壓瘡知識ppt課件

1、干?？聘杀？?宋璐璐宋璐璐1；.壓瘡的定義及分期壓瘡分值與評估頻次文書的書寫與上報途徑壓瘡影響因素與護理措施05壓瘡發(fā)生后2；. 3；.4；. 5；.期：指壓不變白的發(fā)紅期：指壓不變白的發(fā)紅 期：缺損部分皮層，也可呈現(xiàn)為完整的或已破的血清期：缺損部分皮層，也可呈現(xiàn)為完整的或已破的血清液的水泡液的水泡期：期：全皮層損傷全皮層損傷，可能看到皮下脂肪，但骨頭、韌帶，可能看到皮下脂肪，但骨頭、韌帶或肌肉并未暴露，可能有腐肉，但不阻礙深部組織的觀或肌肉并未暴露，可能有腐肉，但不阻礙深部組織的觀察，可能有潛行或竇道型傷口察，可能有潛行或竇道型傷口期：期：全皮層的損傷，并有骨頭、韌帶或肌肉暴露全皮層的損傷，

2、并有骨頭、韌帶或肌肉暴露不可分期：不知道其深度，傷口床完全被腐肉或痂皮覆不可分期：不知道其深度，傷口床完全被腐肉或痂皮覆蓋。需要將腐肉或痂皮完全清除后才能確定傷口的真正蓋。需要將腐肉或痂皮完全清除后才能確定傷口的真正深度深度可疑深部組織損傷：不知道其深度，局部的完整皮膚出可疑深部組織損傷：不知道其深度，局部的完整皮膚出現(xiàn)紫色或紫褐色，或呈現(xiàn)血泡現(xiàn)紫色或紫褐色，或呈現(xiàn)血泡6；.A B C 7；.8；. 9；.10；. 11；.12；. 13；. 14；. 15；.BradenBraden評分表評分表 BradenBraden分分解表解表 16；.輕度危險病人（輕度危險病人（15-1815-18分

3、）分）中度危險病人（中度危險病人（13-1413-14分）分）高度危險（高度危險（10-1210-12分）分）危重病人危重病人極高度危險極高度危險9 9分分17；.） 18；.）19；. 20；.如：受壓部位皮膚如：受壓部位皮膚減壓貼保護，周圍皮膚完整無壓紅減壓貼保護，周圍皮膚完整無壓紅 p白班每日描述皮膚情況白班每日描述皮膚情況如：受壓部位皮膚完如：受壓部位皮膚完整，無壓紅整，無壓紅21；.因病因病人病情需要強迫體位，無法查看受人病情需要強迫體位，無法查看受壓部位皮膚壓部位皮膚p病人強迫體位時病人強迫體位時如：遵醫(yī)囑如：遵醫(yī)囑強迫平臥位強迫平臥位 22；.評估后根據(jù)評估后根據(jù)BradenBr

4、aden評分分值及采取的措施在評分分值及采取的措施在“采取措采取措施施”一欄相應(yīng)的序號處打一欄相應(yīng)的序號處打“”若病人及家屬拒絕使用氣墊床在若病人及家屬拒絕使用氣墊床在“氣墊床氣墊床”一欄不打一欄不打“”并注明：并注明：在在“其他其他”一欄中病人及家屬拒絕使用氣墊床一欄中病人及家屬拒絕使用氣墊床在護理記錄中記錄，病人家屬簽字在護理記錄中記錄，病人家屬簽字病人及家屬拒絕使病人及家屬拒絕使用氣墊床用氣墊床 23；.病人病人BradenBraden評分評分1212分，病人分，病人及家屬拒絕使用氣墊床已向及家屬拒絕使用氣墊床已向病人及家屬說明應(yīng)用氣墊床病人及家屬說明應(yīng)用氣墊床的必要，家屬仍拒絕使用，的

5、必要，家屬仍拒絕使用，簽字為證簽字為證 24；.25；. 26；.避免受壓受潮，避免受壓受潮，保護皮膚保護皮膚保護皮膚，避免感染保護皮膚，避免感染徹底清創(chuàng)徹底清創(chuàng) 去除壞死組織去除壞死組織切痂和切開引流切痂和切開引流 換藥間隔換藥間隔 2424小時。小時。若不能切痂，用自溶性清創(chuàng)膠，厚痂用刀片劃痕后再使用。換藥間隔若不能切痂，用自溶性清創(chuàng)膠，厚痂用刀片劃痕后再使用。換藥間隔3-43-4天。天。取得患者或家屬的同意，明確可能造成的深部損傷。取得患者或家屬的同意，明確可能造成的深部損傷。嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)。減少局部壓力、剪切力、摩擦力。嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)。減少局部壓力、剪切力、摩擦力。密切觀察

6、傷口變化，界限清楚后清創(chuàng)。密切觀察傷口變化，界限清楚后清創(chuàng)。評估是否去除焦痂評估是否去除焦痂有浮動邊界清楚的清創(chuàng)去痂有浮動邊界清楚的清創(chuàng)去痂去痂或去除腐肉后確定分期去痂或去除腐肉后確定分期27；.每天檢查病人皮膚，觸診骨突出（包括局部發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹、變硬）及各種醫(yī)療裝每天檢查病人皮膚，觸診骨突出（包括局部發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹、變硬）及各種醫(yī)療裝置下的皮膚置下的皮膚保持皮膚的清潔，避免使用堿性肥皂及消毒劑，維護皮膚弱酸性（保持皮膚的清潔，避免使用堿性肥皂及消毒劑，維護皮膚弱酸性（PHPH值值4-6.84-6.8）勿使用摩擦方式清潔皮膚，而以按壓拭凈勿使用摩擦方式清潔皮膚，而以按壓拭凈建議使用潤膚乳

7、，以滋潤并預(yù)防皮膚干燥與受損建議使用潤膚乳，以滋潤并預(yù)防皮膚干燥與受損保持皮膚皺褶處的干凈干燥保持皮膚皺褶處的干凈干燥預(yù)防醫(yī)療設(shè)備引起的壓瘡預(yù)防醫(yī)療設(shè)備引起的壓瘡1 1、體位和體位變換、體位和體位變換定時翻身是預(yù)防壓瘡的最有效措施定時翻身是預(yù)防壓瘡的最有效措施側(cè)臥位成側(cè)臥位成3030度角度角氣床墊、水床、海綿墊、小墊子、小枕頭、新型敷料。氣床墊、水床、海綿墊、小墊子、小枕頭、新型敷料。足跟的防護：懸空足跟足跟的防護：懸空足跟使用枕頭或支撐墊放在小腿下，將下肢抬起，避免足跟碰到床面，以減少足跟的壓力使用枕頭或支撐墊放在小腿下，將下肢抬起，避免足跟碰到床面，以減少足跟的壓力28；.在沒有絕對禁忌的

8、情況下，盡量抬高床頭在沒有絕對禁忌的情況下，盡量抬高床頭3030度度抬高床頭進食時，進食抬高床頭進食時，進食1 1小時后降低床頭小時后降低床頭幫助病人移位時，使用滑板或床單，避免拖拉方式幫助病人移位時，使用滑板或床單，避免拖拉方式易受摩擦的骨突部位使用皮膚保護劑（乳膏）或敷料保護易受摩擦的骨突部位使用皮膚保護劑（乳膏）或敷料保護保持會陰部干凈避免浸潤保持會陰部干凈避免浸潤保持會陰部周圍皮膚干凈及干燥，腹瀉通知醫(yī)生查找原因保持會陰部周圍皮膚干凈及干燥，腹瀉通知醫(yī)生查找原因教導(dǎo)教導(dǎo)BIDBID或或PRNPRN使用皮膚保護性軟膏使用皮膚保護性軟膏有皮膚性疾病及時會診有皮膚性疾病及時會診注意給予高蛋白

9、、高熱量、高維生素、富含鈣、鋅的飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋注意給予高蛋白、高熱量、高維生素、富含鈣、鋅的飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。白血癥。評估病人營養(yǎng)的攝取量（評估病人營養(yǎng)的攝取量（30-35Kcal/kg30-35Kcal/kg），提供足夠的液體量），提供足夠的液體量護士可與病人和家屬一起對發(fā)生壓瘡的可能性作出共同的評估，讓病人和家屬了解皮護士可與病人和家屬一起對發(fā)生壓瘡的可能性作出共同的評估，讓病人和家屬了解皮膚護理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護理的一般知識，讓病人與家屬膚護理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護理的一般知識，讓病人與家屬變被動為主動，積極參與

10、自我護理。變被動為主動，積極參與自我護理。29；.體位：傳統(tǒng)的護理翻身中，以體位：傳統(tǒng)的護理翻身中，以9090側(cè)臥多見側(cè)臥多見大轉(zhuǎn)子下的皮膚部位，取大轉(zhuǎn)子下的皮膚部位，取90 90 側(cè)臥時，側(cè)臥時，PO2PO2下降到零。下降到零。對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。使用烤燈等使皮膚干燥使用烤燈等使皮膚干燥組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。尸檢證明，凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的無撕裂現(xiàn)象尸檢證明，凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的無撕裂現(xiàn)象更深入的研究表明按摩過多有損組織，按摩一分鐘后可出現(xiàn)脈搏增加，靜脈含氧量降更深入的研究表明按摩過多有損組織，按摩一分鐘后可出現(xiàn)脈搏增加，靜脈含氧量降低，皮膚濕度降低等問題。低，皮膚濕度降低等問題。 若皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，則提示皮下組織存在大范圍循環(huán)障礙，用力摩擦?xí)r反而加重損若皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，則提示皮下組織存在大范圍循環(huán)障礙，用力摩擦?xí)r反而加重損傷使之進一步惡化，故發(fā)紅部位禁用按摩。傷