2021.10.15省一體化新系統(tǒng)工傷保險待遇申領(lǐng)表

1、工工傷傷保保險險待待遇遇申申領(lǐng)領(lǐng)表表 （20212021年年1010月月版版 江江蘇蘇省省一一體體化化平平臺臺新新系系統(tǒng)統(tǒng)）單位全稱單位編號工傷職工姓名移動電話公民身份號碼 (社會保障號）其他證件類型證件號碼工傷日期 年 月 日傷殘等級退工時間 年 月 日傷殘待遇傷殘津貼 生活護(hù)理費(fèi) 一次性傷殘補(bǔ)助金一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金工亡待遇喪葬補(bǔ)助金 一次性工亡補(bǔ)助金 供養(yǎng)親屬撫恤金醫(yī)療待遇醫(yī)療費(fèi) 康復(fù)費(fèi) 輔助器具費(fèi) 住院伙食費(fèi)交通費(fèi) 食宿費(fèi)供養(yǎng)親屬信息姓名公民身份號碼(社會保障號）供養(yǎng)關(guān)系是否孤寡老人或孤兒（勾選）移動電話本單位/本人承諾，所填寫內(nèi)容和提供材料真實(shí)準(zhǔn)確有效，否則承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。單位（

2、蓋章）/承諾人（簽名） 年 月 日說明： 3、背面附詳細(xì)申領(lǐng)說明1.醫(yī)療費(fèi)用申領(lǐng)說明：提供醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、病歷卡、轉(zhuǎn)診審批表、出院記錄、費(fèi)用匯總清單、交通費(fèi)發(fā)票、食宿費(fèi)發(fā)票；如交通事故工傷醫(yī)療費(fèi)用的，請附交通事故賠償調(diào)解書或法院判決書或保險公司賠償分割單；如配置輔助器具的，請附審批完成后的蘇州市工傷職工配置輔助器具申請表或矯形器配置評估報告單。2.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金申領(lǐng)說明：解除或終止勞動關(guān)系當(dāng)月正常繳費(fèi)。辦理“退工”手續(xù)后，再辦理“一次性醫(yī)療補(bǔ)助金”的申報；如在勞動關(guān)系存續(xù)期間多次工傷的，請按等級最重的填寫（若相同等級按最新的一次填寫）；3.工亡待遇申領(lǐng)說明：一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后

3、死亡的，其近親屬可以享受工傷保險條例第三十九條第一款第（一）項、第（二）項規(guī)定的待遇；申領(lǐng)供養(yǎng)親屬撫恤金時提供：被供養(yǎng)人身份證明及與工亡人員的供養(yǎng)親屬關(guān)系證明；依靠工亡職工生前提供主要生活來源的承諾書；在校學(xué)生就讀情況的承諾書；屬孤寡老人、孤兒的，提交街道辦事處、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府出具的有效證明。4.其他根據(jù)實(shí)際情況要求提供。5.以上所有資料，醫(yī)療費(fèi)發(fā)票需要提供原件；其他材料均需提供原件及復(fù)印件各一份，核對原件后收取復(fù)印件。6.溫馨提示：工傷醫(yī)療費(fèi)默認(rèn)撥付至職工工傷時所在用人單位的賬戶。用人單位、工傷職工要求撥付至工傷職工本人賬戶的，需提交申請并雙方簽字蓋章確認(rèn)。傷殘待遇（一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金）默認(rèn)撥付至工傷職工本人社保卡銀行賬戶（如未激活的，請至銀行開通激活）。如要求支付至單位賬戶的，請?zhí)峤?/p>