急性肺水腫的急診特點及救治

1、急性肺水腫的急診特點及救治 作者：楊海明 姬濤 馬海麗【關(guān)鍵詞】 急診【摘要】 目的 探討急性肺水腫（acute pulmonary edema，APE）的急診特點及救治措施。方法 本文回顧性分析72例急診APE病人的臨床資料，以及對應(yīng)用氣管插管、人工機械通氣，小劑量嗎啡靜脈注射，硝普鈉治療伴有低血壓或休克的病例進行療效分析。結(jié)果 （1）72例病人中51例（71%）搶救成功，21例（29%）死亡;（2）38例行氣管插管人工機械通氣，25例（66%）搶救成功;（3）51例應(yīng)用小劑量嗎啡靜脈注射，39例（77%）好轉(zhuǎn)，無一例出現(xiàn)呼吸抑制;（4）8例伴有低血壓，合用硝普鈉和多巴胺，4例好轉(zhuǎn)。結(jié)論 對

2、急診APE診療措施的實施要果斷及時，盡快糾正低氧血癥、及時進行氣管插管和機械通氣、積極應(yīng)用小劑量嗎啡，對伴低血壓或休克者聯(lián)合應(yīng)用多巴胺和硝普鈉療效確切、安全。急性肺水腫（APE）為常見的急癥，發(fā)病迅速，搶救難度大，病死率高。急診就診的APE病因復(fù)雜、對診斷思維的干擾因素較多。本文回顧分析我院急診情況下救治的72例APE的臨床資料，旨在探討APE的急診特點及救治措施，以進一步提高本病的診療水平。1 臨床資料 1.1 一般資料 本組72例APE患者為1999年1月2003年12月本院急診病人，其中男56例，女16例，年齡2373歲，平均年齡51歲。引起APE的基礎(chǔ)疾病:缺血性心臟病22例，高血壓1

3、1例，擴張型心肌病4例，慢性腎功能不全10例，淹溺5例，急性毒品中毒1例，輪液過量5例，電擊傷2例，肝硬化等全身性疾病4例。發(fā)病至就診時間1590min，平均38min，初診或轉(zhuǎn)診病人41例（57%），合并有腦出血、COPD、糖尿病或肺部感染15例（21%）。 1.2 臨床表現(xiàn) 本組中突發(fā)性呼吸困難72例（100%），端坐呼吸61例（85%），紫紺66例（92%），大汗淋漓57例（80%）。心悸70例（97%），陣發(fā)性咳嗽49例（68%），咯大量白色泡沫痰46例（64%），咯粉紅色泡沫痰13例（18%），雙肺聞及中等至大量濕羅音71例（99%），雙肺滿布哮鳴音65例（90%），心率增快達126

4、138次/min72例（100%），心尖區(qū)奔馬律21例（29%），心源性休克8例（11%）。其中44例X線檢查，肺野透光度下降44例（100%），肺門影增粗41例（93%），心界擴大25例（57%），66例行動脈血氣分析，均有低氧血癥（動脈血氧分壓低于8.0kPa）。 1.3 診斷依據(jù) 根據(jù)1998年中國人民解放軍總后勤部制訂臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準，本組72例均符合APE的診斷標準 1 。 1.4 救治方法 常規(guī)予吸氧、利尿藥（呋塞米2080mg）靜脈注射、血管擴張藥（硝酸甘油2040g/min或硝普鈉1575g/min靜脈滴注）、正性肌力藥（毛花甘丙0.20.6mg稀釋后靜脈注射）或升

5、壓藥多巴胺410g/（kg・min）靜脈滴注、腎上腺糖皮質(zhì)激素氫化可的松（非酒精溶液）3001000mg/d或地塞米松1030mg/d靜脈滴注治療。激素可以提高肺泡對缺氧的耐受力，穩(wěn)定細胞溶酶體膜，減低肺泡膜的通透性，促進肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，從而加速肺水腫液吸收消退，宜早期、短程、大劑量應(yīng)用 2 。38例伴有嚴重呼吸衰竭，經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧不能緩解，予以氣管插管人工機械通氣（氣道內(nèi)正壓呼吸或呼氣末正壓呼吸）。對無絕對禁忌證的51例病人予小劑量嗎啡35mg靜脈注射。8例伴有低血壓或休克病例在嚴密監(jiān)測血壓的情況下聯(lián)合應(yīng)用多巴胺和硝普鈉。2 治療效果 2.1 主要監(jiān)測指標改善

6、情況 58例（81%）心率恢復(fù)至71113次/min、53例（74%）呼吸恢復(fù)至2025次/min，51例（71%）血壓恢復(fù)正常（14.416.8/9.311.5kPa）;52例（72%）復(fù)查動脈血氣分析，其中51例恢復(fù)正常;61例行中心靜脈壓監(jiān)測，其中51例恢復(fù)正常。 2.2 結(jié)果與轉(zhuǎn)歸 本組72例搶救成功51例（71%），死亡21例（29%）。本組中有38例經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧仍不能糾正低氧血癥，行氣管插管人工機械通氣后25例（66%）好轉(zhuǎn)。51例應(yīng)用小劑量嗎啡靜脈注射，39例（77%）好轉(zhuǎn)，無一例出現(xiàn)呼吸抑制。8例伴有低血壓，合用硝普鈉和多巴胺，4例好轉(zhuǎn)。3 討論 3.1 急性肺水腫的急診

7、特點 從本組病例可見急診的APE病例有如下特點:（1）病因復(fù)雜多樣，急性致病因素引起者較多，除缺血性心臟病、高血壓、心肌病等之外，淹溺、急性中毒、電擊傷、輸液過量等非心源性因素所占比例也較 高;（2）病人年齡范圍廣;（3）發(fā)病至就診時間較長，就診時缺氧程度重，本組66%病人就診時有紫紺及低氧血癥表現(xiàn);（4）對診療思路的干擾因素多，如中毒、淹溺、電擊等非心源性APE常因原發(fā)致病因素較明顯而忽略對APE的及時診治，急診時病人陳述病史不清，輔助檢查資料缺乏，病人及家屬情緒激動，以及基層醫(yī)院的診療誤導(dǎo)等因素對正確的診療常起干擾作用;（5）病情急，對初診或轉(zhuǎn)診病人的基礎(chǔ)疾病、既往用藥史（比如洋地黃類、抗

8、心律失常類藥物）缺乏了解，部分病例同時合并腦出血、COPD、腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、感染等，在同一病人身上藥物治療的適應(yīng)證和相對禁忌證并存，搶救用藥較為困難。 3.2 診療問題 對急診APE，除了常規(guī)檢查、診斷手段以及予吸氧、利尿藥、血管擴張藥、正性肌力藥或升壓藥、激素治療外，在診療上應(yīng)注意以下幾點。 3.2.1 實施診療措施需要果斷及時 由于就診時病情重，應(yīng)抓住主要矛盾，邊救邊診，及時解除危及生命的因素，而不必拘限于常規(guī)診斷程序。 3.2.2 密切監(jiān)護 中心靜脈壓監(jiān)測，床邊心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測能反映病人基本的血流動力學和組織細胞灌流情況，對保證用藥安全、調(diào)整藥物劑量有指導(dǎo)意義，尤其是低血壓

9、或應(yīng)用硝普鈉治療者以及機械通氣治療病人更應(yīng)嚴密監(jiān)測，本組搶救成功率高達71%與嚴密監(jiān)護有密切關(guān)系。中心靜脈壓監(jiān)測對鑒別血容量不足與輸液過多有決定性意義，本組5例因輸液過量出現(xiàn)APE，監(jiān)測中心靜脈壓超過1.47kPa，后經(jīng)處理及時得以糾正。 3.2.3 盡快糾正低氧血癥 有效的方法是及時進行氣管插管和機械通氣 3 。急診APE因缺氧時間長，肺泡水腫程度重，一般氧療效果差，常需氣管插管、呼吸機輔助呼吸。機械通氣迅速改善氧彌散，糾正低氧血癥和酸中毒，減少呼吸肌作功，胸腔內(nèi)正壓可減少左心室負荷，有利于改善心力衰竭，同時肺泡內(nèi)壓增加可減少肺水腫時的液體外滲。本組38例應(yīng)用呼吸機持續(xù)氣道內(nèi)正壓或呼氣末正壓

10、方式通氣，迅速糾正低氧血癥，獲得較高的搶救成功率。故對缺氧嚴重的APE病人應(yīng)盡早進行人工機械通氣。 3.2.4 積極應(yīng)用嗎啡 嗎啡具有:（1）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可減少人體耗氧;（2）降低周圍血管張力，擴張容量血管和阻力血管，減輕心臟前、后負荷;（3）降低呼吸頻率和深度，降低呼吸肌的氧耗;（4）直接松弛支氣管平滑肌，改善通氣;（5）間接增加心肌收縮力和心排血量。故嗎啡被認為是治療APE最有效的藥物之一。但由于APE常伴有低血壓、缺氧、昏迷等癥狀，且顧慮其呼吸抑制的不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用受到限制。本組51例予以小劑量嗎啡靜脈注射，效果良好，無一例出現(xiàn)呼吸抑制。故認為在人工通氣時，對無絕禁忌證者應(yīng)用是安全

11、、有效的，可提倡應(yīng)用。 3.2.5 關(guān)于聯(lián)合應(yīng)用多巴胺和硝普鈉的問題 在低灌流引起代謝性酸中毒時，微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌對兒茶酚胺不敏感而發(fā)生舒張，但微靜脈對兒茶酚胺仍敏感而發(fā)生收縮，導(dǎo)致微循環(huán)淤血。此時予以兒茶酚胺類升壓藥物不但效果差，反而因微靜脈更加收縮而使微循環(huán)障礙進一步惡化，組織缺氧進一步加重，回心血量及心排血量進一步減少，形成惡性循環(huán)。故APE伴低血壓時病死率極高。硝普鈉能舒張微靜脈，阻斷上述惡性循環(huán)，開放微循環(huán)，增加心排血量，與多巴胺聯(lián)合起作用，使血壓升高，有利于糾正組織細胞缺氧。本組8例伴低血壓病人或休克病人聯(lián)合應(yīng)用多巴胺和硝普鈉，4例病人搶救成功。但應(yīng)用時應(yīng)嚴密監(jiān)測血