中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-04-02痞滿

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第四章 脾胃系病癥第一節(jié) 胃痛第二節(jié) 痞滿第三節(jié) 嘔吐第四節(jié) 噎膈第五節(jié) 呃逆第六節(jié) 腹痛第七節(jié) 泄瀉第八節(jié) 痢疾第九節(jié) 便秘學(xué)習(xí)目的： 掌握脾胃病證的發(fā)病特點，以及胃痛、痞滿、嘔吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄瀉、痢疾、便秘的概念、病因病機、診斷及鑒別診斷、辨證論治。學(xué)習(xí)要點： 胃痛的概念，病機要點，辨證治療原則，分證論治；痞滿的概念，辨證要點，治療原則，分證論治；嘔吐與反胃的鑒別，辨證治療原則，分證論治；呃逆的辨證要點，分證論治；噎膈的概念，與梅核氣的鑒別，分證論治；腹痛的病機要點，治療原則，分證論治；泄瀉與痢疾、霍亂的鑒別，病機要點，辨證治療原則，分證論治；痢疾的概念，病機要點，分證論

2、治；便秘的病機要點，分證論治。 脾主運化，升清，主統(tǒng)血，主肌肉、四肢。胃與脾同屬中焦，主受納、腐熟水谷，以通為用，以降為順，與脾相表里，共為“后天之本”。脾升胃降，是人體氣機升降的樞紐。五臟六腑、四肢百骸皆賴脾胃運化水谷以所養(yǎng)。脾胃的病理表現(xiàn)主要是受納、運化、升降、調(diào)攝等功能的異常。 脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽氣溫煦則運化健旺。胃喜潤惡燥，不僅需陽氣的溫煦，更賴陰液的濡潤，胃中陰液充足有助于腐熟水谷和胃氣通降。故脾陽(氣)易虛，而胃陰易虧。脾的運化水谷精微功能減退，可出現(xiàn)納呆、便溏、腹脹、倦怠、消瘦等病變；運化水濕功能失調(diào)，可產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，發(fā)生泄瀉等病癥。若胃受納、腐熟

3、水谷及通降功能失常，不僅影響食欲，還可因胃氣壅滯，而發(fā)生胃痛、痞滿及大便秘結(jié)；若胃氣失于和降而上逆，可致暖氣、惡心、嘔吐、呃逆等。小腸司受盛、化物和泌別清濁之職，大腸則有傳導(dǎo)之能，二者又皆隸屬于脾的運化升清和胃的降濁。 依據(jù)脾胃的生理和病機變化特點，將胃痛(吐酸、嘈雜)、痞滿、腹痛、嘔吐、呃逆、噎膈、泄瀉、痢疾、便秘等歸屬為脾胃病證。脾胃病證的發(fā)生與感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦薄弱等密切相關(guān)，其治療強調(diào)胃以通為用，脾以升為健，恢復(fù)脾升胃降的正常功能。上述病證雖歸屬于脾胃，但與其他臟腑亦密切相關(guān)，臨證中應(yīng)注意臟腑之間的關(guān)聯(lián)，隨證處理。第二節(jié) 痞滿概述【病因病機】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治

4、】【預(yù)防調(diào)護】【結(jié)語】【臨證要點】【名醫(yī)經(jīng)驗】概述痞滿的概念： 痞滿是指以自覺心下痞塞，觸之無形，按之柔軟，壓之不痛為主要癥狀的病證。按部位可分為胸痞、心下痞等，心下即胃脘部，本節(jié)主要討論“心下痞”，又稱胃痞。痞滿源流痞滿在內(nèi)經(jīng)中稱為“痞”、“痞塞”和“痞隔”等，認(rèn)為其病因是飲食不節(jié)、起居不適和寒氣為患等，如素問太陰陽明論云：“飲食不節(jié)，起居不時者，陰受之。陰受之則人五臟，入五臟則膜滿閉塞。”素問異法方異論云：“臟寒生滿病。”痞滿病名首見于傷寒論，張仲景明確指出：“滿而不痛者，此為痞。”隋代巢元方諸病源候論否噎病諸候諸否候日：“諸否者，營衛(wèi)不和，陰陽隔絕，臟腑否塞而不宣，故謂之否。”“其病之候

5、，但腹內(nèi)氣結(jié)脹滿，閉塞不通。”金元時代，朱震亨丹溪心法痞則簡明云：“痞者與否同，不通泰也。”且與脹滿作了鑒別：“脹滿內(nèi)脹而外亦有形；痞者內(nèi)覺痞悶，而外無脹急之形也。”明代張景岳景岳全書雜病謨痞滿指出：“痞者，痞塞不開之謂；滿者，脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也?！辈⑵M分為虛實兩端：“凡有邪有滯而痞者，實痞也，無物無滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實滿也；無脹無痛而滿者，虛滿也。實痞實滿者，可消可散，虛痞虛滿者，非大加溫補不可。”西醫(yī)學(xué)中慢性胃炎、功能性消化不良、神經(jīng)官能癥、胃下垂等疾病，若以上腹脹滿不舒為主要臨床表現(xiàn)者，均可參照本節(jié)辨證施治?！静∫虿C】 痞滿的病因與感受外邪、內(nèi)

6、傷飲食及情志失調(diào)有關(guān)，基本病機為脾胃功能失調(diào)，中焦氣機不利，脾胃升降失職。(一)病因 1感受外邪外感六淫，表邪入里，或誤下傷中，邪氣乘虛內(nèi)陷，結(jié)于胃脘，阻塞中焦氣機，升降失司，遂成痞滿。如傷寒論日：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反人里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳?！?2內(nèi)傷飲食暴飲暴食，或恣食生冷，或過食肥甘，或嗜酒無度，損傷脾胃，納運無力，食滯內(nèi)停，痰濕阻中，氣機不利，而生痞滿。如傷寒論云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”，“谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿”。 3情志失調(diào)抑郁惱怒，情志不遂，肝失疏泄，橫逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，或憂思傷脾，脾氣受損，運化不利，胃腑失和，氣機不暢，發(fā)為痞滿。如景岳全

7、書雜病謨痞滿言：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞?！?二)病機 痞滿的病位在胃，與肝、脾關(guān)系密切。中焦氣機不利，脾胃升降失職為導(dǎo)致本病發(fā)生的病機關(guān)鍵。 病理性質(zhì)不外虛實兩端。痞滿初期，多為實證。因外邪人里，食滯內(nèi)停，痰濕中阻等諸邪干胃，導(dǎo)致脾胃運納失職，清陽不升，濁陰不降，中焦氣機阻滯，升降失司出現(xiàn)痞滿；肝郁氣滯，橫逆犯脾，亦可致氣機郁滯之痞滿。實痞日久，正氣日漸消耗，損傷脾胃，或素體脾胃虛弱，而致中焦運化無力，可由實轉(zhuǎn)虛。濕熱之邪或肝胃郁熱日久傷陰，陰津傷則胃失濡養(yǎng)，和降失司而成虛痞。因痞滿常與脾胃不運、升降無力有關(guān)，脾胃虛弱，易招致病邪內(nèi)侵，形成虛實夾雜、寒熱錯雜之證。 此外，痞滿日久不愈，氣血運

8、行不暢，脈絡(luò)瘀滯，血絡(luò)損傷，可見吐血、黑便，亦可產(chǎn)生胃痛或積聚、噎膈等變證?！驹\斷與鑒別診斷】 (一)診斷 1臨床以胃脘痞塞，滿悶不舒為主癥，并有按之柔軟，壓之不痛，望無脹形的特點。 2常伴有胸膈滿悶，飲食減少，得食則脹，暖氣則舒等癥。 3多由飲食、情志、起居、寒溫等因素誘發(fā)。 胃鏡、x線鋇餐檢查、胃腸動力檢測、B超、CT檢查均有助于本病的診斷。(二)鑒別診斷 1胃痛兩者病位同在胃脘部，且常相兼出現(xiàn)。然胃痛以疼痛為主，胃痞以滿悶不適為患，可累及胸膈；胃痛病勢多急，壓之可痛，而胃痞起病較緩，壓無痛感，兩者差別顯著。 2鼓脹兩者均自覺腹部脹滿，但鼓脹以腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為主癥；胃痞則

9、以自覺滿悶不舒，外無脹形為特征；鼓脹發(fā)于大腹，胃痞則在胃脘；鼓脹按之腹皮繃急，胃痞卻按之柔軟。 3結(jié)胸兩者病位皆在脘部，然結(jié)胸以心下至小腹硬滿而痛，拒按為特征；痞滿則在心下胃脘，以滿而不痛，手可按壓，觸之無形為特點。知識鏈接門螺桿菌的發(fā)展1979年，澳洲珀斯皇家醫(yī)院病理學(xué)醫(yī)生Warren在慢性胃炎患者的胃竇粘膜組織切片上觀察到一種玩去狀細菌，并且發(fā)現(xiàn)這種細菌鄰近的胃黏膜總是有炎癥存在，銀耳意識到這種細菌和慢性胃炎可能有密切關(guān)系。1981年，該院消化科臨床醫(yī)生Marshall與Warren合作，他們以l00例接受胃鏡檢查及活檢的胃病患者為對象進行研究，證明這種細菌的存在確實與胃炎相關(guān)。他們還發(fā)現(xiàn)

10、，這種細菌存在于所有十二指腸潰瘍患者、大多數(shù)胃潰瘍患者和約一半胃癌患者的胃黏膜中。1982年4月，Marshall終于從胃黏膜活檢樣本中成功培養(yǎng)和分離出了這種細菌。為了進一步證實這種細菌就是導(dǎo)致胃炎的罪魁禍?zhǔn)?，Marshall和另一位醫(yī)生Morris不惜喝下含有這種細菌的培養(yǎng)液。結(jié)果大病一場。 基于這些結(jié)果，Marshall和Warren提出幽門螺桿菌涉及胃炎和消化性潰瘍的病因?qū)W。l984年4月5日，他們的成果發(fā)表于世界權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊柳葉刀(1ancet)上。成果一經(jīng)發(fā)表，立刻在國際消化病學(xué)界引起了轟動，掀起了全世界的研究熱潮。2005年10月3日，瑞典卡羅林斯卡研究院宣布，2005年度諾貝爾生

11、理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎授予這兩位科學(xué)家，以表彰他們發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌以及這種細菌在胃炎和胃潰瘍等疾病中的作用?！颈孀C論治】 (一)辨證要點 1辨虛實虛痞多因脾胃氣虛，無力運化，或胃陰不足，失于濡養(yǎng)所致，癥見饑飽均滿，食少納呆，大便清利，脈虛無力；實痞多因外邪所犯，食滯內(nèi)停，痰濕中阻，濕熱內(nèi)蘊，氣機失調(diào)所致，癥見痞滿能食，食后尤甚，饑時可緩，伴便秘，舌苔厚膩，脈實有力。 2辨寒熱痞滿綿綿，得熱則減，口淡不渴，或渴不欲飲，舌淡苔白，脈沉遲或沉澀者屬寒證；而痞滿勢急，口渴喜冷，舌紅苔黃，脈數(shù)者為熱證。 (二)治則治法 痞滿的治療總以調(diào)理脾胃升降、行氣除痞消滿為基本法則。虛證重在健脾益胃，補中益氣，或養(yǎng)陰益胃。實

12、證分別施以消食導(dǎo)滯、除濕化痰、理氣解郁、清熱祛濕等法。實夾雜者補消并用。(三)分證論治 1實痞 (1)飲食內(nèi)停 癥狀：脘腹痞悶而脹，進食尤甚，拒按，噯腐吞酸，惡食嘔吐，或大便不調(diào)，矢氣頻作，味臭如敗卵。舌苔厚膩，脈滑。 病機析要：飲食停滯，胃腑失和，氣機郁滯則脘腹痞悶而脹，進食尤甚，拒按；食滯胃脘，胃失和降，噯腐吞酸，惡食嘔吐；食滯作腐，氣機不暢，大便不調(diào)，矢氣頻作，味臭如敗卵。 治法：消食和胃，行氣消痞。 方藥：保和丸。 常用山楂、神曲、萊菔子消食導(dǎo)滯，行氣除脹；制半夏、陳皮和胃化濕，行氣消痞；茯苓健脾滲濕，和中止瀉；連翹清熱散結(jié)。 食積較重加雞內(nèi)金、谷芽、麥芽消食；脘腹脹滿加枳實、厚樸、檳

13、榔理氣除滿；食積化熱，大便秘結(jié)，加大黃、枳實通腑消脹，或用枳實導(dǎo)滯丸推蕩積滯，清利濕熱；脾虛便溏，加白術(shù)、扁豆健脾助運，化濕和中，或用枳實消痞丸消除痞滿，健脾和胃。(2)痰濕中阻 癥狀：脘腹痞塞不舒，胸膈滿悶，頭暈?zāi)垦?，身重困倦，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利。舌苔白厚膩，脈沉滑。 病機析要：痰濁阻滯，脾失健運，氣機不暢則脘腹痞塞不舒，胸膈滿悶；濕邪困脾，清陽不升，清竅失養(yǎng)故頭暈?zāi)垦?；濕邪困脾，胃失和降則身重困倦，嘔惡納呆，口淡不渴；氣化不利則小便不利。 治法：除濕化痰，理氣寬中。 方藥：二陳平胃散。 常用制半夏、蒼術(shù)、藿香燥濕化痰；陳皮、厚樸理氣消脹；茯苓、甘草健脾和胃。 痰濕盛而脹滿甚者，可

14、加枳實、紫蘇梗、桔梗，或合半夏厚樸湯以加強化痰理氣；氣逆不降，噯氣不止，加旋覆花、赭石、枳實、沉香；痰濕郁久化熱，口苦、舌苔黃，改用黃連溫膽湯；兼脾胃虛弱加黨參、白術(shù)、砂仁健脾和中。(3)濕熱阻胃 癥狀：脘腹痞悶，或嘈雜不舒，惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦，納少。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 病機析要：濕熱蘊阻，胃失和降，氣機不利故脘腹痞悶，或嘈雜不舒；濕熱中阻，氣機不利，升降失司則惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦；脾為濕困，納運失職故納少。 治法：清熱化濕，和胃消痞。 方藥：瀉心湯合連樸飲。 常用大黃瀉熱消痞，和胃開結(jié)；黃連、黃芩苦降瀉熱和陽；厚樸理氣祛濕；石菖蒲芳香化濕，醒脾開胃；半夏和胃燥濕；蘆根清熱和

15、胃，止嘔除煩；梔子、豆豉清熱除煩。 惡心、嘔吐明顯加竹茹、生姜、旋覆花止嘔；嘈雜不適合用左金丸；便溏，去大黃，加扁豆、陳皮化濕和胃；寒熱錯雜者，用半夏瀉心湯苦辛通降。(4)肝胃不和 癥狀：脘腹痞悶，胸脅脹滿，心煩易怒，善太息，嘔惡噯氣，嘔吐苦水，大便不爽。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。 病機析要：肝氣犯胃，胃氣郁滯，故脘腹痞悶；肝氣郁結(jié)，氣機不舒故胸脅脹滿，心煩易怒，善太息；肝氣犯胃，胃失和降則嘔惡噯氣；膽胃不和，氣逆于上故嘔吐苦水；腸胃不和，氣機郁滯則大便不爽。 治法：疏肝解郁，和胃消痞。 方藥：越鞠丸合枳術(shù)丸。 常用香附、川芎疏肝散結(jié)，行氣活血；蒼術(shù)、神曲燥濕健脾，消食化滯；枳實行氣消痞；白術(shù)健

16、脾益胃；荷葉升養(yǎng)胃氣。 氣郁明顯，脹滿較甚，加柴胡、郁金、厚樸，或五磨飲子以導(dǎo)滯消脹；郁而化火，口苦而干，加黃連、黃芩瀉火解郁；嘔惡明顯加制半夏、生姜和胃止嘔；暖氣加竹茹、沉香和胃降氣。 2虛痞 (1)脾胃虛弱 癥狀：脘腹?jié)M悶，時輕時重，喜溫喜按，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語聲低微。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱。 病機析要：脾胃虛弱，健運失職，升降失常則脘腹?jié)M悶，時輕時重；脾胃虛寒則喜溫喜按；脾虛不運則納呆便溏；脾胃氣虛，形神失養(yǎng)則神疲乏力，少氣懶言，語聲低微。 治法：補氣健脾，升清降濁。 方藥：補中益氣湯。 常用黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾，鼓舞脾胃清陽之氣；升麻、柴胡協(xié)同升舉清陽；當(dāng)歸養(yǎng)

17、血和營以助脾；陳皮理氣消痞。 脹悶較重加枳殼、木香、厚樸理氣運脾；四肢不溫，陽虛明顯，加制附子、干姜溫胃助陽，或合理中丸以溫胃健脾；納呆厭食加砂仁、神曲理氣開胃；舌苔厚膩，濕濁內(nèi)蘊，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子湯健脾祛濕，理氣除脹。 (2)胃陰不足 癥狀：脘腹痞悶，嘈雜，饑不欲食，惡心暖氣，口燥咽干，大便秘結(jié)。舌紅少苔，脈細數(shù)。 病機析要：胃陰虧虛，胃失濡養(yǎng)，和降失司，故脘腹痞悶，嘈雜，饑不欲食；胃失和降故惡心暖氣；陰虛津枯，津液不能上承，大腸液虧失于濡潤故口燥咽干，大便秘結(jié)。 治法：養(yǎng)陰益胃，調(diào)中消痞。 方藥：益胃湯。 常用生地黃、麥冬、沙參、玉竹滋陰養(yǎng)胃；香櫞疏肝理脾消痞。 津傷較重加

18、石斛、花粉生津；腹脹較著加枳殼、厚樸花理氣消脹；食滯者加谷芽、麥芽消食導(dǎo)滯；便秘加火麻仁、玄參潤腸通便。知識拓展 功能性消化不良 功能性消化不良(Functional Dyspepsia，F(xiàn)D)與中醫(yī)“痞滿”、“胃痛”、“嘈雜”關(guān)系密切。 FD是消化道常見疾病，羅馬中將FD定義為起源于胃十二指腸的癥狀，如餐后腹脹、早飽、上腹痛、上腹部燒灼感等，當(dāng)出現(xiàn)至少6個月癥狀，且近3個月病情活動，同時排除任何引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病時即可診斷。 研究表明，F(xiàn)D發(fā)生與胃腸動力障礙密切相關(guān)，胃腸激素是影響胃腸動力的重要因素，其含量改變必然引起FD患者的胃腸動力改變，臨床主要表現(xiàn)為胃排空障礙。有資料表明采用羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)對消化專科門診連續(xù)就診消化不良的患者進行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)者占就診患者的2852，F(xiàn)D不僅影響患者的工作和生活質(zhì)量，而且造成了相當(dāng)高的醫(yī)療費用。 FD的病因及發(fā)病機制尚未完全闡明，故目前西醫(yī)治療FD主要以促胃腸動力(多潘立酮、西沙比利、莫沙比利、替加色羅、依托必利)、抑制胃酸分泌、保護胃黏膜、抗幽門螺桿菌(Hp)等治療為主。另外，F(xiàn)D與精神應(yīng)激有關(guān)，除了抗精神藥物外，進行心理治療也是FD的一種治療方法。 (李建功能性消化不良臨床治療的研究進展J中國老年學(xué)雜志，201 1，31(1 3)：25992601)【預(yù)防調(diào)護】 患者應(yīng)節(jié)制飲食，勿暴飲暴食，同時飲食