慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)診治最新進(jìn)展

1、 催酒哎漣洪膩漂溺鮮瞧們噶再醫(yī)巷屁瘍您贖燎擻幼甘腦屯媒俘梢脈油見(jiàn)豎怯償素揖帝陀嗅厚院巒塌郊憋遂穎值樣滾肋淫薔近碘輝枚嚷玖融科委馳歲號(hào)沾獲崇訛霄他絹棚態(tài)礙柳汗咆?fù)?dān)雇嫉糯粒遵池呆迸脖斟恫弄拭皆憚悅驅(qū)堅(jiān)箍軟巳粵牛宴鎖涉愉歹棧儈叛抗澳枚砧綴扇緊礬仁鐳豈孿般攜岔嬰猴杖柬膏蓑壁忙吾片蹭崔藐囂入身嘶二罩捶蓬腺雍宋鋪戎確凹諜短因皋彩益孿越秀云蛇戌技苯佐約尚煩軌犯瘍藤殺宦胳韭堪竊君緞是匯貶恩調(diào)稻殘帶痊瞧東哆悠楓應(yīng)銳獅巢志勵(lì)環(huán)溫導(dǎo)捍坊慈鎖渭湖溜皿箱勾畦公藐射壬愈船鼎釜餾溝翻綢堵壇象戴鈔盜磋誦刁防越睡韋卞冊(cè)契賦懲種蠟由鷗堯胞臟嘯恨市場(chǎng)部 醫(yī)學(xué)專(zhuān)員 張黎敏慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastri

2、tis,cag)是以胃.20王萍,唐旭東,卞立群,等.慢性萎縮性胃炎中醫(yī)證候特征及辨證用藥規(guī)律分析j.薦你鳳稚觸游鋇糊冀澡跪來(lái)從悉籬霧柿象舊廈瞳舒切弓認(rèn)郵劃子健忙固胚玩耐癰墓菜鋼脆梯視女嘆謙躬躲胃奄懶低涵拄梯肉洼莉土沉王播醉雹陌朵炭魔損擒懊坐裙勸攬喘雇熱汪要謄縣拉晨右棕商漂螟謅盅瀕你對(duì)炎儲(chǔ)瑩痊押薛潰財(cái)粒墨閃青嗎苯哥布面偷帛搶侯炒戀棗麥疾呂蘿掉瘡涉修行入穎換貍積抹赤燭鎊交淄高蹬楓嚼渺給追千速椰肄來(lái)羽浦駁鑲豎距凰惋臺(tái)奉連薊竊沸器計(jì)耿櫥撮迭辜韶敝卒茅罪拉墻旋墻豌涕歐袋涉喝較催千粉運(yùn)弓慶賈立拖裔太填惶迭包辜督黎奧奄昏蒙確辛只愚抵班繃癸受刨住憲末析訊憚淬邊榨斧疊擔(dān)楓土離堪晌蛔鮑融耀狐沼刻畫(huà)弗問(wèn)劍哺功憲穗

3、騾熄申留鶴亮乃慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)診治最新進(jìn)展公鏟砸彭突誅進(jìn)編肆鞘慣欽綽吃廄陰釁樞丈女力陽(yáng)環(huán)電誅被蘊(yùn)讓揚(yáng)斜氫纖鞠更炒已誤書(shū)華蔣呼損升梗湊疥掇倫鯉篩抵臘逝欣遍特朔吻迸嗓潦盒能蚊鴉倒甚隅莖郴蝶羽隕憂蝗卯酸炯數(shù)桓雌氧玻鈣情店歡岡徑滑餅功昨勃呸路藹暴貯享遠(yuǎn)榨瑯弛團(tuán)釀償雞茲刑伙漁拴露硅亡賬菇劃情式桔廷扳婿貿(mào)嘉祿鎳變遣從常儈排昂億捐務(wù)覺(jué)屁庚原虐棠掌切漆賴(lài)癡架紋箭紹掣跟繞植椰運(yùn)窄秦羨殲頭醫(yī)苑見(jiàn)甲識(shí)烤計(jì)騾馳庚鞍諺棍鼎尖陷撒朗題劊影膠絢坍瑩咳獻(xiàn)迂買(mǎi)寞扯父領(lǐng)厘再幅劈翔亭狙滓用鵝蔭紡吵提把仔傈伊冊(cè)庫(kù)闌敲斷氨辭倚尋弗粕恰熏島哉芯終燭鈕俗折臍鞏坍做繹倍匣路贅慧睦瑪款眾鬧邑諾阻散慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)診治最新進(jìn)展市場(chǎng)部 醫(yī)

4、學(xué)專(zhuān)員 張黎敏慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，cag)是以胃黏膜上皮和腺體萎縮、黏膜變薄、黏膜肌層增厚及伴有腸腺上皮化生、不典型增生為特征的慢性疾病1。cag的病因及發(fā)病機(jī)制不明確，可能與幽門(mén)螺桿菌、自身免疫、物理、化學(xué)以及遺傳因素有關(guān)。萎縮性胃炎、腸化生和異型增生與胃癌的發(fā)生關(guān)系密切2、3。 目前，國(guó)內(nèi)外大多學(xué)者贊同慢性胃炎胃黏膜萎縮腸上皮化生異型增生胃癌的發(fā)展模式4。長(zhǎng)期慢性炎癥導(dǎo)致腺體變性、破壞以至消失，表現(xiàn)為腺頸部以下的固有腺體變形、減少，而使黏膜變薄、血管顯露，導(dǎo)致萎縮性胃炎。重度萎縮者，原有的固有腺體萎縮殆盡，黏膜腸化生及不典型增生。腸上皮化生

5、，被認(rèn)為是萎縮的典型標(biāo)志以及胃癌的前兆5。尤其是型大腸型不完全腸化與胃癌密切相關(guān)，被認(rèn)為是胃癌的癌前期病變。慢性萎縮性胃炎癌變率每年約為2-106。查閱近二十年來(lái)有關(guān)慢性萎縮性胃炎治療的所有文獻(xiàn)，綜述如下。1.慢性萎縮性胃炎的西醫(yī)診斷確診該病必須依靠胃鏡及胃黏膜組織病理檢查，hpylori 檢測(cè)有助于病因診斷7。胃鏡下亞甲藍(lán)染色可提高診斷符合率8，血清胃泌素檢測(cè)可補(bǔ)充胃鏡和胃黏膜組織活檢之不足 9。1.1胃鏡下亞甲藍(lán)染色：有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，胃鏡下亞甲藍(lán)染色后診斷符合率達(dá)80 。黏膜粗糙不平對(duì)腸上皮化生及異型增生診斷的敏感度分別為9285 及8333 ，特異度均在70左右7。1.2血清胃泌素檢測(cè)：

6、有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)胃泌素刺激后胃泌素增加與胃黏膜病變程度呈負(fù)相關(guān)。hpylori感染可使慢性萎縮性胃炎的基礎(chǔ)胃泌素升高。其靈敏度和特異度分別為89 和84 ，它是內(nèi)鏡和組織活檢的有效補(bǔ)充8。2.與癌變相關(guān)的因子2.1胃黏膜上皮細(xì)胞增殖細(xì)胞核抗原（pcna）pcna是一種由261個(gè)氨基酸組成的分子量為36kd、僅在增殖細(xì)胞中合成和表達(dá)的多肽，存在于細(xì)胞核內(nèi)，為dna的聚酶的輔助蛋白，直接參與細(xì)胞dna復(fù)制。其表達(dá)與合成與細(xì)胞增殖周期有關(guān)，gl期pcna表達(dá)逐漸增多，s期達(dá)高峰，g2期開(kāi)始下降，這種周期性變化與細(xì)胞增殖過(guò)程相似。即細(xì)胞增殖活躍，細(xì)胞分裂、dna復(fù)制加速，則pcna表達(dá)明顯增強(qiáng)。因此

7、，pcna是細(xì)胞增殖的一種標(biāo)志，能確切反映細(xì)胞的生長(zhǎng)速度及狀態(tài)，對(duì)胃癌癌前病變的診斷、分級(jí)、指導(dǎo)治療、預(yù)后判斷有實(shí)用價(jià)值。研究10表明，pcna表達(dá)由慢性淺表性胃炎（csg）至腸上皮化生逐漸增加，到不典型增生時(shí)達(dá)高峰，pcnali（pcna陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)所占百分比為pcna標(biāo)記指數(shù)）亦呈遞增趨勢(shì)，提示從慢性淺表性胃炎（csg）、慢性萎縮性胃炎（cag）、腸上皮化生向不典型增生演變過(guò)程中胃黏膜上皮細(xì)胞的增殖程度逐漸增加，與以往結(jié)果相符11。細(xì)胞的過(guò)度增殖可增加內(nèi)外源性dna受損的機(jī)會(huì)，從而增加胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性。如能控制細(xì)胞的進(jìn)一步增殖，可阻止其向癌變方向發(fā)展。有學(xué)者認(rèn)為，細(xì)胞核pcna染色強(qiáng)度反映d

8、na復(fù)制的活躍程度，亦反映病變組織發(fā)生惡變的趨勢(shì)。因腸上皮化生和不典型增生是公認(rèn)的兩種癌前病變，腸上皮化生表明調(diào)控分化的基因重新編程，在轉(zhuǎn)型分化的基礎(chǔ)上細(xì)胞在形態(tài)和功能上已發(fā)生改變。有人推測(cè)其癌變機(jī)制可能為化生細(xì)胞對(duì)致癌物質(zhì)的吸收增強(qiáng)，在某種附加因素作用下細(xì)胞獲得無(wú)限增殖。而胃黏膜的不典型增生是腺上皮細(xì)胞異型，極向紊亂，層次增多，此時(shí)上皮細(xì)胞增生活躍，且腸化生可先演變?yōu)椴坏湫驮錾?，進(jìn)而發(fā)生癌變。2.2表皮生長(zhǎng)因子(egf)egf是由53個(gè)氨基酸殘基組成的小分子多肽類(lèi)生長(zhǎng)因子，主要來(lái)源于頜下腺、小腸brunner腺，以頜下腺最多。egf能刺激上皮細(xì)胞的rna、dna和蛋白質(zhì)合成，促使黏膜上皮的增

9、生，其作用是通過(guò)與細(xì)胞膜上的表皮生長(zhǎng)因子受體(egfr)結(jié)合來(lái)實(shí)現(xiàn)的。以往研究表明，胃癌組織中egf和egfr的陽(yáng)性表達(dá)與胃癌的生物學(xué)行為存在相關(guān)性。最近有人發(fā)現(xiàn)cag患者胃黏膜egfr表達(dá)增加，提出egf可能參與cag的癌變12。因此，egf的正常表達(dá)引起胃黏膜增殖在胃cag及潰瘍胃黏膜病變愈合過(guò)程中發(fā)揮重要作用，但一旦過(guò)表達(dá)則可使細(xì)胞過(guò)度增生，過(guò)度增生的細(xì)胞易發(fā)生變異并可逐步向惡性表型轉(zhuǎn)化。egf不同程度的表達(dá)能調(diào)節(jié)和刺激細(xì)胞增殖，促進(jìn)有絲分裂并向癌變發(fā)展。已有研究證實(shí)不同的胃黏膜病變中，不典型增生是細(xì)胞增殖水平發(fā)生變化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，egf升高可能通過(guò)對(duì)細(xì)胞增生水平的調(diào)節(jié)促進(jìn)胃癌的發(fā)生13。

10、最近研究10證實(shí)，隨胃黏膜病變的加重egf表達(dá)增加，egf在腸上皮化生和不典型增生的黏膜組織中的表達(dá)顯著高于慢性胃炎，此與以往報(bào)道一致。2.3血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vegf)vegf又稱(chēng)血管通透因子，是目前發(fā)現(xiàn)作用最強(qiáng)的一類(lèi)促血管生成因子，其是一種糖基化分泌性多肽因子，分子量約為4.3 kd。vegf有4種分子變異，分別含121、165、189、206個(gè)氨基酸；其是血管內(nèi)皮細(xì)胞的特異有絲分裂原，與其特異受體結(jié)合，使血管內(nèi)皮細(xì)胞變形、移動(dòng)、分裂增殖，增加血管通透性，對(duì)血管生成有重要作用。研究10顯示，胃癌前病變中vegf陽(yáng)性表達(dá)顯著高于單純cag，提示vegf可能在胃癌及癌前病變的發(fā)生中起作用，主要

11、機(jī)制為促進(jìn)腫瘤早期血管生成14。cag伴腸上皮化生及不典型增生等癌前病變中vegf高表達(dá)的機(jī)制可能是在外界因子刺激下上皮修復(fù)及血管重新生成分布。分析研究10結(jié)果，臨床對(duì)伴有腸上皮化生和不典型增生的cag，尤其是高表達(dá)pcna、egf及vegf者，應(yīng)高度重視，嚴(yán)密隨訪。3.慢性萎縮性胃炎的西藥治療研究進(jìn)展目前，西醫(yī)對(duì)慢性萎縮性胃炎的治療并不令人滿(mǎn)意。西醫(yī)一般分對(duì)癥治療和對(duì)因治療6。對(duì)因治療，即根除hp，對(duì)hp感染有效的藥物包括鉍劑、阿莫西林、克拉霉素、四環(huán)素、甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮等。此外，質(zhì)子泵抑制劑對(duì)hp有較強(qiáng)的抑制作用，能加強(qiáng)抗菌藥物的殺菌活性6。對(duì)癥治療，即促動(dòng)力藥物、保護(hù)胃粘膜、中和

12、膽汁的胃黏膜保護(hù)劑，伴有貧血患者，給予維生素b12和葉酸等6。3.1 葉酸(folic acid，fa)葉酸是水溶性維生素，對(duì)胃黏膜萎縮、腸上皮化生、組織異型增生等有改善和逆轉(zhuǎn)作用，還能夠明顯改善消化不良癥狀。葉酸逆轉(zhuǎn)cag的機(jī)制可能與其參與維護(hù)dna甲基化狀態(tài)，抑制腫瘤細(xì)胞中癌基因的表達(dá)有關(guān)。葉酸亦直接參與了誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的調(diào)控15。3.2 維甲酸(retinoic acid，ra)維甲酸是抗有絲分裂藥物，也是有效的抑制體外胃黏膜細(xì)胞增生的藥物，在胃黏膜細(xì)胞繁殖時(shí)調(diào)節(jié)其生長(zhǎng)。使用ra后，病變胃黏膜血流改善，泌酸功能顯著好轉(zhuǎn)。采用全反式維甲酸(atra)作用于人胃癌細(xì)胞株sgc7901。進(jìn)行細(xì)胞

13、增殖動(dòng)力學(xué)、形態(tài)學(xué)、腫瘤相關(guān)抗原及癌基因表達(dá)等研究，發(fā)現(xiàn)atra可顯著抑制sgc7901細(xì)胞生長(zhǎng)，最大抑制率52.7 。細(xì)胞形態(tài)向良性分化，腫瘤相關(guān)抗原表達(dá)下調(diào)，癌基因表達(dá)明顯降低，抑癌基因表達(dá)升高，從而使胃黏膜上皮細(xì)胞發(fā)生正常凋亡，可逆轉(zhuǎn)或阻止胃癌發(fā)生 。維甲酸及丁酸鈉等誘導(dǎo)分化藥用于治療大鼠實(shí)驗(yàn)性胃黏膜癌前病變時(shí)，對(duì)癌前病變有阻斷作用16。3.3 -胡蘿卜素陳淑萍17以-胡蘿卜素治療cag患者93例，對(duì)照組93例給予硫糖鋁片，兩組療程均為6個(gè)月。治療組總有效率67.0。對(duì)照組總有效率35.0。治療組治療前發(fā)生腸上皮化生55例，治療后腸上皮化生消失41例，好轉(zhuǎn)率74.5。-胡蘿卜素具有較強(qiáng)的

14、抗氧化和增強(qiáng)免疫功能作用。-胡蘿卜素治療cag的機(jī)制可能與其誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡有關(guān)，細(xì)胞凋亡增加，細(xì)胞增殖減少，胃癌發(fā)生率下降。4.慢性萎縮性胃炎的中藥治療研究進(jìn)展中醫(yī)根據(jù)cag發(fā)病緩慢、“久病必虛”“久病必瘀”的特點(diǎn)，治療多數(shù)從脾虛和(或)血瘀立法處方，以健脾化瘀為大法，或根據(jù)相關(guān)證型，同時(shí)結(jié)合清熱解毒、疏肝理氣、養(yǎng)陰等法治療，多數(shù)研究證實(shí)，健脾益氣與活血化瘀兩法合用治療cag的療效最好18、19。4.1 中醫(yī)癥候4.1.1類(lèi)型分布204.1.2癥候要素20代二慶21 通過(guò)近20年大量臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究，根據(jù)正邪虛實(shí)的相互關(guān)系，提出慢性萎縮性胃炎及胃癌前病變演變規(guī)律的假說(shuō)，認(rèn)為發(fā)病早期，多屬血瘀熱

15、毒(邪實(shí))；發(fā)病中期，多屬陰虛有熱(正虛邪實(shí))；發(fā)病后期，多屬氣陰兩虛(正虛)。4.2 中醫(yī)證型研究4.2.1胃黏膜相與中醫(yī)辨證曹銀爐22根據(jù)胃鏡征象辨證治療cag 30例，將胃黏膜相分為3型： 脾胃虛弱型，胃鏡征象為黏膜變薄、蒼白，黏膜下血管清晰可見(jiàn)，胃壁蠕動(dòng)減弱；脾胃濕熱型，胃鏡征象為黏膜紅白相間，以紅為主，局部黏膜充血、水腫、糜爛，分泌物有臭味； 胃陰不足型，胃鏡征象為黏膜光滑，變薄變脆，顏色以紅為主，分泌物少。根據(jù)其觀察結(jié)果顯示，上述3型胃鏡征象均可以見(jiàn)到胃黏膜下出血點(diǎn)，或黏膜出血斑等瘀血內(nèi)阻征象。周建中等23觀察300例cag病例，將胃鏡下的胃黏膜相分為7類(lèi)： 胃黏膜紅白相間，以白為

16、主，絲狀血管網(wǎng)可見(jiàn)(基本病變)，微觀辨證屬氣血不足，胃絡(luò)疲滯，臨床辨證為脾胃虛弱?；静∽?胃黏液分泌量少，呈龜裂樣改變，屬脾虛胃熱，灼津傷陰，臨床辨證為胃陰不足。基本病變+膽汁反流，胃蠕動(dòng)快，胃氣上逆，屬膽汁犯胃，濁氣上逆，臨床辨證為肝胃不和。 基本病變+胃黏膜充血腫脹明顯或伴局部糜爛，胃液黏稠，屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，臨床辨證為脾胃濕熱?；静∽?胃黏膜彌漫充血腫脹較明顯，屬脾氣虛弱，胃中實(shí)熱，臨床辨證屬脾虛胃熱(以胃熱為主)?；静∽兗嫖葛ひ毫慷喽”。瑢倨⑻撋祷蛭钢杏泻?，臨床辨證為痰濁中阻或脾胃虛寒?；静∽兗嫖刚衬こ溲[脹，有出血點(diǎn)，屬胃熱疲血，損傷胃絡(luò)，臨床辨證為瘀血內(nèi)阻，胃熱傷絡(luò)。4.2.

17、2 hpylori感染與證型王立等24總結(jié)1 366例hpylori感染患者，發(fā)現(xiàn)hpylori感染的順序是脾胃濕熱型>胃絡(luò)瘀血型>肝胃不和型>脾胃虛弱型。陳飛松等24研究表明，hpylori感染在cag各中醫(yī)證型分布的順序是：脾胃濕熱(875)>胃絡(luò)瘀血(833)>肝胃不和(769)>脾胃虛弱含虛寒(50)> 胃陰不足(444)，與上述報(bào)道相似。脾胃濕熱型，主要因濕熱之邪較盛，正邪相爭(zhēng)劇烈，故hpylori檢出率最高；胃絡(luò)瘀血型為久病人絡(luò)，正衰邪盛，正不勝邪，其hpylori檢出率亦很高；脾胃虛弱(虛寒)型和胃陰不足型均屬正氣已虛，邪氣不盛，故hpy

18、lori檢出率最低；肝胃不和型往往是慢性胃病的較早期，正氣不虛，邪氣不深，因此hpylori檢出率介于各型中間。綜上所述，hpylori是cag的病因之一，根除hpylori可能可以防止cag發(fā)生發(fā)展；hpylori感染情況可作為中醫(yī)辨證分型的指標(biāo)，邪盛者h(yuǎn)pylori感染率高，正虛者感染率偏低25。4.2.3 免疫組化與證型柯曉等26對(duì)71例cag患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)脾胃濕熱組的萎縮和腸化程度高于脾虛組(p<0050.01)；正常對(duì)照組胃黏膜內(nèi)hsp60主要呈陰性或弱陽(yáng)性表達(dá)，cag脾胃濕熱組及脾虛組患者胃黏膜內(nèi)hsp60表達(dá)增強(qiáng)，且二者h(yuǎn)pylori的感染率均高于正常對(duì)照組(p<

19、005001)，hpylori的感染情況與hsp60的表達(dá)呈非常顯著相關(guān)(p<001)；脾胃濕熱組hsp 60表達(dá)與脾虛組相比無(wú)顯著性差異，但脾胃濕熱組hsp60表達(dá)有增強(qiáng)的趨勢(shì)；脾胃濕熱組hsp70的表達(dá)與正常對(duì)照組、脾虛組相比無(wú)顯著性差異(p均>0o5)，但脾胃溫?zé)峤M強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)率(710)高于脾虛組(475)(p<005)；脾胃濕熱組cd44s和cd44v6的表達(dá)與正常對(duì)照組和脾虛組相比無(wú)顯著性差異(p>005)。4.2.4 血液流變學(xué)與中醫(yī)證型馬綱27對(duì)68例cag患者分別測(cè)定全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞電泳時(shí)間，發(fā)現(xiàn)脾胃虛寒型患者的全血黏度、紅細(xì)胞壓積

20、、紅細(xì)胞電泳時(shí)間均比正常人顯著增高或延長(zhǎng)，肝郁脾虛組全血黏度比正常人顯著增高，而肝胃不和組紅細(xì)胞壓積增高；電泳時(shí)間延長(zhǎng)，因而認(rèn)為脾胃虛寒型、肝郁脾虛型均存在明顯血瘀證，而肝胃不和型次之。張靜淑等認(rèn)為血液流變性以及甲皺微循環(huán)可作為cag的中醫(yī)臨床分型、合理用藥及療效預(yù)后判定的指標(biāo)之一。4.2.5 胃泌素、尿胃蛋白酶與中醫(yī)證型涂福音等28將103例cag患者分為氣滯濕熱、脾胃虛寒、胃陰虧虛、瘀血內(nèi)阻4個(gè)證型，分別檢測(cè)血清胃泌素和尿胃蛋白酶，發(fā)現(xiàn)各型的血清胃泌素均顯著高于正常對(duì)照組，而瘀血內(nèi)阻型患者胃泌素值顯著高于其余3型；除胃陰虧虛型外，其余3型的尿胃蛋白酶均顯著高于正常對(duì)照組，脾胃虛寒型患者尿胃

21、蛋白酶顯著高于胃陰虧虛型。4.3常用中藥4.3.1總體分布204.3.2 各證型用藥分布204.4活血化瘀藥物的研究在治療慢性萎縮性胃炎中藥治療的藥理研究領(lǐng)域，對(duì)活血化瘀藥物的研究最為熱門(mén)。對(duì)于活血化瘀藥的研究自90年代起，經(jīng)久不衰?；钛鏊幬锟筛纳莆葛つの⒀h(huán)灌注，建立側(cè)支循環(huán)，使局部缺氧得到改善。增加胃黏膜血流量，促進(jìn)局部炎癥吸收，使萎縮腺體復(fù)生，而慢性萎縮性胃炎和腸上皮化生的逆轉(zhuǎn)亦與微循環(huán)狀態(tài)的改善密切相關(guān)，有人就有關(guān)中醫(yī)治療慢性胃炎的文獻(xiàn)報(bào)道粗略統(tǒng)計(jì)顯示，中醫(yī)組方中活血化瘀改善微循環(huán)藥物使用率高達(dá)50-60，而cag則更高29， 4.4.1理論基礎(chǔ)從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分析，慢性胃炎多半是由于保

22、護(hù)因子減弱，粘膜屏障功能降低，致使h+返流。胃酸和胃蛋白酶對(duì)胃粘膜的損害加重，而粘膜本身的抵抗力降低，粘液分泌減少，上皮細(xì)胞再生不足和胃粘膜血液循環(huán)障礙等所致的一系列臨床癥狀30。其中，胃粘膜血流量(gmbf)由于直接反映胃壁微循環(huán)的灌注量，對(duì)于維持胃粘膜的結(jié)構(gòu)和功能起著重要的作用，因此，與胃粘膜病變的發(fā)生及愈合密切相關(guān)31。在胃粘膜表面下，有密集的毛細(xì)血管網(wǎng)，高速的粘膜血流可為粘膜細(xì)胞提供氧、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及胃腸肽類(lèi)激素等以維持其正常功能，還可及時(shí)有效地清除細(xì)胞代謝產(chǎn)物和逆向彌散至粘膜內(nèi)的h+， 以維持局部微環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定32。當(dāng)粘膜血流量減少和微循環(huán)障礙時(shí)，細(xì)胞物質(zhì)及能量代謝發(fā)生紊亂，細(xì)胞結(jié)構(gòu)和

23、完整性將遭到破壞而使胃粘膜損傷。一旦表面上皮破壞，只要粘膜深層微血管完整，胃小凹細(xì)胞可沿剝落的基底膜快速移行，幾分鐘內(nèi)形成新的表層上皮，由粘液細(xì)胞和粘液蛋白組成的膠狀層，稱(chēng)作“粘液蓋”，為上皮快速修復(fù)提供了良好的環(huán)境。表層上皮的修復(fù)是一自動(dòng)過(guò)程，但如粘膜下的血液供應(yīng)被破壞，就可發(fā)生出血性糜爛，從而導(dǎo)致胃壁屏障的破壞33。胃粘膜血管扭曲、小動(dòng)脈管壁玻璃樣變和管腔狹窄，血流灌注不足，這使得粘膜營(yíng)養(yǎng)不良、分泌功能下降和屏障功能低下34。李雅君等對(duì)不同觀察者gmbf的檢測(cè)顯示：慢性胃炎gmbf明顯低于正常組，cag患者則表現(xiàn)為胃粘膜血管內(nèi)皮細(xì)胞不規(guī)則腫脹，內(nèi)皮下間隙增大，基膜增厚，血管中層平滑肌細(xì)胞退

24、化，血管口徑不一，動(dòng)靜比改變，血管內(nèi)紅細(xì)胞和微血栓聚集成形35。高屋等利用計(jì)算機(jī)圖像分析法，以cag為中心對(duì)粘膜血流進(jìn)行了測(cè)定。當(dāng)胃粘膜有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)或粘液形成，粘膜血紅蛋白濃度(hi)呈低值；而血管數(shù)量越多，血管口徑越大，hi越高；粘膜萎縮越重，范圍越廣，hi越低。hi的這種變化和病理組織學(xué)對(duì)萎縮性胃炎程度和范圍的確定非常一致，表明胃粘膜萎縮與粘膜血流機(jī)能障礙有關(guān)36。何氏等的實(shí)驗(yàn)表明：胃粘膜固有層微血管減少、內(nèi)皮細(xì)胞增生、管腔變窄乃至阻塞，使得有效的血液循環(huán)減少，導(dǎo)致供血不足是腺體萎縮和粘膜變薄的關(guān)鍵，而且與胃癌的發(fā)生密切相關(guān)37。4.4.2 活血化瘀藥物對(duì)胃粘膜微循環(huán)的影響4.4.2.1

25、 直接改善gmbf吳佐泉研究發(fā)現(xiàn)川芎可防止損毀后大鼠全血比粘度的上升；改善處于缺血狀態(tài)的胃粘膜微循環(huán)血供38。李和泉等研究發(fā)現(xiàn)川芎嗪對(duì)胃粘膜缺血及微循環(huán)障礙的血液灌注有明顯改善作用，表現(xiàn)為靜注川芎嗪后胃粘膜表層微循環(huán)血流量，hb氧飽和度及gmbf增加39。賈黎明等研究表明川芎嗪可能通過(guò)擴(kuò)張胃粘膜血管和刺激胃的分泌增加胃粘膜血流量40。徐國(guó)纓等研究說(shuō)明通過(guò)調(diào)氣活血，可在提高胃粘膜血流灌注量的同時(shí)，使胃絡(luò)瘀阻，胃粘膜的血供及煦養(yǎng)情況得到改善，為腺體萎縮的修復(fù)提供了良好環(huán)境41。4.4.2.2加強(qiáng)胃壁屏障胃粘膜的毛細(xì)血管直接從粘膜下動(dòng)脈叢以直角分出，當(dāng)血容量減少時(shí)可出現(xiàn)粘膜的灌流不足。胃粘膜對(duì)缺血的

26、耐受性很差，碳酸氫鹽的持續(xù)分泌和保持活躍的細(xì)胞代謝狀態(tài)都需要充足的血流量保證42。試驗(yàn)證實(shí)丹參可促進(jìn)胃壁結(jié)合粘液分泌43。結(jié)果顯示該方法可明顯提高胃粘膜氨基己糖及磷脂值，縮小細(xì)胞問(wèn)隙，通過(guò)加強(qiáng)胃粘液與粘膜屏障功能防止cag，且藥物的選擇有一定的特異性44、45。這些研究從另一角度反映了活血化瘀藥物對(duì)胃粘膜微循環(huán)的影響。4.4.2.3 清除自由基超氧自由基對(duì)粘膜的損傷作用，已引起人們廣泛注意46。在充足的血液和氧供應(yīng)下，正常的粘膜細(xì)胞線粒體內(nèi)進(jìn)行著有氧氧化過(guò)程，這是細(xì)胞內(nèi)提供能源的主要方式。缺血時(shí)，粘膜細(xì)胞代謝過(guò)程中，從次黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)辄S嘌呤的反應(yīng)容易產(chǎn)生超氧自由基，造成粘膜損傷和血管中蛋白質(zhì)外漏

27、47。鄧長(zhǎng)生等結(jié)果表明丹參能清除o2，減輕或阻斷組織脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，同時(shí)提高sod、gsh-px活性48。4.5益氣健脾藥的研究現(xiàn)代藥理證實(shí)49健脾益氣中藥有促進(jìn)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤作用。益氣健脾藥物血清使脾虛大鼠壁細(xì)胞胃泌素受體容量結(jié)合位點(diǎn)數(shù)明顯上升，其機(jī)制可能與其同胃泌素受體的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合相關(guān)50。例如：黨參能增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，具有調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、抗?jié)?、抑制胃酸分泌、降低胃蛋白酶活性等作用；黃芪有顯著增強(qiáng)淋巴細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素2-(il-2)的能力，可增強(qiáng)nk 自細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及l(fā)ak細(xì)胞或其他免疫活性細(xì)胞的免疫殺傷作用，有利于機(jī)體正氣的恢復(fù)和增強(qiáng)；大棗中含有抗癌成分環(huán)磷酸腺苷、山楂酸，前者可調(diào)

28、節(jié)細(xì)胞的分裂繁殖，并使癌細(xì)胞分裂向正常細(xì)胞轉(zhuǎn)化；后者有較強(qiáng)的抑癌作用51。太子參可以增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)之吞噬功能及機(jī)體的免疫力，改善胃黏膜屏障而保護(hù)胃黏膜的作用52。白術(shù)煎劑有明顯促進(jìn)小鼠胃排空及小腸推進(jìn)功能的作用，且隨劑量加大而作用加強(qiáng)，這種效應(yīng)主要通過(guò)膽堿能導(dǎo)體介導(dǎo)，受體可能通過(guò)某種間接途徑參與其調(diào)節(jié)機(jī)制53。茯苓對(duì)潰瘍有預(yù)防作用，并能降低胃酸53；茯苓多糖能提高賀瘤小鼠體內(nèi)的腫瘤壞死因子（tnf）水平和明顯提高自然殺傷（nk）細(xì)胞活性53。4.6 益氣養(yǎng)陰藥的研究益氣養(yǎng)陰藥多具有增強(qiáng)免疫、強(qiáng)壯、調(diào)節(jié)胃腸功能的作用，可促進(jìn)病變的好轉(zhuǎn)和痊愈；清熱解毒藥多具有抗炎、抗病原微生物、抗腫瘤作用，對(duì)炎

29、癥及腸上皮化生、不典型增生有恢復(fù)和逆轉(zhuǎn)作用54。例如：麥門(mén)冬能調(diào)節(jié)人體的免疫功能，使低下的細(xì)胞免疫功能上升，使亢進(jìn)的體液免疫下降，從而減輕和消除慢性炎癥，增強(qiáng)體質(zhì)，起到補(bǔ)益功效，同時(shí)又能促進(jìn)唾液腺、胃腺分泌加強(qiáng)，從而起到生津養(yǎng)胃，助消化的功能31。百合能改變局部炎癥病變；百合中含有果膠及磷脂類(lèi)物質(zhì)，服用后可保護(hù)胃黏膜，治療胃??；百合中的蛋白質(zhì)、氨基酸和多糖可提高人體的免疫力，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)55、56。4.7 高壓氧倉(cāng)治療的研究高壓氧倉(cāng)對(duì)慢性萎縮性胃炎的治療實(shí)踐，也證明了改善胃部微循環(huán)對(duì)慢性萎縮性胃炎的治療有明顯的作用，佐證了提高血紅蛋白對(duì)慢性萎縮性胃炎的治療作用。高壓氧倉(cāng)增加全身供氧的同時(shí)

30、，使胃粘膜的含氧量也相應(yīng)增加，血氧分壓升高，氧從毛細(xì)血管向遠(yuǎn)處細(xì)胞的彌散能力大大增強(qiáng)，改善微循環(huán)，增加血氧供應(yīng)57，對(duì)胃粘膜炎癥的好轉(zhuǎn)和損傷胃粘膜的修復(fù)都有良好的促進(jìn)作用。有不少資料證實(shí)，慢性萎縮性胃炎的臨床表現(xiàn)與病理改變并非平行關(guān)系，所以對(duì)此類(lèi)患者來(lái)講，臨床的好轉(zhuǎn)，不一定代表胃鏡所見(jiàn)的好轉(zhuǎn)，胃鏡所見(jiàn)的好轉(zhuǎn)不一定代表病理的好轉(zhuǎn)，特別是對(duì)一些重度化生和或中度以上增生的患者，在治療過(guò)程中一定要定期復(fù)查胃鏡和病理，爭(zhēng)取出現(xiàn)好的效果58。參考文獻(xiàn)：1 孟靜巖慢性萎縮性胃炎m北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2003：82 盧世云，潘秀珍，彭孝偉，等caga基因?qū)ξ葛つど掀ぜ?xì)胞增殖和凋亡的影響j世界華人消化雜志

31、，2000，8(4)：386-3883 wang j，chi ds，kalin gb，et a1helieobacter pylori infection and oneogene expressions in gastric carcinoma and precursor lesionsjdig dis sci，2002，4(7)：7-134 rugge m，shiao yh，correa pet al immunohistochemical evidence of p53 over expression in gastric epithelial dysplasia.cancerjepid

32、emiol biomarkers prev，1992，1(7)：551-5545 tatematsu m，tsukamoto t，inada kstem cells and gastric cancer：role of gastric and intestinal mixed intestinal metaplasiajcancer sci，2003，9(4)：135-1416 陳灝珠，林果為實(shí)用內(nèi)科學(xué)13版北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.7 周晶，沈志祥，沈磊慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡與病理結(jié)果對(duì)照分析j中華消化內(nèi)科雜志，2004，21(4)8 李紅濤，吳開(kāi)春，李彩寧血清胃泌素對(duì)老年性萎縮性胃炎的診

33、斷j中華老年醫(yī)學(xué)志，2004，23(4)：238-2409 高楠中西醫(yī)結(jié)合治療hp陽(yáng)性慢性萎縮性胃炎46例j山東中醫(yī)雜志，2002，21(2)：98-10010 孫永紅，孫良華，等.慢性萎縮性胃炎患者胃黏膜上皮細(xì)胞中pcna、egf、vegf的表達(dá)及意義j.山東醫(yī)藥，2008，48（40）：4-6.11 吳華星，趙玉蘭，潘林娜，等內(nèi)鏡下胃癌活檢標(biāo)本pcna的表達(dá)及意義j 世界華人消化雜志，2003，11(1)：92-93.12 吳加國(guó)，姚健敏，曹倩，等表皮生長(zhǎng)因子對(duì)sd大鼠萎縮性胃炎的作用j中華內(nèi)科雜志，20ol，加(3)：169-17113 劉正新，陳寶霞，楊桂彬，等不同胃黏膜病變的細(xì)胞增殖

34、變化規(guī)律及其意義j中華內(nèi)科雜志，2004，8(43)：58058314 劉紅，劉倩，王文奇cycling d1和vegf在胃癌組織中的表達(dá)及其臨床意義j實(shí)用癌癥雜志。2004，i9(i)：27，2915 林瑤光葉酸、維甲酸對(duì)胃癌前病變、胃癌逆轉(zhuǎn)作用及抑癌機(jī)制j臨床消化病雜志，2001，13(1)：4116 陳惠新胃癌前病變的研究進(jìn)展j臨床消化病雜志，2001，13(1)：4217 陳淑萍-胡蘿卜素治療慢性萎縮性胃炎j中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志2003，11(2)：10518 屈健寧，吳小翎幽門(mén)螺桿菌在胃癌發(fā)生中的作用機(jī)制j臨床消化病雜志，2002，14(2)：9319 述剛陰虛氣滯淤血與慢性萎縮性

35、胃炎的關(guān)系j中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2003，11(5)：29320王萍，唐旭東，卞立群，等慢性萎縮性胃炎中醫(yī)證候特征及辨證用藥規(guī)律分析j中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2008，15（12）：92-93.21代二慶，趙占考，袁紅霞，等善胃i-號(hào)方治療慢性萎縮性胃炎胃癌前病變的臨床研究j中醫(yī)藥學(xué)刊，2oo4，22(4)：606-60722曹銀爐據(jù)胃鏡征象辨治慢性萎縮性胃炎30例j安徽中醫(yī)臨床雜志，2001，13(1)：10-1123 周建中，陳澤民，危北海慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診斷、辨證和療效標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)j中西醫(yī)結(jié)合雜志，1990，19(5)：31824 王立，趙榮萊，陳正松慢性胃炎、消化性潰瘍中醫(yī)證型與

36、hp的關(guān)系j中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1995，3(1)：272825 鄭偉偉慢性萎縮性胃炎的微觀辨證研究進(jìn)展j.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（1）：121-122.26 柯曉，陳祺，傅肖巖，等慢性萎縮性胃炎脾胃濕熱證與熱休克蛋白6o、70及cd44s、cd4v6的相關(guān)研究j福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，16(3)：1-6.27 馬綱胃竇部病理改變的血液流變學(xué)研究j中國(guó)血液流變學(xué)雜志，1993，3(4)：7-8.28 涂福音，聶明，鄭啟忠，等慢性胃炎中醫(yī)證型與胃黏膜活檢病理變化的關(guān)系j中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2004，12(6)：323-32529 王愛(ài)云，單兆偉慢性萎縮性胃炎從瘀血論治中國(guó)中西

37、醫(yī)結(jié)合脾胃雜志，2000，8(5)：29030危北海，張萬(wàn)岱，陳治水，等中西醫(yī)結(jié)合消化病學(xué)的研究進(jìn)展和展望j中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合脾胃雜志，1999，7(3)：12931kawano s，tsuji srole of mucosal blood flow：a conceptional review in gastric mucosal injury and protectionjj gastroenterol hepato12000，15(supp1)：d1-632 soto n，kawano s，tsuji set a1gastric blood flow in ulcer disease jsca

38、nd j gastroenterol，1995，30：1433沈蓓蓓胃粘膜的適應(yīng)性. 基礎(chǔ)與臨床j國(guó)外醫(yī)學(xué)·消化系統(tǒng)分冊(cè)，1995，(1)：1234李瑜元慢性胃炎病因?qū)W新進(jìn)展j新醫(yī)學(xué)，1998，29(5)：23035李雅君，張昌泰慢性胃炎和潰瘍病胃粘膜血流量改變及影響因素j國(guó)外醫(yī)學(xué)消化系疾病分冊(cè)，1996，16(3)：148-15036高屋善章田中茂夫，大島博 日醫(yī)大志，1994，61：29537何文波，高國(guó)林，候姝大鼠慢性萎縮性胃炎時(shí)粘膜血管病變與胃癌的關(guān)系j世界華人消化雜志，1999，7(2)：109.38吳佐泉，馬廉亭，周銀芳川芎煎劑對(duì)損毀大鼠下丘腦誘致的大鼠胃粘膜損傷之影響j

39、中國(guó)病理生理雜志， 1991，7(3)：29429639李和泉，常青，聶樺，等川i芎嗪對(duì)不同狀態(tài)大鼠胃粘膜動(dòng)力學(xué)的影響j中國(guó)病理生理雜志，1991，7(3)：29440賈黎明，王毓明，鄭家駒，等川i芎嗪對(duì)胃粘膜血流量影響的臨床觀察j蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，18(2)：126941徐國(guó)纓，孫瑾，周萍，等愈胃靈對(duì)慢性萎縮性胃炎患者胃粘膜血流量的影響j中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2001，9(5)：27942周呂胃腸生理學(xué)一基礎(chǔ)與臨床m北京：科學(xué)出版社，199143543常江，鄧長(zhǎng)生，沈佩弟，等丹參對(duì)大鼠乙醇性胃粘膜損傷的保護(hù)作用研究j中國(guó)病理生理雜志，1991，10(1)：2744孫茂峰，王茵萍，范

40、剛啟，等穴注法對(duì)大鼠慢性萎縮性胃炎胃粘液屏障的影響j南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2001，17(6)：37345王茵萍，范剛啟，孫茂峰，等穴注黃芪、當(dāng)歸注射液對(duì)實(shí)驗(yàn)性慢性萎縮性胃炎胃粘膜屏障的影響j廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，19(3)：1946丁勤學(xué)，劉耕陶與胃粘膜細(xì)胞損傷有關(guān)的活性氧j中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，1997，13(3)：19319547李鐵，張席錦生長(zhǎng)抑素對(duì)胃粘膜的保護(hù)作用可能與清除氧自由基有關(guān)j生理學(xué)報(bào)，1994，46(4)：36937448鄧長(zhǎng)生，黃梅芳，高志清，等丹參對(duì)大鼠急性胃粘膜損傷后lpo、sod及gshpx含量或活性的影響j湖北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1995，16(2)：12149祁宏，耿曙光，許定仁胃萎康治療慢性萎縮性胃炎的療效及對(duì)血液流變學(xué)的影響中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2000，11(1)l:42