抗凝治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)-ppt課件

1、上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院 上海血液學(xué)研討所上海血液學(xué)研討所王王 鴻鴻 利利n 抗凝藥物抗凝藥物n 溶栓藥物溶栓藥物n 抗血小板藥物抗血小板藥物n 降纖藥物降纖藥物n 其他其他n假設(shè)上述藥物運(yùn)用過量，會(huì)呵斥出血并發(fā)癥假設(shè)上述藥物運(yùn)用過量，會(huì)呵斥出血并發(fā)癥n假設(shè)上述藥物用量缺乏，達(dá)不到治療的預(yù)期效假設(shè)上述藥物用量缺乏，達(dá)不到治療的預(yù)期效果果 抗凝治療的常用藥物是肝素和口服抗凝劑，其目的是抗凝治療的常用藥物是肝素和口服抗凝劑，其目的是降低凝血因子的血漿濃度或阻止凝血因子的激活，從而降降低凝血因子的血漿濃度或阻止凝血因子的激活，從而降低血液的凝固性或高凝形狀，以預(yù)防血栓的構(gòu)成或

2、阻止血低血液的凝固性或高凝形狀，以預(yù)防血栓的構(gòu)成或阻止血栓的開展栓的開展 臨床運(yùn)用普通肝素其出血發(fā)生率可達(dá)臨床運(yùn)用普通肝素其出血發(fā)生率可達(dá) 0%33%，平均，平均為為7% 10%；血小板減少發(fā)生率為；血小板減少發(fā)生率為 0% 5%。為了防止。為了防止出血，規(guī)定選用以下目的作為實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)出血，規(guī)定選用以下目的作為實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)n本實(shí)驗(yàn)簡(jiǎn)便、敏感、快速和適用，是監(jiān)測(cè)肝素的首選目的本實(shí)驗(yàn)簡(jiǎn)便、敏感、快速和適用，是監(jiān)測(cè)肝素的首選目的nAPTT 較正常對(duì)照組延伸較正常對(duì)照組延伸 1.5 2.5 倍可獲得最正確抗凝效倍可獲得最正確抗凝效果而出血風(fēng)險(xiǎn)最小國人適宜用到果而出血風(fēng)險(xiǎn)最小國人適宜用到 1.5 2.0

3、倍倍nAPTT 到達(dá)正常對(duì)照的到達(dá)正常對(duì)照的 1.5 倍時(shí)稱為肝素起效閾值倍時(shí)稱為肝素起效閾值 首次肝素劑量首次肝素劑量 80U/kg靜注，然后每小時(shí)靜注，然后每小時(shí)18U/kg靜滴靜滴 APTT35秒秒(正常對(duì)照正常對(duì)照1.2倍倍) 80U/kg靜注，然后每小時(shí)增加靜注，然后每小時(shí)增加4U/kg靜滴靜滴APTT3545秒秒(正常對(duì)照正常對(duì)照1.21.5倍倍) 40U/kg靜注，然后每小時(shí)增加靜注，然后每小時(shí)增加2U/kg靜滴靜滴APTT4670秒秒(正常對(duì)照正常對(duì)照1.52.3倍倍) 持續(xù)每小時(shí)增加持續(xù)每小時(shí)增加18U/kg靜滴靜滴APTT90秒秒(正常對(duì)照正常對(duì)照3.0倍倍) 停止滴注停止

4、滴注1小時(shí)，然后每小時(shí)減少小時(shí)，然后每小時(shí)減少3U/kg靜滴靜滴注：注：APTT 實(shí)驗(yàn)每實(shí)驗(yàn)每 6 小時(shí)檢測(cè)小時(shí)檢測(cè) 1 次次n各種各種 APTT 試劑對(duì)肝素的反響性差別甚大，難以建立一致試劑對(duì)肝素的反響性差別甚大，難以建立一致規(guī)范，導(dǎo)致臨床運(yùn)用肝素的監(jiān)測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確規(guī)范，導(dǎo)致臨床運(yùn)用肝素的監(jiān)測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確nAPTT 是反響血漿的總凝固性，受血中內(nèi)源凝血系統(tǒng)各因是反響血漿的總凝固性，受血中內(nèi)源凝血系統(tǒng)各因子的含量和某些抗凝物質(zhì)的影響而致測(cè)定結(jié)果不準(zhǔn)確子的含量和某些抗凝物質(zhì)的影響而致測(cè)定結(jié)果不準(zhǔn)確n在血樣中假設(shè)因?qū)嶒?yàn)操作激活了血小板，血小板釋放出血在血樣中假設(shè)因?qū)嶒?yàn)操作激活了血小板，血小板釋放出血小

5、板第小板第 4 因子因子PF4可以中和肝素，也致使可以中和肝素，也致使 APTT 結(jié)果結(jié)果不準(zhǔn)確不準(zhǔn)確APTT 較正常對(duì)照延伸較正常對(duì)照延伸 1.5 2.5 倍時(shí)，肝素濃度倍時(shí)，肝素濃度為為 0.2 0.5 IU/ml，故以，故以 0.2 0.4 IU/ml 為宜為宜n在體外循環(huán)和血液透析過程中在體外循環(huán)和血液透析過程中,需常規(guī)運(yùn)用較大劑量的肝需常規(guī)運(yùn)用較大劑量的肝n 素素10U/ml作為抗凝劑，此時(shí)普通選用作為抗凝劑，此時(shí)普通選用 ACT 作為作為監(jiān)監(jiān)n 測(cè)實(shí)驗(yàn)測(cè)實(shí)驗(yàn)n運(yùn)用手工法或儀器法檢測(cè)均可，正常參考值為運(yùn)用手工法或儀器法檢測(cè)均可，正常參考值為 74125 秒秒n在體外循環(huán)過程中，維持在

6、體外循環(huán)過程中，維持 ACT 在在 360 450 秒為宜；秒為宜；n 500 秒或伴明顯出血時(shí)可運(yùn)用硫酸魚精蛋白中和肝素，秒或伴明顯出血時(shí)可運(yùn)用硫酸魚精蛋白中和肝素，n 使使 ACT 恢復(fù)至恢復(fù)至 80 120 秒即可秒即可n在運(yùn)用肝素的全過程中，務(wù)必定時(shí)檢測(cè)在運(yùn)用肝素的全過程中，務(wù)必定時(shí)檢測(cè) AT A，使其維，使其維持在持在 80% 以上以上n假設(shè)假設(shè) AT A60%，那么需及時(shí)補(bǔ)充血漿或抗凝血酶制，那么需及時(shí)補(bǔ)充血漿或抗凝血酶制劑劑n因此，因此，AT A 測(cè)定是判別肝素能否有效的目的測(cè)定是判別肝素能否有效的目的n板減低板減低 運(yùn)用低分子量肝素也有引起臨床出血的能夠性，但其出血運(yùn)用低分子量

7、肝素也有引起臨床出血的能夠性，但其出血發(fā)生率僅為普通肝素的發(fā)生率僅為普通肝素的 1/3。因此，每天運(yùn)用一劑。因此，每天運(yùn)用一劑3000AXaU LMWH 作皮下注射時(shí)，可以不作監(jiān)測(cè)，但是劑量較大作皮下注射時(shí)，可以不作監(jiān)測(cè)，但是劑量較大LMWH 作靜脈繼續(xù)滴注時(shí)，那么需作實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。國際上引薦選用作靜脈繼續(xù)滴注時(shí)，那么需作實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。國際上引薦選用下下列實(shí)驗(yàn)之一作監(jiān)測(cè)列實(shí)驗(yàn)之一作監(jiān)測(cè)藥藥 名名制制 劑劑常用劑量（常用劑量（d）速碧林（速碧林（fraxiparin）2050 IU/0.2ml0.3 0.6 ml依諾肝素（依諾肝素（enoxaparin）20 mg/ 0.2ml20 40 mg替地肝

8、素（替地肝素（fragmin）2500 AFXaU/ 0.2ml2500 5000 AFXaU吉哌啉（國產(chǎn)）吉哌啉（國產(chǎn)）2500 U/ml2500 5000 U 每日劑量：速碧林每日劑量：速碧林4000U，依諾肝素，依諾肝素40mg，替地肝素和吉哌啉替地肝素和吉哌啉5000U 需監(jiān)測(cè)需監(jiān)測(cè) 維持抗活化因子維持抗活化因子 Xa 單位單位AFXaU預(yù)防用藥為預(yù)防用藥為0.20.4U，治療用藥為，治療用藥為 0.40.8 Un繼續(xù)靜滴者，開場(chǎng)以每繼續(xù)靜滴者，開場(chǎng)以每 6 8 小時(shí)小時(shí) 1 次，以后每次，以后每 12 24小時(shí)小時(shí) 1 次次n間歇靜注或皮下注射者，每次注射前半小時(shí)檢測(cè)間歇靜注或皮下注

9、射者，每次注射前半小時(shí)檢測(cè)1次次n超聲霧化吸入者每周超聲霧化吸入者每周 1 次，吸入前檢測(cè)次，吸入前檢測(cè) 1 次，肝素停次，肝素停用后用后 24 小時(shí)再檢測(cè)小時(shí)再檢測(cè) 1 次次 由于運(yùn)用劑量過大或個(gè)體對(duì)口服抗凝劑的耐受由于運(yùn)用劑量過大或個(gè)體對(duì)口服抗凝劑的耐受性不同，常發(fā)生出血并發(fā)癥，發(fā)生率為性不同，常發(fā)生出血并發(fā)癥，發(fā)生率為7.1%20.5%，建議選用以下目的作實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)建議選用以下目的作實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)華法令華法令warfarin雙香豆素雙香豆素dicoumarol醋硝香豆素新抗凝，醋硝香豆素新抗凝，acenocoumarol雙香豆乙酯雙香豆乙酯etyl-biscoumacetate環(huán)香豆素環(huán)香豆

10、素cycloxournaroln目前，國際上建議用國際規(guī)范化比率目前，國際上建議用國際規(guī)范化比率international normolized ratio，INR監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的用量，監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的用量，INR=PTRISI，ISI 稱為稱為“國際國際敏感度指數(shù)敏感度指數(shù)n深靜脈血栓深靜脈血栓DVT、肺堵塞、肺堵塞PE、心肌梗死、心肌梗死MI、組織型心、組織型心瓣膜置換術(shù)、瓣膜型心臟病和心房纖顫的患者，口服抗凝劑治療的最瓣膜置換術(shù)、瓣膜型心臟病和心房纖顫的患者，口服抗凝劑治療的最正確抗凝強(qiáng)度應(yīng)是正確抗凝強(qiáng)度應(yīng)是 INR 在在 2.0 3.0 之間，之間，PTR 在在 1.3 1.5 之間之

11、間n心源性血管栓塞和機(jī)械性心瓣膜置換術(shù)患者，運(yùn)用口服抗凝劑時(shí)心源性血管栓塞和機(jī)械性心瓣膜置換術(shù)患者，運(yùn)用口服抗凝劑時(shí) INR 在在 2.5 3.5，PTR 在在 1.5 2.0 之間為最正確選之間為最正確選n 擇，用藥的劑量最合理擇，用藥的劑量最合理 臨床適應(yīng)證臨床適應(yīng)證INR允許范圍允許范圍1 預(yù)防靜脈血栓形成預(yù)防靜脈血栓形成 非髖部外科手術(shù)前非髖部外科手術(shù)前1.5 2.5 髖部外科手術(shù)前髖部外科手術(shù)前2.0 3.0 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成2.0 3.02 治療肺栓塞治療肺栓塞2.0 4.03 預(yù)防動(dòng)脈血栓形成預(yù)防動(dòng)脈血栓形成3.0 4.0 人工瓣膜手術(shù)人工瓣膜手術(shù) 3.0 4.0 運(yùn)用尿隱血實(shí)驗(yàn)或尿紅細(xì)胞檢測(cè)，需每天運(yùn)