喉返神經(jīng)與甲狀旁腺ppt課件

1、1甲狀腺手術(shù)的甲狀腺手術(shù)的喉返神經(jīng)時代喉返神經(jīng)時代和甲狀旁腺時代和甲狀旁腺時代河北北方學院附屬第一醫(yī)院河北北方學院附屬第一醫(yī)院尚小領尚小領2 隨著醫(yī)學科學的發(fā)展和醫(yī)學觀念的轉(zhuǎn)變，隨著醫(yī)學科學的發(fā)展和醫(yī)學觀念的轉(zhuǎn)變，耳鼻咽喉頭頸外科逐漸擴大了專業(yè)范圍，較耳鼻咽喉頭頸外科逐漸擴大了專業(yè)范圍，較為突出的是向頭頸外科、顱底外科的長足發(fā)展。為突出的是向頭頸外科、顱底外科的長足發(fā)展。 既往屬于普通外科、腫瘤科的甲狀腺腫瘤，既往屬于普通外科、腫瘤科的甲狀腺腫瘤，屬于口腔科的涎腺腫瘤，屬于胸外科的頸根部、屬于口腔科的涎腺腫瘤，屬于胸外科的頸根部、上縱膈腫瘤，屬于眼科的淚囊炎等領域正在由上縱膈腫瘤，屬于眼科的淚

2、囊炎等領域正在由耳鼻咽喉頭頸外科去涉足并開拓。耳鼻咽喉頭頸外科去涉足并開拓。 3 因為耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)因為耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生對頸部的解剖十分熟悉，在實生對頸部的解剖十分熟悉，在實施這些疾病的手術(shù)時，較其它科施這些疾病的手術(shù)時，較其它科室更能得心應手，具有優(yōu)勢。室更能得心應手，具有優(yōu)勢。 45甲狀腺外科觀念的轉(zhuǎn)變甲狀腺外科觀念的轉(zhuǎn)變提高患者提高患者 長期生存率長期生存率 生活質(zhì)量生活質(zhì)量 最適當?shù)某跏贾委煼桨缸钸m當?shù)某跏贾委煼桨?減少復發(fā)及第二次手術(shù)減少復發(fā)及第二次手術(shù) 降低并發(fā)癥降低并發(fā)癥6 甲狀腺近全切除或全切除甲狀腺近全切除或全切除術(shù)逐漸成為治療甲狀腺癌和術(shù)逐漸成為治療甲狀腺癌和多發(fā)性

3、甲狀腺結(jié)節(jié)的首選治多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)的首選治療方式。療方式。7 事故事故 or or 并發(fā)癥？并發(fā)癥？ 甲狀腺手術(shù)導致喉返神經(jīng)損傷及甲狀甲狀腺手術(shù)導致喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺切除造成永久性抽搐被定為醫(yī)療事旁腺切除造成永久性抽搐被定為醫(yī)療事故以來，如何避免喉返神經(jīng)損傷及保留故以來，如何避免喉返神經(jīng)損傷及保留甲狀旁腺功能顯得尤為重要！甲狀旁腺功能顯得尤為重要！89 喉返神經(jīng)的分支喉返神經(jīng)的分支: : 前支前支: :支配聲帶的內(nèi)收肌。支配聲帶的內(nèi)收肌。 后支后支: :支配聲帶的外展肌支配聲帶的外展肌 10 喉返神經(jīng)的損傷喉返神經(jīng)的損傷n損傷率：損傷率：0.30.39.49.4， 最高者達最高者達13.3

4、13.3n原原 因：手術(shù)操作不規(guī)范因：手術(shù)操作不規(guī)范 解剖結(jié)構(gòu)不熟悉解剖結(jié)構(gòu)不熟悉11喉返神經(jīng)暴露方法有三種途徑喉返神經(jīng)暴露方法有三種途徑甲狀腺下動脈徑路；（最常用）甲狀腺下動脈徑路；（最常用）甲狀軟骨下角徑路；甲狀軟骨下角徑路；峽部向氣管食管溝徑路峽部向氣管食管溝徑路 。 12 (1)甲狀腺下動脈徑路甲狀腺下動脈徑路n三角區(qū)（三角區(qū)（Simon 三角；曹德生三角）三角；曹德生三角） 頸總動脈頸總動脈 甲狀腺下動脈甲狀腺下動脈 氣管側(cè)壁氣管側(cè)壁 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈：雖然兩喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈：雖然兩者關系不恒定，但神經(jīng)必定在甲狀腺下者關系不恒定，但神經(jīng)必定在甲狀腺下動脈深面、淺面或其分支

5、之間通過，神動脈深面、淺面或其分支之間通過，神經(jīng)容易找，費時少。經(jīng)容易找，費時少。 13 (2)甲狀軟骨下角徑路甲狀軟骨下角徑路 喉返神經(jīng)在行程中可能會有變異，但在環(huán)喉返神經(jīng)在行程中可能會有變異，但在環(huán)甲關節(jié)后方入喉這一觀點沒有爭議。甲關節(jié)后方入喉這一觀點沒有爭議。 在環(huán)狀軟骨側(cè)方下緣處，穿咽下縮肌入喉，在環(huán)狀軟骨側(cè)方下緣處，穿咽下縮肌入喉，因此為因此為“以環(huán)狀軟骨側(cè)方下緣作為尋找喉返神以環(huán)狀軟骨側(cè)方下緣作為尋找喉返神經(jīng)經(jīng)”可做為恒定標志。可做為恒定標志。 14 (3) 峽部向氣管食管溝徑路峽部向氣管食管溝徑路 先切斷峽部，腺葉外翻，先切斷峽部，腺葉外翻，暴露氣管食管溝，尋找喉返暴露氣管食管溝

6、，尋找喉返神經(jīng)。神經(jīng)。151617 指導思想要轉(zhuǎn)變指導思想要轉(zhuǎn)變n既往：以保護喉返神經(jīng)為中心既往：以保護喉返神經(jīng)為中心n現(xiàn)在：以保護甲狀旁腺及其血供為中心現(xiàn)在：以保護甲狀旁腺及其血供為中心, , 兼顧避讓、保護喉返神經(jīng)兼顧避讓、保護喉返神經(jīng)1819 一般兩對，每側(cè)上下各一個，均位于甲狀一般兩對，每側(cè)上下各一個，均位于甲狀腺真假包膜之間。腺真假包膜之間。 上旁腺位置相對比較恒定，位于甲狀腺側(cè)上旁腺位置相對比較恒定，位于甲狀腺側(cè)后面，上中后面，上中1 13 3交界處；交界處； 下旁腺位置變異較大，多位于甲狀腺下極下旁腺位置變異較大，多位于甲狀腺下極的后面，甲狀腺下動脈及喉返神經(jīng)的前面。的后面，甲狀

7、腺下動脈及喉返神經(jīng)的前面。20 甲狀旁腺的鑒別甲狀旁腺的鑒別1 1、顏色方面：顏色方面：旁腺呈棕黃色或棕褐色。旁腺呈棕黃色或棕褐色。2 2、支配血管：支配血管：術(shù)中可疑，可沿著找血管，有支配術(shù)中可疑，可沿著找血管，有支配血管者是，否則不是。血管者是，否則不是。3 3、與脂肪區(qū)別：與脂肪區(qū)別：放入水中旁腺下沉，脂肪漂浮。放入水中旁腺下沉，脂肪漂浮。 4 4、與淋巴結(jié)區(qū)別：與淋巴結(jié)區(qū)別：旁腺質(zhì)軟而易變形，淋巴結(jié)質(zhì)旁腺質(zhì)軟而易變形，淋巴結(jié)質(zhì)硬而不易變形。硬而不易變形。5 5、與甲狀腺小結(jié)節(jié)辨別：與甲狀腺小結(jié)節(jié)辨別：旁腺因位于甲狀腺真假旁腺因位于甲狀腺真假包膜間，故可在甲狀腺表現(xiàn)移動；甲狀腺小結(jié)節(jié)不包

8、膜間，故可在甲狀腺表現(xiàn)移動；甲狀腺小結(jié)節(jié)不能在甲狀腺表面移動。能在甲狀腺表面移動。21麻醉方式：常規(guī)全麻麻醉方式：常規(guī)全麻n無論局麻或頸叢麻醉在處理甲狀腺的深無論局麻或頸叢麻醉在處理甲狀腺的深面、上下極或與氣管壁相連的組織時，面、上下極或與氣管壁相連的組織時，患者的疼痛或氣管壁牽拉、刺激等不適患者的疼痛或氣管壁牽拉、刺激等不適感不可避免。感不可避免。 n因術(shù)中解剖并顯露喉返神經(jīng)，不必觀察因術(shù)中解剖并顯露喉返神經(jīng)，不必觀察患者的嗓音變化。患者的嗓音變化。 22 手術(shù)操作原則手術(shù)操作原則 改變傳統(tǒng)做法：改變傳統(tǒng)做法：“上近下遠上近下遠” 。 應該遵循原則：應該遵循原則： 1 1、“先觀后觸先觀后觸

9、”：避免直接觸診引起甲狀腺及旁避免直接觸診引起甲狀腺及旁腺周圍出血而造成的視覺混淆。腺周圍出血而造成的視覺混淆。 2 2 、精細化被膜解剖法：精細化被膜解剖法： “上近下也近上近下也近” 緊貼真被膜緊貼真被膜, ,逐一分離結(jié)扎進出腺體細小血管屬支。逐一分離結(jié)扎進出腺體細小血管屬支。23甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺損傷甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺損傷 概率與術(shù)式關系概率與術(shù)式關系腺葉切除術(shù)腺葉切除術(shù)次全切除術(shù)次全切除術(shù)甲狀腺甲狀腺全切除術(shù)全切除術(shù) 甲全切除甲全切除頸清掃頸清掃 Hundahl (5390例）例）3.3%6.2%12.4%14.2%嵇慶海嵇慶海 (121例）例）11.1 35.5% 2425 將胸

10、骨舌骨肌向外牽開，顯露覆蓋在甲狀腺及結(jié)節(jié)上將胸骨舌骨肌向外牽開，顯露覆蓋在甲狀腺及結(jié)節(jié)上的胸骨甲狀肌。如腫瘤未侵潤該肌，將其與甲狀腺基葉的胸骨甲狀肌。如腫瘤未侵潤該肌，將其與甲狀腺基葉表面分離，將該肌橫斷或向外側(cè)牽開，如圖所示。表面分離，將該肌橫斷或向外側(cè)牽開，如圖所示。2627 切斷甲狀腺中靜脈、下靜脈，使甲狀腺左葉能夠向內(nèi)切斷甲狀腺中靜脈、下靜脈，使甲狀腺左葉能夠向內(nèi)翻牽，顯露甲狀腺與頸血管之間的深部氣管旁結(jié)構(gòu)。翻牽，顯露甲狀腺與頸血管之間的深部氣管旁結(jié)構(gòu)。 喉返神經(jīng)上行，與甲狀腺下動脈交叉。喉返神經(jīng)上行，與甲狀腺下動脈交叉。 28 切斷甲狀腺上極切斷甲狀腺上極 ，緊貼腺體結(jié)扎甲狀腺下動，

11、緊貼腺體結(jié)扎甲狀腺下動脈的第三分支。脈的第三分支。2930新型手術(shù)器械的應用新型手術(shù)器械的應用n超聲刀超聲刀n雙極電凝雙極電凝n顯微鏡顯微鏡31甲狀旁腺的甲狀旁腺的原位保護原位保護n甲狀旁腺的動脈多在進入甲狀腺前發(fā)出，甲狀旁腺的動脈多在進入甲狀腺前發(fā)出，故緊貼甲狀腺真被膜解剖可保留甲狀旁故緊貼甲狀腺真被膜解剖可保留甲狀旁腺的血供。腺的血供。n喉返神經(jīng)及甲狀旁腺附近避免使用電凝喉返神經(jīng)及甲狀旁腺附近避免使用電凝及吸引器，更要避免盲目鉗夾。及吸引器，更要避免盲目鉗夾。323334 實踐證明，在直視下操作解剖并顯實踐證明，在直視下操作解剖并顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，可做到心中有露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，可做到心中有數(shù)，可提高準確性，減少損傷率，應予數(shù)，可提高準確性，減少損傷率，應予以提倡。以提倡。 35 甲狀腺手術(shù)歸屬哪科？甲狀腺手術(shù)歸屬哪科？ 甲狀腺手術(shù)涉及普通外科、腫瘤外甲狀腺