臨時(shí)用電線路申請(qǐng)表

1、臨時(shí)用電線路申請(qǐng)表使用單位負(fù)責(zé)人申辦人建設(shè)單位負(fù)責(zé)人申辦人用電時(shí)間年月日至年月日接線地點(diǎn)接線人接線作業(yè)安全措施停電 放電 口驗(yàn)電 口裝設(shè)臨時(shí)接 地線裝設(shè)遮攔 懸掛標(biāo)示牌 口持證作業(yè)口使用標(biāo)準(zhǔn)電工用具口佩戴安全防護(hù)用具 口施工用電設(shè)備及功率：總功率（千瓦）用電線路保護(hù)措施1、外套金屬管 口 2、外套PVC管 口 3、埋地敷設(shè) 3、懸空架設(shè)5、懸掛警示牌 口 6、過(guò)路敷設(shè) 是口否口 7、其他措施：施工用電具體工作內(nèi)容：用電部門現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)人：監(jiān)護(hù)人用電單位：現(xiàn)場(chǎng)部門：主管部門：配電箱數(shù)量主控電箱分控電箱移動(dòng)電箱其他電箱個(gè)個(gè)個(gè)個(gè)臨時(shí)用電作業(yè)危險(xiǎn)因素辨識(shí)：臨時(shí)用電作業(yè)危險(xiǎn)因素控制措施：現(xiàn)場(chǎng)部門安技員意

2、見：現(xiàn)場(chǎng)部門項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：主管部門安技員意見：主管部門項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：申請(qǐng)用電單位經(jīng)辦人：年 月 日填表說(shuō)明1、本臨時(shí)用電線路審批表由用電單位申辦人根據(jù)具體作業(yè)情況填寫，并保證填寫的 情況真實(shí)有效；2、填表人要對(duì)表格中所列事項(xiàng)認(rèn)真分析、細(xì)致填寫，不得出現(xiàn)漏填、錯(cuò)填項(xiàng)；尤其是對(duì) 危險(xiǎn)因素的辨識(shí)和控制措施制定。3、表格中除后四項(xiàng)（現(xiàn)場(chǎng)部門安技員、現(xiàn)場(chǎng)部門項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、主管部門安技員、主管部 門項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）簽字項(xiàng)必須由本人簽字外，其余各項(xiàng)由用電單位申辦人填寫。4、如發(fā)現(xiàn)不如實(shí)填寫或有漏填、錯(cuò)填項(xiàng)等不予審批。Brilliance Auto申請(qǐng)表樣表編號(hào)/No. : BG02.02.16-2007日期/

3、Date : 2007-11-19版本號(hào) /Version No. : 2.1使用單位*有限公司負(fù)責(zé)人:李 *申辦人王*建設(shè)單位公司*處負(fù)責(zé)人張*申辦人趙*用電時(shí)間2007年 11 月11日至2007年12 月31日接線地點(diǎn)*接線人張*停電 2放電 驗(yàn)電 2裝設(shè)臨時(shí)接施工用電設(shè)備及功率：電焊機(jī)15KW地線2裝設(shè)遮攔懸掛標(biāo)示牌2接線作業(yè)持證作業(yè)2使用標(biāo)準(zhǔn)電工用具2電鉆1KW安全措施佩戴安全防護(hù)用具2總功率（千瓦）16KW用電線路1、外套金屬管 口2、外套PVC管 3、埋地敷設(shè) 3、懸空架設(shè)2保護(hù)措施5、懸掛警示牌 26、過(guò)路敷設(shè)是否27、其他措施：施工用電具體工作內(nèi)容：*車間*改造用電部門現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)人：文U *監(jiān)護(hù)人用電單位：齊*主控電箱分控電箱移動(dòng)電箱其他電箱配電箱現(xiàn)場(chǎng)部門：于*1個(gè)1個(gè)1個(gè)0個(gè)數(shù)量主管部門：孫*臨時(shí)用電作業(yè)危險(xiǎn)因素辨識(shí)：臨時(shí)用電作業(yè)危險(xiǎn)因素控制措施：1、觸電、漏電危險(xiǎn)1、保護(hù)接零（地）、佩戴防護(hù)用品2、火災(zāi)危險(xiǎn)2、配備滅火器3、車輛危險(xiǎn)3、劃疋作業(yè)區(qū)域，專人監(jiān)護(hù)4、高處墜落4、系安全帶防止人員墜落5、機(jī)械傷害5、6、物體打擊6、 現(xiàn)場(chǎng)部門安技員意見：本人簽字現(xiàn)場(chǎng)部門項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：本人簽字主管部門安技員意見：本人簽字主管部門項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：本人