糖尿病管理的基本規(guī)范文檔資料

1、1糖尿病管理的基本規(guī)范糖尿病管理的基本規(guī)范岳陽市一人民醫(yī)院內(nèi)分泌研究所 岳陽市代謝內(nèi)分泌重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室王 曉 岳2015-06-272流行病學(xué)流行病學(xué) 2010年中 國國家疾控中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)調(diào)查了中國18歲以上人群糖尿病的患病情況，再次證實(shí)我國可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家，若同時(shí)以糖化血紅蛋白6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則其患病率為11.6%。妊娠糖尿病患病率為4.3%。3流行病學(xué)流行病學(xué)n 我國糖尿病人群中，2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病占5.0%。n經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率有關(guān)，高收入組的糖尿病患病率是低收入組的2-3倍。n未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國家。n

2、男性、低教育水平是糖尿病的易患因素。4流行病學(xué)流行病學(xué)n糖尿病合并心腦血管疾病常見。n表型特點(diǎn)：我國2型糖尿病患者的平均體質(zhì)指數(shù)約為25（kg/m2)，在新診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高者占近50%。5我我 國糖尿病流行的可能原因國糖尿病流行的可能原因n城市化n老齡化n生活方式改變n肥胖和超重的比例增加n篩查方法的不同n易感性：當(dāng)肥胖程度相同時(shí)，亞裔人糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加。n糖尿病生存期增加62 2型糖尿病的危險(xiǎn)因素型糖尿病的危險(xiǎn)因素7糖代謝狀態(tài)分類（糖代謝狀態(tài)分類（who 1999)who 1999)（ifg）空腹血糖受損ifg+igt（igt）糖耐量減低7.06.17.8 11.1（dm）

3、糖尿?。┨悄虿∝?fù)荷后2小時(shí)血糖 mmol/l空腹血糖 mmol/l正常人血糖8 本指南仍不推薦在我國采用糖化血紅蛋白（hba1c）診斷糖尿病。但對(duì)于采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法，并有嚴(yán)格質(zhì)量控制，正常參考值在4.0%-6.0%的醫(yī)院， hba1c6.5%可作為診斷糖尿病的參考。9糖尿病病因?qū)W分類糖尿病病因?qū)W分類who 199910青少年青少年1 1型和型和2 2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)型糖尿病的鑒別要點(diǎn)11糖尿病診斷新準(zhǔn) 12p診斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定n 糖尿病的臨床診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測(cè)結(jié)果n 采用who（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)n 目前不推薦在我國采用不推薦在我國采用hba

4、1c診斷糖尿病診斷糖尿病p糖尿病漏診率n 指南指出：僅查空腹血糖我國糖尿病的漏診率較高n 建議：已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，應(yīng)行ogtt檢查n 理想選擇：同時(shí)檢查空腹血糖及ogtt后2hpg值中國糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定中國糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定132型糖尿病防治中三級(jí)預(yù)防概念型糖尿病防治中三級(jí)預(yù)防概念一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防目標(biāo)目標(biāo) 預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防目標(biāo)目標(biāo)在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防目標(biāo)目標(biāo) 延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率，并改善患者的生存質(zhì)量14 2型糖尿病治療的原則 2型糖尿病常合并代謝綜合征的一個(gè)或多個(gè)組分的臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異

5、常、肥胖癥等。對(duì)2型糖尿病治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。 15 2型糖尿病治療的原則 制定2型糖尿病患者綜合調(diào)控目標(biāo)的首要原則是個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度、經(jīng)濟(jì)承受能力、文化層次進(jìn)行綜合考慮。16如血糖控制不達(dá)標(biāo)如血糖控制不達(dá)標(biāo)(aic7.0%)則進(jìn)入下一步治療則進(jìn)入下一步治療一線藥物治療一線藥物治療二線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍二甲雙胍-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類/dpp-4抑制劑抑制劑基礎(chǔ)胰島素

6、基礎(chǔ)胰島素/每日每日1-2次預(yù)混胰島素次預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素/每日每日3次預(yù)混胰島素類似物次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素/每日每日1-2次預(yù)混胰島素次預(yù)混胰島素-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類/dpp-4抑制劑抑制劑/glp-1受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑胰島素促泌劑備選治療路徑備選治療路徑主要治療路徑主要治療路徑生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)如血糖控制不達(dá)標(biāo)如血糖控制不達(dá)標(biāo)(aic7.0%)則進(jìn)入下一步治療則進(jìn)入下一步治療17 中國中國2 2型糖尿病綜合控制目標(biāo)型糖尿病綜合控制目標(biāo)

7、18b生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終；b二甲雙胍是2型糖尿病治療的首選，若無禁忌證，應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中；使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫停用二甲雙胍；b兩種口服藥聯(lián)合治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)者，可加用胰島素治療；b采用預(yù)混胰島素治療和多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑。2 2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑192 2型糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療型糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療-食物攝入百分比食物攝入百分比20b維持合理體重b提供均衡營養(yǎng)的膳食b達(dá)到并維持理想的血糖水平，降低糖化血紅蛋白水平b減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓b減輕

8、胰島素抵抗，降低胰島細(xì)胞負(fù)荷2 2型糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療型糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療目標(biāo)目標(biāo)21b碳水化合物中低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制b糖尿病患者適量攝入糖醇和非營養(yǎng)性甜味劑是安全的。但是過多蔗糖分解后生成的果糖或添加過量果糖易致甘油三酯合成增多，使體脂積聚2 2型糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療型糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)（1 1）22b有顯性蛋白尿的患者蛋白質(zhì)攝入量宜限制在0.8g/kg/日；從腎小球?yàn)V過率（gfr)下降起，應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白質(zhì)入量0.6g/kg/日，為防止發(fā)生蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，可補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑。2 2型糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療型糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)（2 2）23b不

9、推薦糖尿病患者飲酒，若飲酒應(yīng)計(jì)算酒精中所含的總熱量b女性每天飲酒的酒精量不超過15g，男性不超過25g（15g酒精相當(dāng)于450ml啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒）。每周不超過2次b應(yīng)警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖，避免空腹飲酒2 2型糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療型糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)（3 3）24b長(zhǎng)期服用二甲雙胍者應(yīng)防止維生素b12缺乏。b不建議長(zhǎng)期大量補(bǔ)充維生素e、維生素c及胡羅卜素等具有抗氧化作用的制劑，其長(zhǎng)期安全性仍待驗(yàn)證。2 2型糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療型糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)（4 4）25p運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行p空腹血糖16.7mmol/l、明顯的低血糖癥或者血

10、糖波動(dòng)較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng)p運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如1周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘。研究發(fā)現(xiàn)即使進(jìn)行少量的體育運(yùn)動(dòng)（如平均每天10分鐘）也是有益的。如果患者覺得達(dá)到所推薦的運(yùn)動(dòng)時(shí)間有困難，應(yīng)鼓勵(lì)他們盡一切可能進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)p中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng)。較強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡p每周最好進(jìn)行2次抗阻運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度。聯(lián)合進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)可獲得更大程度的代謝改善p運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)，并定期評(píng)估，適時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃p記錄運(yùn)

11、動(dòng)日記，有助于提升運(yùn)動(dòng)依從性p養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中p運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療原則26p運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不可過大，運(yùn)動(dòng)量過大或短時(shí)間內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)，會(huì)刺激機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致兒茶酚胺等對(duì)抗胰島素作用的激素分泌增多，血糖升高，甚至誘發(fā)糖尿病性酮癥酸中毒，對(duì)控制糖尿病病情十分不利p若運(yùn)動(dòng)中患者出現(xiàn)了諸如血糖波動(dòng)較大，疲勞感明顯且難以恢復(fù)等不適應(yīng)的情況，則應(yīng)立即減小運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或停止運(yùn)動(dòng)p活動(dòng)量大或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議糖尿病患者調(diào)整飲食和食物，以免發(fā)生低血糖運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療注意事項(xiàng)27戒煙戒煙b吸煙有害健康。吸煙與

12、腫瘤、糖尿病大血管病變、糖尿病微血管病變、過早死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。b應(yīng)勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙或停用煙草類制品。28b口服降糖藥bglp-1受體激動(dòng)劑b胰島素高血糖的藥物治療高血糖的藥物治療29口服降糖藥物口服降糖藥物b改變營養(yǎng)物質(zhì)在胃腸到的吸收改變營養(yǎng)物質(zhì)在胃腸到的吸收b增加胰島素分泌量和速度增加胰島素分泌量和速度b抑制肝糖產(chǎn)生抑制肝糖產(chǎn)生b增加胰島素敏感性增加胰島素敏感性b增加非胰島素介導(dǎo)的糖代謝增加非胰島素介導(dǎo)的糖代謝b減少減少glp-1在體內(nèi)在體內(nèi) 的失活的失活30口服降糖藥口服降糖藥b磺脲類(su) ：優(yōu)降糖、美吡達(dá)、達(dá)美康、糖適平b雙胍類：二甲雙胍b葡糖苷酶抑制劑：阿卡波

13、糖、伏格列波糖、米格列醇b胰島素增敏劑：吡格列酮、羅格列酮b格列奈類藥物：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈bdpp-4抑制劑：西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀3132b2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服降糖藥物和胰島素聯(lián)合治療；b在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿?。霈F(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時(shí)，應(yīng)盡早使用胰島素治療；b根據(jù)患者具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始治療。糖尿病患者胰島素治療糖尿病患者胰島素治療適應(yīng)癥適應(yīng)癥33糖尿病患者胰島素治療糖尿病患者胰島素治療適應(yīng)癥適應(yīng)癥b1型糖尿病發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，且需終生胰島素

14、替代治療；b新發(fā)病2型糖尿病患者如果有明顯的高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制和癥狀得到顯著緩解后再根據(jù)病情確定后續(xù)的治療文案 ；b新診斷糖尿病患者與1型糖尿病鑒別困難時(shí)，可首選胰島素治療；34b對(duì)象：hba1c9.0%或空腹血糖11.1mmol/l的新診斷2型糖尿病患者可實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療；b治療目的：誘導(dǎo)出現(xiàn)臨床緩解（蜜月期）。糖尿病患者胰島素治療糖尿病患者胰島素治療強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療35b短期強(qiáng)化未能誘導(dǎo)緩解的患者，是否繼續(xù)使用胰島素治療或改用其他藥物治療，應(yīng)由專科醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況確定。b對(duì)治療達(dá)標(biāo)且臨床緩解者，可定期（如3個(gè)月）隨訪監(jiān)測(cè)；當(dāng)血

15、糖再次升高的患者重新起始藥物治療。糖尿病患者胰島素治療糖尿病患者胰島素治療強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療36b治療時(shí)間：在2周至3個(gè)月；b治療目標(biāo)：空腹血糖 4.4-7.0mmol/l，非空腹血糖10.0mmol/l；b方法：基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素、預(yù)混胰島素2-3次/天。糖尿病患者胰島素治療糖尿病患者胰島素治療強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療37胰島素強(qiáng)化治療路徑胰島素強(qiáng)化治療路徑38胰島素常規(guī)治療路徑胰島素常規(guī)治療路徑39glp-1在人體中作用當(dāng)攝取食物時(shí)。當(dāng)攝取食物時(shí)。 刺激胰島素分泌刺激胰島素分泌 抑制胰高血糖素分泌抑制胰高血糖素分泌 減緩胃排空減緩胃排空 改善胰島素敏感性改善胰島素敏感性 減少食物攝取減少食物攝取長(zhǎng)期影

16、響長(zhǎng)期影響動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：促進(jìn)促進(jìn)細(xì)胞增殖和細(xì)胞增殖和維持維持細(xì)胞功能細(xì)胞功能40glp-1( dpp-4 glp-1( dpp-4 抑制劑抑制劑 ) )的作用的作用機(jī)制機(jī)制 活性腸促胰島激素活性腸促胰島激素glp-1和和gip釋放釋放 餐前及餐前及餐后餐后葡萄糖葡萄糖水平水平攝食攝食胰高血糖素胰高血糖素(glp-1) 肝糖生成肝糖生成胃腸道胃腸道dpp-4 酶酶失活的失活的glp-1xdpp-4 inhibitor腸促胰島激素glp-1和gip由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高胰島素胰島素(glp-1& gip) 葡萄糖依賴性的葡萄糖依賴性的 葡萄糖依賴性的葡萄糖依賴性的

17、胰腺失活的失活的gipglp-1=glucagon-like peptide-1; gip=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.dpp-4 inhibitor可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長(zhǎng)其活性可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長(zhǎng)其活性作用作用beta cellsalpha cells 外周組織對(duì)外周組織對(duì)葡萄的攝取葡萄的攝取41glp-1glp-1的作用機(jī)制的作用機(jī)制 活性腸促胰島活性腸促胰島激素激素glp-1和和gip釋放釋放 餐前及餐前及餐后餐后葡萄葡萄糖水平糖水平攝食攝食胰高血糖素胰高血糖素(glp-1) 肝糖生成

18、肝糖生成胃腸道胃腸道dpp-4 酶酶腸促胰島激素glp-1和gip由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高胰島素胰島素(glp-1& gip) 葡萄糖依賴性的葡萄糖依賴性的 葡萄糖依賴性的葡萄糖依賴性的胰腺glp-1=glucagon-like peptide-1; gip=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.dpp-4 inhibitor可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長(zhǎng)其活性可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長(zhǎng)其活性作用作用beta cellsalpha cells 外周組織外周組織對(duì)葡萄的攝對(duì)葡萄的攝取取42糖尿病的教育和管理糖尿病的教育和管理血糖監(jiān)測(cè)hba1c監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè)(smbg)phba1c是評(píng)價(jià)長(zhǎng)期血糖控制的金指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一n 在治療之初建議每3個(gè)月檢測(cè)1次，達(dá)到治療