體外膜肺氧合-文檔資料

1、2021/4/61浙一醫(yī)院急診科浙一醫(yī)院急診科2021/4/62使用胸腔外插管進(jìn)行持續(xù)性呼吸、心臟支持的一種生命支持手段。使用胸腔外插管進(jìn)行持續(xù)性呼吸、心臟支持的一種生命支持手段。2021/4/631963年8月， boston兒童醫(yī)院，提出能否用cpb技術(shù)改善患兒呼衰。1965年，rashkind等第一次用股動(dòng)靜脈通路和鼓泡式氧合器cpb技術(shù)為1例新生兒患者治療。1969年，dorson等報(bào)道第一次應(yīng)用膜式氧合器為患兒治療。1972年，hill 首先報(bào)道第1例成年患者用ecmo的成功經(jīng)驗(yàn)。1973年， bartlett等開(kāi)始用ecmo技術(shù)為新生兒患者治療。1976年，bartlett報(bào)道第一

2、例新生兒應(yīng)用ecmo搶救成功。1988年，bindslev等報(bào)告將肝素涂抹技術(shù)用于ecmo。1990年前后，ecmo成為治療成人呼吸衰竭的一種選擇。1990年后，ecmo成為治療心臟術(shù)后低心排的一種選擇。緣于體外循環(huán)，高于體外循環(huán)緣于體外循環(huán)，高于體外循環(huán)2021/4/642021/4/652021/4/662021/4/67有許多藥物、化學(xué)品和毒素，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的有許多藥物、化學(xué)品和毒素，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的ards或難治性的循環(huán)性休克?；螂y治性的循環(huán)性休克。許多藥物使用過(guò)量后對(duì)心臟功能直接抑制；吸入性的化學(xué)物質(zhì)：低氧、上呼吸道粘膜損傷、肺泡上皮損傷。目前國(guó)際上無(wú)臨床隨機(jī)試驗(yàn)，均為個(gè)案病例中應(yīng)

3、用。目前國(guó)際上無(wú)臨床隨機(jī)試驗(yàn)，均為個(gè)案病例中應(yīng)用。大量案例報(bào)告提供了一些證據(jù)，證實(shí)至少在特定的患者，大量案例報(bào)告提供了一些證據(jù)，證實(shí)至少在特定的患者，ecmo輔助治療有一個(gè)良好的結(jié)果。輔助治療有一個(gè)良好的結(jié)果。2021/4/68romain masson等報(bào)道了等報(bào)道了14例藥物中毒后休克患者應(yīng)用例藥物中毒后休克患者應(yīng)用ecmo治療，并成功救治治療，并成功救治12例。例。（resuscitation 83 (2012) 1413 1417）2021/4/69vanzetto g等報(bào)道了等報(bào)道了6例藥物中毒后休克患者成功應(yīng)用了例藥物中毒后休克患者成功應(yīng)用了ecmo治療。治療。（can j car

4、diol 2009 ; 25 : e179 e186）christopher r. gilbert等報(bào)道等報(bào)道2例大麻吸入后例大麻吸入后ards患者成功患者成功應(yīng)用應(yīng)用ecmo。(tex heart inst j 2013; 40(1):64-7)harshdeep singh mangat等報(bào)道等報(bào)道1例氯漂白劑灼傷及吸入的例氯漂白劑灼傷及吸入的31月兒童中成功應(yīng)用月兒童中成功應(yīng)用ecmo。(j burn care res 012;33:e216e221)大麻吸入后大麻吸入后ards氯漂白劑吸入氯漂白劑吸入2021/4/610浙一醫(yī)院急診：百草枯中毒浙一醫(yī)院急診：百草枯中毒3例，銅錫銻氣霧中

5、毒例，銅錫銻氣霧中毒1例例2012-5-302012-6-112021/4/6112021/4/612功能功能替代替代：（肺氧合）：（肺氧合） 體外氣體交換體外氣體交換 ： 2021/4/6132021/4/614功能功能替代替代：（肺氧合、心灌注）：（肺氧合、心灌注） 體外氣體交換體外氣體交換 ： 2021/4/615功能功能替代替代 “時(shí)間時(shí)間”的意義的意義哲學(xué)哲學(xué)角度：生命只是一個(gè)時(shí)間的延續(xù)，關(guān)鍵在于這段角度：生命只是一個(gè)時(shí)間的延續(xù)，關(guān)鍵在于這段時(shí)間內(nèi)承載的內(nèi)容！時(shí)間內(nèi)承載的內(nèi)容！2021/4/616 項(xiàng)項(xiàng) 目目v-a ecmov-a ecmov-v ecmov-v ecmo心臟支持心臟

6、支持直接直接無(wú)無(wú)肺的支持肺的支持氣體交換能力佳氣體交換能力佳氧合血肺灌注氧合血肺灌注cvpcvp不準(zhǔn)確不準(zhǔn)確準(zhǔn)確準(zhǔn)確肺肺a a壓壓不準(zhǔn)確不準(zhǔn)確準(zhǔn)確準(zhǔn)確肺血流肺血流減少減少正常正常高氧血癥高氧血癥有可能有可能全身氧分壓較低全身氧分壓較低svosvo2 2準(zhǔn)確準(zhǔn)確不準(zhǔn)確不準(zhǔn)確saosao2 295%95%8095%8095%氧合血液再循環(huán)氧合血液再循環(huán)無(wú)無(wú)1550%1550%頸動(dòng)脈損傷頸動(dòng)脈損傷頸總動(dòng)脈結(jié)扎頸總動(dòng)脈結(jié)扎( (兒童兒童) )避免避免全身栓塞全身栓塞可能可能較少較少機(jī)械呼吸機(jī)械呼吸少量少量中度中度2021/4/6172021/4/6182021/4/619排痰，感染，應(yīng)激，護(hù)理排痰，感

7、染，應(yīng)激，護(hù)理2021/4/620“時(shí)間時(shí)間”的意義的意義醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)角度：角度： 氧債償還氧債償還0.5-1天天 心肌恢復(fù)心肌恢復(fù)3-7天天 肺恢復(fù)肺恢復(fù)5-10天天 感染高峰期感染高峰期7-10天天2021/4/6211肺肺/氣道氣道/呼吸呼吸vardsv肺水腫肺水腫/滲出性病變滲出性病變v肺移植前后肺移植前后v急性肺栓塞急性肺栓塞v哮喘哮喘v氣道腫瘤或手術(shù)氣道腫瘤或手術(shù)v鄰近組織器官病變鄰近組織器官病變2021/4/6222心臟心臟v心肌炎心肌炎vamiv低心排低心排v術(shù)后心肌頓抑術(shù)后心肌頓抑v心臟移植前后心臟移植前后2021/4/6233急救及其他急救及其他v創(chuàng)傷創(chuàng)傷v中毒中毒v呼吸道燒傷

8、呼吸道燒傷 v器官供體器官供體v安慰安慰v其它其它2021/4/624一、呼吸衰竭：一、呼吸衰竭： 急性、潛在可復(fù)性、威脅生命的、對(duì)傳統(tǒng)急性、潛在可復(fù)性、威脅生命的、對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效的呼吸衰竭治療無(wú)效的呼吸衰竭2021/4/625一、呼吸衰竭一、呼吸衰竭elso指南（成人）：指南（成人）：低氧血癥低氧血癥：急性嚴(yán)重的心臟或肺衰竭，死亡率50 的患者就應(yīng)該考慮ecmo支持，尤其當(dāng)死亡率80時(shí) 。 死亡率50：pao2/fio2 90%) and/or murray評(píng)分 2-3。 死亡率80：pao2/fio2 90% ) and murray評(píng)分 3-4。高碳酸血癥高碳酸血癥：paco2 80 (

9、pplat 30 cm ho) 。嚴(yán)重的漏氣綜合征嚴(yán)重的漏氣綜合征。2021/4/626 cesar cesar的進(jìn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)成人病人（年齡成人病人（年齡18186565歲）歲）嚴(yán)重、但潛在可恢復(fù)的呼吸衰竭嚴(yán)重、但潛在可恢復(fù)的呼吸衰竭murraymurray評(píng)分評(píng)分3.03.0失代償高碳酸血癥，失代償高碳酸血癥，phph7.27.2高壓（平臺(tái)壓高壓（平臺(tái)壓3030）高氧（）高氧（fio2fio28080）機(jī)械通氣超過(guò)）機(jī)械通氣超過(guò)7 7天天2424小時(shí)內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重外傷，顱內(nèi)出血小時(shí)內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重外傷，顱內(nèi)出血和其它限制肝素化的禁忌征（可以控和其它

10、限制肝素化的禁忌征（可以控制的外傷后或手術(shù)后出血不是絕對(duì)禁制的外傷后或手術(shù)后出血不是絕對(duì)禁忌征）忌征）病人處于瀕死和有任何不需積極治療病人處于瀕死和有任何不需積極治療的禁忌征的禁忌征2. 呼吸衰竭嚴(yán)重性一、呼吸衰竭一、呼吸衰竭2021/4/627elso指南（成人）：指南（成人）：二、心功能衰竭二、心功能衰竭組織灌注不足組織灌注不足：表現(xiàn)為低血壓和低心輸出量（足夠血容量）。休克仍然存在：休克仍然存在：雖經(jīng)過(guò)容量管理、正性肌力藥物和血管收縮劑、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等治療。典型的病因典型的病因：急性心肌梗死，心肌炎，圍產(chǎn)期心肌病，失代償期慢性心功能衰竭，心臟術(shù)后休克。 感染性休克：感染性休克：也可以考

11、慮ecmo治療。2021/4/6281、心臟指數(shù)：、心臟指數(shù)： -5mmol 3 hrs3、map：新生兒：新生兒 40mmhg；嬰幼兒；嬰幼兒 50mmhg；成人；成人 60mmhg4、少尿：、少尿： 7天（相對(duì)禁忌）天（相對(duì)禁忌）2021/4/631并發(fā)癥可能多半難以避免，只有輕重程度差異并發(fā)癥可能多半難以避免，只有輕重程度差異并發(fā)癥重于預(yù)防和早期處理，避免由次要矛盾并發(fā)癥重于預(yù)防和早期處理，避免由次要矛盾變?yōu)橹饕茏優(yōu)橹饕?021/4/6322021/4/6332021/4/634插管處血栓形成插管處血栓形成2021/4/635插管處血栓形成插管處血栓形成插管內(nèi)血栓形成插管內(nèi)血栓形

12、成2021/4/636肢肢 體體 缺缺 血血2021/4/637肢肢 體體 缺缺 血血2021/4/638插插 管管 崩崩 脫脫2021/4/639謝謝！謝謝！2021/4/640 電源電源 氧氣管道通暢氧氣管道通暢 氧合器漏水實(shí)驗(yàn)氧合器漏水實(shí)驗(yàn) 離心泵運(yùn)轉(zhuǎn)離心泵運(yùn)轉(zhuǎn) 氧氣管道方向氧氣管道方向 水管連接水管連接 離心泵流量校正離心泵流量校正 氣體平衡氣體平衡 氧合器排氣孔開(kāi)放氧合器排氣孔開(kāi)放 搖把準(zhǔn)備搖把準(zhǔn)備 水箱運(yùn)轉(zhuǎn)水箱運(yùn)轉(zhuǎn) 管道安裝排氣管道安裝排氣 臺(tái)上物品準(zhǔn)備臺(tái)上物品準(zhǔn)備 act130秒秒 轉(zhuǎn)前核對(duì)管道轉(zhuǎn)前核對(duì)管道 負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名 2021/4/641灌注阻力的影響因素灌注阻力

13、的影響因素灌注阻力灌注阻力 = viscosity x lengthdiameter4插管的直徑比插管的長(zhǎng)度更為重要插管的直徑比插管的長(zhǎng)度更為重要公式的直徑指的是插管的內(nèi)徑，而非外徑公式的直徑指的是插管的內(nèi)徑，而非外徑v插管的商品型號(hào)是指插管的商品型號(hào)是指外徑外徑 (fr size = circumference in mm)v選擇插管時(shí)必須考慮插管壁的厚度選擇插管時(shí)必須考慮插管壁的厚度2021/4/642weight2-5kg10-20kg20-30kg30-50kg50kgtubing 1/43/83/81/21/2raceway 1/43/8-1/21/21/21/2oxygenator

14、0.8-1.5m22.5-3.5m23.5m-4.524.5m24.5m2x2cannula(fr)a:12-15a:12-15a:16-19v:14-19a:17-21v:17-21a:19-21v:19-23a:21v:21-232021/4/643 建立建立ecmo 肝素負(fù)荷量肝素負(fù)荷量 前前15分鐘可盡量提高流量，快速改善機(jī)體分鐘可盡量提高流量，快速改善機(jī)體狀況狀況 此后根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓等調(diào)整此后根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓等調(diào)整到適當(dāng)?shù)牧髁康竭m當(dāng)?shù)牧髁?糾正酸堿電解質(zhì)平衡紊亂糾正酸堿電解質(zhì)平衡紊亂 約約2小時(shí)后小時(shí)后ecmo進(jìn)入支持階段。進(jìn)入支持階段。2021/4/644 心

15、肺休息，非停止工作心肺休息，非停止工作 氧供和氧耗的平衡氧供和氧耗的平衡 pao280120mmhg，paco23545mmhg act，肝素，肝素，3060u/kg/h（參考）（參考） hct 體溫體溫 36 預(yù)防感染預(yù)防感染 護(hù)理護(hù)理2021/4/645 建立要快，撤除也不能慢，階段性建立要快，撤除也不能慢，階段性 有病變好轉(zhuǎn)的診斷學(xué)依據(jù)有病變好轉(zhuǎn)的診斷學(xué)依據(jù)v移植等情況除外移植等情況除外 輔助流量降至患者循環(huán)量的輔助流量降至患者循環(huán)量的1025%，可維，可維持正常代謝持正常代謝 具體情況具體分析具體情況具體分析2021/4/646肺恢復(fù)：肺恢復(fù)： 清晰的清晰的x線線 肺順應(yīng)性改善肺順應(yīng)性

16、改善 pao2 paco2 氣道峰壓氣道峰壓vv：停止氣流時(shí)無(wú)變化：停止氣流時(shí)無(wú)變化2021/4/647心臟恢復(fù)：心臟恢復(fù)： va：流量：流量70%以上，以上， 脈壓脈壓， 超聲心臟左室超聲心臟左室ef值值40% cvp12mmhg 2021/4/648患者姓名患者姓名 性別性別 年年齡齡 歲（月）歲（月） 身高身高(cm) 體重體重(kg) 體體表面積表面積(m2) 床號(hào)床號(hào) 住院號(hào)住院號(hào) ecmo日期日期 診斷診斷 ecmo器材離心泵器材離心泵 ecmo套包套包 氧合器氧合器 1 品牌品牌 序列號(hào)序列號(hào) 氧合器氧合器 2 品牌品牌 序列號(hào)序列號(hào) 插插 管供血管：路徑管供血管：路徑1 管徑管

17、徑 fr； 路徑路徑2 管徑管徑 fr引流管：路徑引流管：路徑1 管徑管徑 fr； 路路徑徑2 管徑管徑 fr2021/4/649 時(shí)間時(shí)間 基本情況：流量、基本情況：流量、map、cvp、svo2 溫度：鼻煙溫、肛溫、實(shí)際水溫溫度：鼻煙溫、肛溫、實(shí)際水溫 氣體：氣體：fio2、氣流量、氣流量 血?dú)夥治觥⒀茄獨(dú)夥治?、血?act 肢體遠(yuǎn)端血供肢體遠(yuǎn)端血供 運(yùn)轉(zhuǎn)狀況：離心泵、氧合器、管道運(yùn)轉(zhuǎn)狀況：離心泵、氧合器、管道 交接班記錄交接班記錄2021/4/650ecmo過(guò)程中，過(guò)程中，v積極治療積極治療原發(fā)病原發(fā)病v器官器官保護(hù)保護(hù)v維持水電解質(zhì)酸堿平衡維持水電解質(zhì)酸堿平衡2021/4/651u新

18、生兒新生兒:150ml/kg/minu嬰幼兒嬰幼兒 :100ml/kg/minu兒童兒童 : 75 -100ml/kg/minu成人成人 : 5075ml/kg/minuv-v 模式增加模式增加 20% 流量流量 2021/4/652u流量計(jì)顯示不穩(wěn)流量計(jì)顯示不穩(wěn)-容量、咳嗽容量、咳嗽u(píng)靜脈管路抖動(dòng)靜脈管路抖動(dòng) 靜脈管路負(fù)壓小于靜脈管路負(fù)壓小于30mmhg 容量不足容量不足 插管位置不當(dāng)插管位置不當(dāng) 轉(zhuǎn)速過(guò)高轉(zhuǎn)速過(guò)高 管路扭曲管路扭曲 患者煩躁患者煩躁u管路不抖血流量下降管路不抖血流量下降動(dòng)脈管路和動(dòng)脈管路和膜肺問(wèn)題膜肺問(wèn)題2021/4/653靜脈端問(wèn)題靜脈端問(wèn)題：管：管路抖動(dòng)路抖動(dòng)， 血流不

19、血流不穩(wěn)穩(wěn)動(dòng)脈端動(dòng)脈端阻塞：管路阻塞：管路穩(wěn)穩(wěn)定不抖定不抖動(dòng)動(dòng)，流量流量2021/4/654調(diào)整插管位置調(diào)整插管位置保持足夠血容量保持足夠血容量檢查管路，排除折彎、檢查管路，排除折彎、栓塞等情況栓塞等情況增加引流增加引流2021/4/655u空氧混合器：調(diào)節(jié)氧氣流量空氧混合器：調(diào)節(jié)氧氣流量 調(diào)節(jié)氧氣濃度調(diào)節(jié)氧氣濃度u低壓氧氣表：僅能調(diào)節(jié)氧氣流量低壓氧氣表：僅能調(diào)節(jié)氧氣流量 濕化瓶？濕化瓶？u患者運(yùn)送時(shí)的氧氣供應(yīng)患者運(yùn)送時(shí)的氧氣供應(yīng) 手術(shù)室手術(shù)室監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)室 監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)室檢查室檢查室 監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)室介入室介入室2021/4/656u根據(jù)血液根據(jù)血液pco2調(diào)節(jié)氣體流量調(diào)節(jié)氣體流量u根據(jù)血液根據(jù)血液

20、pao2 pvo2 、svo2調(diào)節(jié)氧濃度調(diào)節(jié)氧濃度u呼吸機(jī)氧濃度（首先考慮調(diào)節(jié)的指標(biāo)）呼吸機(jī)氧濃度（首先考慮調(diào)節(jié)的指標(biāo)）u膜肺氧濃度膜肺氧濃度upecmo co2排出為主排出為主2021/4/657u v-a模式混合靜脈血氧飽和度模式混合靜脈血氧飽和度75%左右左右u v-v模式混合靜脈血氧飽和度模式混合靜脈血氧飽和度80%-85%u 影響混合靜脈血氧飽和度的因素影響混合靜脈血氧飽和度的因素 混合靜脈血氧飽和度過(guò)高混合靜脈血氧飽和度過(guò)高p 流量大流量大p 膜肺氧濃度高膜肺氧濃度高p 呼吸機(jī)氧濃度高呼吸機(jī)氧濃度高p 體溫過(guò)低體溫過(guò)低p 重復(fù)循環(huán)重復(fù)循環(huán)p 自身肺功能恢復(fù)自身肺功能恢復(fù)2021/4

21、/658u混合靜脈血氧飽和度過(guò)低混合靜脈血氧飽和度過(guò)低p 流量小流量小p 膜肺氧濃度低膜肺氧濃度低p 呼吸機(jī)氧濃度低呼吸機(jī)氧濃度低p 體溫過(guò)高體溫過(guò)高p 血色素低血色素低p 肺功能惡化肺功能惡化p 膜肺功能不佳膜肺功能不佳2021/4/659uecmo靜脈管路負(fù)壓靜脈管路負(fù)壓 -30mmhg 以轉(zhuǎn)速、流量、管路不抖以轉(zhuǎn)速、流量、管路不抖u膜肺出入口壓膜肺出入口壓 間斷監(jiān)測(cè)間斷監(jiān)測(cè) 膜肺內(nèi)有凝血時(shí)膜肺內(nèi)有凝血時(shí) 流量變化大時(shí)流量變化大時(shí)2021/4/660u血壓血壓 ecmo過(guò)程中一個(gè)重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)過(guò)程中一個(gè)重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo), 早期無(wú)需過(guò)高的血壓早期無(wú)需過(guò)高的血壓,只要只要mbp維持維持6070m

22、mhg即可保證臟器灌注壓、減少即可保證臟器灌注壓、減少心肺負(fù)荷。心肺負(fù)荷。u復(fù)蘇患者復(fù)蘇患者u中毒患者中毒患者uv-v ecmo模式模式2021/4/661u80%患者可能有心律失?；颊呖赡苡行穆墒С?主要以心動(dòng)過(guò)速和室性二聯(lián)律、三聯(lián)主要以心動(dòng)過(guò)速和室性二聯(lián)律、三聯(lián)律多見(jiàn)律多見(jiàn),持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)周不等持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)周不等,經(jīng)經(jīng)藥物治療藥物治療,大部分病例可得到控制大部分病例可得到控制u心率控制在心率控制在60-100次次/minp過(guò)快過(guò)快可達(dá)龍，利多卡因可達(dá)龍，利多卡因p 過(guò)慢過(guò)慢異丙腎上腺素，阿托品異丙腎上腺素，阿托品 起搏器起搏器u撤機(jī)后注意發(fā)生心律失常撤機(jī)后注意發(fā)生心律失常2021

23、/4/662u中心靜脈壓受控于回心血中心靜脈壓受控于回心血量、右心功能、靜脈血管量、右心功能、靜脈血管張力張力u高流量時(shí)不準(zhǔn)確高流量時(shí)不準(zhǔn)確u低流量時(shí)相對(duì)準(zhǔn)確，可作低流量時(shí)相對(duì)準(zhǔn)確，可作為參考為參考u生命指征允許時(shí)生命指征允許時(shí)停泵觀停泵觀察？察？2021/4/663u鼻咽溫鼻咽溫u肛溫肛溫u血液溫度血液溫度u心肺復(fù)蘇患者心肺復(fù)蘇患者 鼻咽溫鼻咽溫34-35 室顫閾值：室顫閾值：2021/4/664u心肺功能支持（未發(fā)生心跳心肺功能支持（未發(fā)生心跳呼吸驟停）呼吸驟停） 鼻咽溫鼻咽溫35.5-36.6u 預(yù)防低溫的同時(shí)警惕感染引預(yù)防低溫的同時(shí)警惕感染引起持續(xù)低熱起持續(xù)低熱,注意分析原因、注意分析

24、原因、防止掩蓋病情防止掩蓋病情u防止低溫防止低溫u不過(guò)度干涉發(fā)熱不過(guò)度干涉發(fā)熱u適時(shí)阻止高熱適時(shí)阻止高熱2021/4/665u激活凝血酶原時(shí)間激活凝血酶原時(shí)間(act),u凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間(pt), pt:10.713.4(外外)u活化部分凝血酶原時(shí)間活化部分凝血酶原時(shí)間(aptt), （內(nèi)）（內(nèi)）aptt:27.639.6ud-二聚體（纖溶系統(tǒng)）二聚體（纖溶系統(tǒng)）u每每46監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)1次。次。2021/4/6662021/4/667 嚴(yán)密止血嚴(yán)密止血 調(diào)整肝素用量調(diào)整肝素用量v手術(shù)患者手術(shù)患者v非手術(shù)患者非手術(shù)患者 減少接頭、側(cè)路等血流淤滯區(qū)減少接頭、側(cè)路等血流淤滯區(qū) 減少非肝素涂層區(qū)

25、域減少非肝素涂層區(qū)域 保持流量與保持流量與act的協(xié)調(diào)的協(xié)調(diào)2021/4/668 選擇適當(dāng)管徑的插管選擇適當(dāng)管徑的插管 動(dòng)脈插管動(dòng)脈插管，一般末端多，一般末端多孔部分插入孔部分插入動(dòng)脈后動(dòng)脈后再加再加5 5cmcm即可即可 荷包荷包固定固定 增加旁路增加旁路2021/4/6692021/4/670u 血乳酸增高與缺氧低灌注、應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥、器官功能障血乳酸增高與缺氧低灌注、應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥、器官功能障礙清除下降以及先天性丙酮酸脫氫酶功能障礙等有關(guān)。礙清除下降以及先天性丙酮酸脫氫酶功能障礙等有關(guān)。u 動(dòng)脈血乳酸值是影響患者死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。高乳酸血癥也動(dòng)脈血乳酸值是影響患者死亡率的

26、獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。高乳酸血癥也被認(rèn)為是嚴(yán)重的循環(huán)衰竭和休克的標(biāo)志被認(rèn)為是嚴(yán)重的循環(huán)衰竭和休克的標(biāo)志,它能顯著增加患者的術(shù)后它能顯著增加患者的術(shù)后死亡率。認(rèn)為嚴(yán)重感染患者血乳酸值對(duì)判斷預(yù)后有重要價(jià)值。死亡率。認(rèn)為嚴(yán)重感染患者血乳酸值對(duì)判斷預(yù)后有重要價(jià)值。u 臨床上臨床上 , 血乳酸血乳酸 2.25mmol/ l , 被定義為高乳酸血癥。血乳酸的被定義為高乳酸血癥。血乳酸的濃度反映機(jī)體產(chǎn)生和消除血乳酸的平衡。濃度反映機(jī)體產(chǎn)生和消除血乳酸的平衡。u 52例休克患者血乳酸值小于例休克患者血乳酸值小于1.4，死亡率，死亡率0；小于；小于4.4，22%；小于；小于7.8，78%；13mmol/l時(shí)時(shí),病死率達(dá)

27、病死率達(dá)100%u 藥物腎上腺素、艾司洛爾、異丙酚等都可能導(dǎo)致乳酸生成增加。藥物腎上腺素、艾司洛爾、異丙酚等都可能導(dǎo)致乳酸生成增加。u 肌酐肌酐2021/4/671ecmo對(duì)血液的影響對(duì)血液的影響u紅細(xì)胞抗正壓紅細(xì)胞抗正壓 u血小板降低血小板降低u血色素下降血色素下降u停停ecmo后后24h，以上，以上指標(biāo)可自行恢復(fù)正常指標(biāo)可自行恢復(fù)正常2021/4/672更換標(biāo)準(zhǔn)更換標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重溶血嚴(yán)重溶血 氧合能力明顯下降氧合能力明顯下降 嚴(yán)重凝血影響灌注流嚴(yán)重凝血影響灌注流量量 血漿滲漏？血漿滲漏？外觀表現(xiàn)外觀表現(xiàn) 血漿滲漏血漿滲漏 血栓形成血栓形成2021/4/673u 盡量不用、少用血管活性藥物盡量不

28、用、少用血管活性藥物u 減藥時(shí)不易過(guò)急，保證血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定減藥時(shí)不易過(guò)急，保證血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定u va-ecmo啟動(dòng)后，強(qiáng)心藥可快速撤離，啟動(dòng)后，強(qiáng)心藥可快速撤離，u 有些習(xí)慣使用低劑量的多巴胺改善腎灌注，有些習(xí)慣使用低劑量的多巴胺改善腎灌注，u 過(guò)去認(rèn)為過(guò)去認(rèn)為vv-ecmo時(shí)需持續(xù)、高劑量強(qiáng)心藥支持，時(shí)需持續(xù)、高劑量強(qiáng)心藥支持，u 現(xiàn)在認(rèn)為現(xiàn)在認(rèn)為vv和和va-ecmo可維持相似的動(dòng)脈平均壓，可維持相似的動(dòng)脈平均壓，強(qiáng)心藥撤離也同樣成功，劑量指數(shù)也無(wú)明顯差別。強(qiáng)心藥撤離也同樣成功，劑量指數(shù)也無(wú)明顯差別。2021/4/674 呼吸支持呼吸支持 心臟支持心臟支持fio2 0.21 0.4pe

29、ep 8-10cmh2o 5cmh2o 呼吸次數(shù)呼吸次數(shù) 510/min 8/min紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞壓積 4548 3540 潮氣量潮氣量 6ml/kg壓力壓力 30/10cmh2ou呼吸模式選擇呼吸模式選擇u氣道壓力監(jiān)測(cè)氣道壓力監(jiān)測(cè)2021/4/675u肺出血患者不要頻繁吸引，肺出血患者不要頻繁吸引，增加增加peepu定時(shí)吸痰定時(shí)吸痰u拍背拍背 每?jī)尚r(shí)側(cè)身拍背并吸痰每?jī)尚r(shí)側(cè)身拍背并吸痰 患者半坐位拍背患者半坐位拍背 纖支鏡吸痰，盡可能排除氣道內(nèi)分泌物纖支鏡吸痰，盡可能排除氣道內(nèi)分泌物 氣道反應(yīng)明顯者氣道反應(yīng)明顯者-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜2021/4/676u主張持續(xù)少量胃腸營(yíng)養(yǎng)主張持續(xù)少量胃腸營(yíng)養(yǎng),

30、利于調(diào)動(dòng)胃腸生理功能利于調(diào)動(dòng)胃腸生理功能,促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收, 保護(hù)胃粘膜保護(hù)胃粘膜,預(yù)防消化道出血、菌群移位。預(yù)防消化道出血、菌群移位。u鼻飼營(yíng)養(yǎng)時(shí)鼻飼營(yíng)養(yǎng)時(shí),鼻飼量由少至多鼻飼量由少至多,從從0.51ml/kg體重起用體重起用,最初最初2h應(yīng)抽出胃內(nèi)容應(yīng)抽出胃內(nèi)容物進(jìn)行評(píng)估物進(jìn)行評(píng)估,監(jiān)測(cè)消化功能。監(jiān)測(cè)消化功能。u靜脈營(yíng)養(yǎng)可依病情考慮給予免疫球蛋白、靜脈營(yíng)養(yǎng)可依病情考慮給予免疫球蛋白、氨基酸等。避免氨基酸等。避免脂肪乳脂肪乳快速膜肺前輸注?？焖倌し吻拜斪?。u自主進(jìn)食自主進(jìn)食 2021/4/677插管側(cè)肢體檢查及護(hù)理插管側(cè)肢體檢查及護(hù)理2021/4/678u已安裝已安裝iabp者不要撤

31、者不要撤u心率過(guò)快者心率過(guò)快者 首選藥物控制首選藥物控制 反搏比例設(shè)置？反搏比例設(shè)置？u撤離順序撤離順序2021/4/679u以肺功能損傷為主以肺功能損傷為主h1n1u以心功能損傷為主以心功能損傷為主心衰引起心衰引起的肺水腫的肺水腫u心臟手術(shù)后患者心臟手術(shù)后患者 ecmo先撤先撤 ecmo后撤后撤u爆發(fā)性心肌炎患者爆發(fā)性心肌炎患者2021/4/680u24%患者發(fā)生腎功能不全；患者發(fā)生腎功能不全；ecmo+crrt可以提高成功率可以提高成功率 若有腎衰發(fā)生、尿量若有腎衰發(fā)生、尿量500ml/24hu重癥肺炎重癥肺炎u(yù)藥物中毒藥物中毒u連接方法連接方法機(jī)型機(jī)型2021/4/681u可以濾除過(guò)多水

32、分可以濾除過(guò)多水分u炎性介質(zhì)炎性介質(zhì)u連接連接2021/4/682ecmoecmo系統(tǒng)涂層系統(tǒng)系統(tǒng)涂層系統(tǒng) 非生理的內(nèi)皮細(xì)胞非生理的內(nèi)皮細(xì)胞 血細(xì)胞特別是血小板激活，積聚，數(shù)量下降血細(xì)胞特別是血小板激活，積聚，數(shù)量下降。血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷 手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)創(chuàng)傷 持續(xù)缺血、缺氧持續(xù)缺血、缺氧 嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素 tftf釋放釋放血管內(nèi)膜完整性破壞血管內(nèi)膜完整性破壞凝血過(guò)程激活并放大凝血過(guò)程激活并放大2021/4/683top 3: bleeding /thrombsis 32%infection 17%1. oxygenator plasma leakage /hemolysis

33、 16%抗凝抗凝ecmo成功的第一步成功的第一步mayo clinic, anticoagulation and coagulation management for ecmo.semin cardiothorac vasc anesth 2009 sep;13(3):154-752021/4/684 目標(biāo)是目標(biāo)是預(yù)防預(yù)防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓。形成血栓。 個(gè)體化原則。個(gè)體化原則。 ecmoecmo中血栓形成的同時(shí)伴有凝血因子的消耗。中血栓形成的同時(shí)伴有凝血因子的消耗。 明確凝血因子明確凝血因子 血小板在抗凝治療中的角色。血小板在抗凝治

34、療中的角色?？鼓砟羁鼓砟?021/4/685 一旦一旦ecmoecmo開(kāi)始，由白蛋白、纖維素、球蛋白，開(kāi)始，由白蛋白、纖維素、球蛋白， 因子因子xllxll等組成的分子層便與管道表面黏附，血小板激活。等組成的分子層便與管道表面黏附，血小板激活。 啟動(dòng)所謂啟動(dòng)所謂“外源性凝血途徑外源性凝血途徑”2021/4/686act反映全血中各個(gè)凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度，反映全血中各個(gè)凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度，是一種監(jiān)測(cè)肝素抗凝效果的粗略手段，是一種監(jiān)測(cè)肝素抗凝效果的粗略手段，實(shí)用、簡(jiǎn)便可行實(shí)用、簡(jiǎn)便可行檢測(cè)儀器或方法有差別檢測(cè)儀器或方法有差別aptt反映因子反映因子、和和的活性，的活性，正常