糖尿病性膝以下動脈病變單純球囊擴張治療半年隨訪觀察

1、糖尿病性膝以下動脈病變單純球囊擴張治療半年隨訪觀察 作者：王珊，張海濤，劉朝中，柴萌，黃叢春，樸龍松，羅惠蘭，吳曉君，談維潔，龔積艷 【摘要】 目的：觀察糖尿病膝以下動脈病變患者單純球囊擴張治療半年內的療效. 方法： 對31例糖尿病膝以下動脈病變患者38條患肢進行下肢血管球囊擴張治療，觀察術前、術后1 wk, 1和6 mo下肢疼痛程度、足背皮溫、踝臂指數(shù)（ABI）及血管超聲的變化. 結果： 膝以下多支動脈病變患肢占63.16%，動脈病變以重度為主；術后1 wk,1和6 mo的療效有效率分別為84.21%，89.47%，75.67%，ABI、足背皮溫較術前增加，下肢血管超聲示局部血管內徑無明顯差

2、異，股動脈、股淺動脈、腘動脈和足背動脈的血流速度均較術前明顯增加（P<0.05）. 但術后6 mo的上述指標較術后1 wk和1 mo有所回落. 半年肢體存活率為100%. 結論： 單純球囊擴張治療對糖尿病膝以下動脈病變患肢有良好療效，下肢動脈血供、ABI、足背皮溫、間歇跛行以及靜息痛均有所好轉，半年病殘率為0. 【關鍵詞】 糖尿病足； 下肢動脈； 介入治療【Abstract】 AIM: To investigate the effect of percutaneous transluminal angioplasty on diabetic patients with below

3、knee artery disease in half a year. METHODS: With percutaneous transluminal angioplasty on 38 lower extremities of 31 diabetic patients, the changes in lowlimb pains, foot temperature, anklebrachial index (ABI) and ultrasound evaluation were investigated and analyzed before and 1 week, 1 month and 6

4、 months after treatment. RESULTS: 63.16% was triple vessel disease. The majority of belowknee arteries were severely stenosed; The efficient rates in 1 week, 1 month and 6 months after interventional therapy were 84.21%, 89.47%, 75.67%. ABI and the foot temperature were both higher after therapy. Un

5、der keeping the same size of the inner diameter in femoral, superficial femoral, popliteal and medio arteries after therapy, the ultrasound evaluation of lowlimb arteries showed that the blood flow speed in these arteries was increased significantly (P<0.05). But all above indicators were par

6、tly regressed in 6 months, compared with 1 week and 1 month after percutaneous transluminal angioplasty. The lowlimb survival rate of 6 months was 100%. CONCLUSION: The treatment of percutaneous transluminal angioplasty is effective on diabetic patients with belowknee arterial disease. The blood sup

7、ply, degree of ABI, foot temperature, intermitten claudication and rest pain are all mended well. The lowlimb deformity rate was 0 within half a year after treatment.【Keywords】 diabetic foot; lower extremity; interventional therapy0引言糖尿病下肢動脈病變是糖尿病的四大血管并發(fā)癥之一，其病變特點為：下肢動脈廣泛性彌漫性狹窄或閉塞，多累及膝以下動脈，尤以脛后動脈發(fā)病率為

8、高，并多為雙下肢對稱發(fā)病1，晚期病變截肢率高達38%. 糖尿病下肢病變治療的種類多樣，如今球囊擴張術（percutaneous transluminal angioplasty, PTA）的發(fā)展已趨于成熟，但對膝以下動脈病變的PTA治療看法不一，并且其遠期療效研究較少，為此我們隨訪31例糖尿病膝以下動脈病變患者38條患肢，觀察經單純PTA治療后半年內療效.1對象和方法1.1對象選擇空軍總醫(yī)院200510/200612住院的糖尿病患者膝以下動脈病變31（男18，女13）例共38條患肢，年齡5186（73±8.2）歲. 9例合并腎病，21例合并高血壓，8例合并冠心病，27例合并周圍神經病

9、變. 經國際Wagner的糖尿病足分級標準2分級，0級9條，1級4條，2級6條，3級10條，4級9條. 本組38條患肢中膝以下多支動脈病變（病變動脈3條或2條膝以下病變動脈且合并膝以上病變動脈1條）的患肢共24條占63.16%，雙支動脈病變患肢共10條占26.31%，單支病變患肢4條占10.53%. 將38條患肢動脈根據(jù)脛前、脛后、腓及足背動脈，共152條動脈節(jié)段進行觀察，管腔狹窄程度50%為30段占19.73%，狹窄程度在50%至74%為17段占11.19%，狹窄程度在75%至99%為24段占15.79%，管腔完全閉塞為81段占53.29%. 隨訪病例入選標準：本組患者均符合糖尿病下肢動脈狹

10、窄病變診斷；靶血管造影顯示其狹窄程度75%；患者及其家屬同意行介入治療. 隨訪病例排除標準：嚴重感染（經抗生素治療1周以上，已合并生命指征變化并危及生命）；多器官損害（兩個或兩個以上重要器官損害，已影響生命指征）；導引鋼絲無法通過膝以下閉塞部位，未對膝以下病變血管進行球囊擴張；術后不能堅持使用抗血栓藥.1.2方法1.2.1PTA治療在常規(guī)應用降糖降壓降脂，抗凝抗血小板，擴張血管和營養(yǎng)神經藥物的基礎上采用PTA治療. 選用Seldinger法由對側或同側股動脈穿刺入路3，之后注入肝素2000 U以及造影劑碘普羅胺（優(yōu)維顯碘300 g/L），對患肢髂動脈、股動脈、股淺動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動

11、脈、腓動脈及足背動脈進行血管造影. 本組患者均采用Invotech公司的長球囊（100±20）mm，并行長時間（120±60）s,低壓力（405±203）kPa的單純PTA治療. 為防止PTA治療后動脈的再次閉塞，治療后的常規(guī)抗凝治療方案為：氯比格雷術后即刻服用300 mg，之后以75 mg/d服用6 mo；拜阿司匹林長期服用，100 mg/d.1.2.2隨訪患者在治療前以及治療后1 wk均采用醫(yī)院內病房觀察. 治療后1和6 mo采用電話隨訪其間歇性跛行程度、靜息痛程度，同時來本院由同一醫(yī)生進行踝臂指數(shù)（anklebrachial index, ABI）測量并使用

12、紅外線皮膚溫度測定儀測量足背皮溫，之后采用PHILIPS5000彩色多普勒超聲診斷儀檢查下肢動脈血流速度以及動脈直徑.1.2.3觀察指標觀察PTA治療前和治療后1 wk,1和6 mo的ABI、足背皮溫、間歇跛行等級、靜息痛等級以及下肢動脈超聲檢查. 靜息痛分級標準：0級(無疼痛);1級(偶有疼痛,被問及能回憶起);2級(疼痛經常出現(xiàn)但能耐受,不需或偶用一般止痛劑);3級(經常使用一般止痛劑);4級(因疼痛影響睡眠,一般止痛劑難以緩解). 根據(jù)正常速度下(1 m/s)行走的距離將間歇性跛行分為5級：0級(行走500 m,無疼痛);1級(行走400499 m,有疼痛);2級(行走300399 m,

13、有疼痛);3級(行走100299 m,有疼痛);4級(靜息痛,無法行走或行走100 m,有疼痛).1.2.4療效標準PTA治療成功標準：膝以下靶病變血管殘余狹窄30；遠端血流TIMI分級為3級4. 臨床治療后疼痛療效評估：無效：跟術前相比患肢靜息痛、間歇性跛行未減輕；有效：靜息痛減輕1級或（和）間歇性跛行減輕1級；顯效：靜息痛或（和）間歇性跛行減輕2級以上（含2級）.統(tǒng)計學處理: 采用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件分析處理，有效率比較采用2檢驗，計量資料以x±s表示，術前術后分級資料采用非參數(shù)秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義.2結果2.1PTA治療38條患肢中膝以下

14、靶血管（PTA治療指征的病變血管）共46條，靶病變共68處，PTA治療前靶病變平均狹窄程度為（96.28±4.15）%，PTA治療后靶病變平均狹窄程度降至（29.28±12.35）%，達到PTA治療成功標準的靶血管為37條占80.44%.2.2肢體存活經膝以下血管PTA治療的38條患肢半年內均存活，保肢率為100%.2.3隨訪率患者1 wk和1 mo隨訪率為100%，6 mo隨訪率為97.4%，1例術后3 mo死于肝癌.2.4治療后癥狀評估治療后疼痛療效評估（表1）以及間歇性跛行、靜息痛等級評估（表2）的結果發(fā)現(xiàn)，治療后1 wk總有效率為84.21%，與1 mo的總有效率無

15、統(tǒng)計學差異，6 mo時總有效率與上兩組相比有所回落（P<0.05）. 術后間歇性跛行以及靜息痛的程度均較術前下降（P<0.05），術后各組間無統(tǒng)計學差異.表1治療后疼痛療效評估（略）2.5治療前后ABI值與足背皮溫的變化下肢動脈PTA治療后1 wk, 1和6 mo的ABI值分別為0.83±0.12，0.89±0.27，0.67±0.16均較治療前的ABI值0.37±0.23上升（P<0.05），但治療后6 mo的ABI值較治療后1 wk和1 mo時有所下降（P<0.05）. 本研究中足背皮溫測量是在

16、27外環(huán)境下令患肢放置5 min后進行測定，治療后1 wk, 1 mo的足背皮溫分別為（33.17±2.05），（32.23±3.37）較治療前（30.34±2.94）上升（P<0.05），但治療后6 mo的足背皮溫（31.12±2.73）較治療前無統(tǒng)計學差異（P>0.05）且較治療后1 wk有所下降（P<0.05）.表2治療前后間歇性跛行和靜息痛等級評估（略）2.6治療前后下肢動脈超聲結果除治療后6 mo的足背動脈內徑與治療后1 wk有統(tǒng)計學差異外（P<0.05），PTA治療前與治療后1 wk，1

17、和6 mo的股動脈、股淺動脈、腘動脈、足背動脈內徑無明顯變化（表3）. 股動脈、股淺動脈、腘動脈的血流速度在治療后各時間段均較治療前有所增高（P<0.05），說明膝以下靶病變血管開通后使膝以上各動脈血流速度以及血流量得以升高. 同時，足背動脈的血流速度由治療前（4.51±3.02）cm/s增至治療后1 wk （23.20±7.37）cm/s升高近5倍，說明PTA治療后膝以下血管得以充盈，足背動脈等膝以下中小血管有血液流通，由此可以減輕患者足部缺血狀況. 治療后6 mo時股淺動脈、腘動脈、足背動脈血流速度較治療后1 mo明顯下降，說明治療后6 mo血流速度有所回

18、落.表3治療前后患肢動脈血流速度和動脈內徑變化(略)3討論糖尿病中下肢血管病變發(fā)生率高，下肢截肢率比正常人高510倍6. 其主要病理改變是在糖尿病基礎上出現(xiàn)了動脈硬化，造成動脈狹窄或閉塞，導致遠端組織缺血；而且糖尿病血管病變主要是累及下肢尤其是膝以下的中小血管7. 近年來PTA治療發(fā)展迅速，故而將其應用到糖尿病下肢血管病變的治療中. 早期PTA治療采用普通球囊和高壓力短時間的擴張方法治療下肢血管病變，但由于糖尿病病理改變和病變特點不同于冠狀動脈粥樣硬化，因此該方法在糖尿病下肢血管病變中未見明顯療效，并且還易產生內膜的撕裂，導致擴張后血流不暢，直接影響手術效果和遠期療效. 隨著治療技術的不斷更新

19、，PTA對于糖尿病下肢血管病變的治療從根本上得以改善8. 本組病例采用了不易變形的新型長球囊，通過長時間低壓力的擴張明顯減少了內膜的撕裂，使狹窄的病變部位得到充分的擴張，遠端血流速度明顯增加，使糖尿病膝以下動脈PTA治療看到了新的前景，成功PTA治療后的患肢保肢率半年內達到100%.本研究的大多數(shù)患肢為膝以下多支動脈病變且靶血管狹窄程度75%，癥狀均較重且面臨截肢風險. DSA顯示經PTA治療后靶病變狹窄程度由（96.28±4.15）%降至(29.28±12.35)%. 觀察治療后半年內的療效發(fā)現(xiàn)，在下肢血管內徑無明顯變化的前提下下肢血流速度明顯增大，足背皮溫升高，ABI值

20、恢復并接近正常值（0.9ABI1.3），間歇性跛行0級以及靜息痛0級的患者人數(shù)較治療前明顯增高，說明PTA治療可以使血管再通，疼痛癥狀緩解，達到保存肢體的目的. 同時發(fā)現(xiàn)，PTA治療后1 wk和1 mo的血管再通情況較穩(wěn)定，患肢的皮溫以及血流速度等基本無差異. 但是，PTA治療后6 mo時，各方面的數(shù)值均會有所回落，部分患者再次出現(xiàn)原先癥狀（如間歇性跛行、靜息痛等），下肢動脈血流速度以及ABI值均較PTA治療后1 wk和1 mo時下降，說明患肢動脈PTA術后再狹窄仍是待解決的問題.本研究結果表明，PTA治療對于糖尿病膝以下動脈病變的患者有良好的療效，下肢動脈尤其是足部中小血管的血供得到明顯改善

21、，ABI、足背皮溫、間歇跛行以及靜息痛較術前均有好轉，半年病殘率為0.【參考文獻】 1齊立行，谷涌泉，俞恒錫，等. 糖尿病性和非糖尿病性動脈硬化下肢血管造影特點比較及其臨床意義J. 中華糖尿病雜志，2005,13(6)：412-417.2Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, et al. A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems: the Wagner and the University of Texas wound classification systemsJ. Diabetes Care, 2001, 24(1): 84-88.3張海濤，柴萌，劉朝中，等. 糖尿病足患者下肢血管造影特點及其臨床意義J. 中國介入心臟病學雜志，2007,15(2): 90-92.4Gibson CM, Cannon CP, Daley WL, et al. TIMI frame count: A quantitative method of assessing coro