肝硬化門靜脈高壓癥患者斷流術(shù)后生并癥的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

1、肝硬化門靜脈高壓癥患者斷流術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素分析【摘要】 目的：研究肝硬化門靜脈高壓癥患者斷流術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。方法：回顧分析行斷流術(shù)的肝硬化門靜脈高壓癥患者119例的臨床資料，根據(jù)術(shù)后并發(fā)癥情況分為有并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組，將其作為因變量,將16項(xiàng)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素作為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸和受試者工作特征曲線（ROC）分析。結(jié)果：?jiǎn)我蛩胤治鲋?，年齡、血小板、血糖、手術(shù)耗時(shí)、手術(shù)時(shí)機(jī)、食管胃底靜脈曲張程度、肝功能分級(jí)、術(shù)中輸血量組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析中肝功能分級(jí)、食管胃底靜脈曲張程度、術(shù)中輸血量為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。ROC分析中曲線下面積（AUC）依次為術(shù)中輸血

2、量、肝功能分級(jí)、食管胃底靜脈曲張程度。結(jié)論：肝硬化門靜脈高壓癥患者斷流術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素為術(shù)中輸血量、肝功能分級(jí)、食管胃底靜脈曲張程度。 【關(guān)鍵詞】 肝硬化 門靜脈高壓癥 斷流術(shù) 術(shù)后并發(fā)癥Logistic回歸分析受試者工作特征曲線 Abstract：Objective To identify risk factors for devascularization surgery in patients with liver cirrhosis and portal hypertension. Methods The clinical data of 119 patients with l

3、iver cirrhosis and portal hypertension receiving devascularization operation were retrospectively analyzed.The patients were divided into two groups according to postoperative complications.Receiver operating characteristic（ROC) and area under the curve(AUC) analyses were performed in different grou

4、ps for determination of 16 relevant risk factors.Results The univariate analysis showed that age，blood platelet，blood glucose，operative duration，operative timing，degree of preoperative esophagogastic varices,preoperative ChildPugh classification,and intraoperative transfusion were significantly diff

5、erent between the noncomplications group and the complications group. However,only preoperative ChildPugh classification,degree of preoperative esophagogastic varices and intraoperative transfusion were identified as independent risk factors in the Logistic multivariate analysis，and the values of AU

6、C were decreased in order of intraoperative transfusionChildPugh classificationpreoperative esophagogastic varices.Conclusion The risk factors of postoperative complications after devascularization in patients with liver cirrhosis and portal and portal hypertension are intraoperative transfusion,pre

7、operative ChildPugh classification and preoperative esophagogastic varices. Key words：liver cirrhosis; portal hypertension; devascularization; postoperative complications; Logistic regression； receiver operating characteristic肝硬化門靜脈高壓癥在我國是常見病，每年新發(fā)病例高達(dá)數(shù)十萬，其中很大一部分需要外科治療。目前斷流術(shù)在我國已得到普遍應(yīng)用和推廣，是治療肝硬化門靜脈高壓癥

8、并發(fā)食管胃底曲張靜脈破裂出血的重要術(shù)式之一，該術(shù)式治療肝硬化門靜脈高壓癥有明顯的優(yōu)點(diǎn)1。然而，由于肝硬化門靜脈高壓癥患者大多術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能差，很多患者不能耐受斷流術(shù)，接受手術(shù)者亦面臨手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后可能出現(xiàn)肝功能衰竭等并發(fā)癥的危險(xiǎn)。因此，如何在術(shù)前預(yù)測(cè)患者對(duì)手術(shù)的耐受性和手術(shù)的安全性2，一直是外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。有鑒于此，我們對(duì)行斷流術(shù)的肝硬化門靜脈高壓癥患者的術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)前、術(shù)中臨床指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行了研究，以期找到影響手術(shù)安全性的敏感指標(biāo),以便圍手術(shù)期采取針對(duì)性的預(yù)防措施來減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 1 資料與方法 1.1 一般資料 對(duì)東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院收治的119例因肝硬化門靜脈高壓癥而

9、行斷流術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。119例中，男85例，女34例，年齡2479歲(48.89±12.30)歲；ChildPugh A級(jí)67例(56.3%)，B級(jí)41例(34.5%)，C級(jí)11例(9.2%)；急診手術(shù)6例(5.0%)，擇期手術(shù)113例(95.0%)。手術(shù)方式均為脾切除加斷流術(shù)。 1.2 術(shù)后并發(fā)癥 本組發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥35例(29.4%)，其中腹腔內(nèi)大出血（出血量大于1 000 ml）2例次，上消化道出血（出血大于400 ml）10例次，頑固性腹水10例次，術(shù)后嚴(yán)重感染（肺部感染、腹腔感染）12例次，急性門脈系血栓形成2例次，肝衰竭3例次,腎衰竭2例次,多器官功能

10、不全綜合征2例次。死亡4例，分別為腹腔內(nèi)大出血（1例）、上消化道出血（1例）及多器官功能不全綜合征（2例）。 1.3 風(fēng)險(xiǎn)因素及并發(fā)癥原因分析 分析術(shù)前、術(shù)中的相關(guān)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)共16項(xiàng)，尋找與斷流術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素繪制工作特征曲線（ROC），P0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2 結(jié) 果 2.1 影響術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析 單因素分析顯示，影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能因素有8個(gè)，即年齡（P=0.067）、血小板（P=0.058）、血糖（P=0.050）、手術(shù)耗時(shí)（P=0.000）、手術(shù)時(shí)機(jī)（P=0.030

11、）、食管胃底靜脈曲張程度（P=0.001）、肝功能分級(jí)（P=0.000）及術(shù)中輸血量（P=0.000）。 2.2 影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的Logistic回歸分析 影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的Logistic回歸分析結(jié)果見表1、2和圖1，顯示術(shù)中輸血量、肝功能分級(jí)、食管胃底靜脈曲張程度這3個(gè)因素顯著影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。表1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Logistic回歸分析結(jié)果（略）表2 ROC曲線分析各獨(dú)立危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的評(píng)價(jià)結(jié)果（略）注：為分析的曲線下面積圖1 ROC曲線分析3 討 論 肝硬化門靜脈高壓癥斷流術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥是多種因素綜合作用的結(jié)果3。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中輸血量、肝功能分級(jí)、食管

12、胃底靜脈曲張程度這3個(gè)因素顯著影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 3.1 術(shù)中輸血量 本研究顯示，術(shù)中輸血量是影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的最危險(xiǎn)因素。較多的文獻(xiàn)亦報(bào)道圍手術(shù)期輸血量與術(shù)后感染呈正相關(guān)46。Hill等通過Meta分析19862000年發(fā)表的有關(guān)文章，得出輸血可增加術(shù)后細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論，從循證醫(yī)學(xué)的角度證明異體輸血是外科患者細(xì)菌感染的相關(guān)因素7。Kooby等比較行肝臟切除術(shù)的結(jié)腸直腸癌肝轉(zhuǎn)移輸血和未輸血患者，發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期輸血可增加術(shù)后并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)，并且呈劑量相關(guān)關(guān)系8。黃耿文等通過多元逐步回歸分析研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中輸血是決定肝癌切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素9。而本研究中隨著術(shù)中輸血量的

13、增加，門靜脈高壓癥斷流術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加。術(shù)中輸血量作為評(píng)價(jià)肝硬化門靜脈高壓癥斷流術(shù)手術(shù)安全性的敏感指標(biāo)，這在以往的類似研究中未見有相似報(bào)道，應(yīng)引起臨床醫(yī)生對(duì)這項(xiàng)指標(biāo)的足夠重視。因此在術(shù)中操作應(yīng)盡量細(xì)致規(guī)范，減少失血量，同時(shí)嚴(yán)格掌握輸血指征，盡可能避免不必要的輸血，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)療效。 3.2 肝功能分級(jí) 肝功能分級(jí)是影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的次重要危險(xiǎn)因素。國內(nèi)也有學(xué)者研究表明肝功能分級(jí)是斷流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素8，本研究結(jié)果與之相同。肝硬化門靜脈高壓癥患者大多術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能差，許多患者不能耐受手術(shù)或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響手術(shù)療效，故術(shù)前必須對(duì)肝功能的損害

14、程度和代償能力作充分的估計(jì)，并在術(shù)前給予保肝治療，以增加患者對(duì)手術(shù)的耐受力。選擇斷流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥應(yīng)掌握恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證，慎重地選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)范圍，盡可能避免加重肝臟的負(fù)擔(dān)。 3.3 食管胃底靜脈曲張程度 食管胃底靜脈曲張程度為另一個(gè)影響手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立因素。Han等2004年報(bào)道的160例門靜脈高壓癥患者的資料表明，術(shù)前如能通過內(nèi)鏡控制食管胃底出血，斷流術(shù)后可明顯降低消化道出血發(fā)生率及死亡率10。因此對(duì)中度以上食管胃底靜脈曲張可能引起破裂大出血的，術(shù)前應(yīng)采取各種非手術(shù)預(yù)防措施，如內(nèi)鏡注射硬化劑或套扎曲張靜脈，或選用歐美國家崇尚的分流術(shù)及選擇性分流術(shù)來處理11。斷流術(shù)中應(yīng)徹底離斷

15、賁門周圍血管,術(shù)后應(yīng)積極應(yīng)用內(nèi)科藥物預(yù)防門脈高壓性胃病出血，以減少術(shù)后并發(fā)癥上消化道出血的發(fā)生。 總之，影響肝硬化門靜脈高壓癥斷流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素主要為術(shù)中輸血量、肝功能分級(jí)和食管胃底靜脈曲張程度3個(gè)指標(biāo)。ChildPugh分級(jí)仍然是評(píng)價(jià)手術(shù)安全性的重要指標(biāo)，術(shù)中輸血量和食管胃底靜脈曲張程度作為新的評(píng)價(jià)手術(shù)安全性的敏感指標(biāo)，特別是術(shù)中輸血量這一指標(biāo)應(yīng)引起臨床醫(yī)生足夠的重視。只有了解斷流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的高危因素，圍手術(shù)期積極采取針對(duì)性的預(yù)防措施，才能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高斷流手術(shù)的療效?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1MCCORMICK P A,OKEEFE C.Improving progno

16、sis following a first variceal haemorrhage over four decadesJ.Gut,2001,49:682685.2TERBLANCHE J.The surgeons role in the management of portal hypertensionJ.J Ann Surg,1989,209(4):381395.3梅斌,陳孝平,劉飛龍.肝硬化門靜脈高壓癥患者斷流術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響因素分析J.世界華人消化雜志,2006,14(24):24522456.4PINTO R.Relationship of transfusion and infect

17、ions complications after gastric carcinoma operationsJ.Transfusion,1991,2:114.5HOUBIERS J G,van de VELDE C J,van de WATERING L M,et al.Transfusion of red cells is associated with increased incidence of bacterial infection after colorectal surgery: a prospective studyJ.Transfusion,1997,37(2):126134.6

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