膽囊切除與Mirizzi綜合征

1、膽囊切除與Mirizzi綜合征【摘要】 目的探討膽囊切除術(shù)中Mirizzi綜合征的診斷、外科治療以及預(yù)防膽總管損傷經(jīng)驗。方法 對兩院1998-2008年2800例膽囊切除術(shù)中，46例經(jīng)手術(shù)證實的Mirizzi綜合征進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 46例Mirizzi綜合征患者均行外科手術(shù)治療。包括：膽囊切除術(shù)、膽囊切除及膽管瘺口修補術(shù)、膽囊切除及肝總管Roux-en-y吻合術(shù)等。術(shù)后均未出現(xiàn)膽瘺及膽道狹窄。結(jié)論 Mirizzi綜合征術(shù)前診斷困難，應(yīng)根據(jù)其病理分型作相應(yīng)的外科手術(shù)治療。 【關(guān)鍵詞】 Mirizzi綜合征；膽囊切除術(shù)；診斷；外科治療 【Abstract】Objective To study

2、the diagnosis and surgical treatment for Mirizzi sydndrome in cholecystectomy.Methods 2800 cases of cholecystolithiasis were performed cholecystectomy in our hospital from Jan 1998 to Aug 2008. 46 cases of Mirizzi sydndrome were supervened and retrospectively analyzed.Results 46 cases were all treat

3、ed by surgical operation. It contained cholecystectomy, cholecystectomy combined with biliary fistula neoplasty, and cholecystectomy combined with CHD Roux-en-y anastomosis. None biliary fistula or biliary passage angusty occurred after operation.Conclusion The diagnosis of Mirizzi syndrome is diffi

4、cult before operation and various surgical treatments should be taken according to various pathological types. 【Key words】 Mirizzi sydndrome; cholecystectomy; diagnose; surgical treatment膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的傳統(tǒng)術(shù)式，Mirizzi綜合征是膽囊結(jié)石引起的一種少見并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報道，約占整個膽囊切除術(shù)患者的0.7%1.8%1，2。由于術(shù)前診斷缺乏特異性，術(shù)中稍有不慎極易產(chǎn)生醫(yī)源性膽道損傷，故爭取術(shù)前診斷或術(shù)

5、中發(fā)現(xiàn)并正確處理尤其重要。我院自1998年1月-2008年12月，施行膽囊切除術(shù)2800余例，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)Mirizzi綜合征46余例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)分析報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 本組本組男12例，女34例。年齡3476歲。病程11個月23年，中位數(shù)12年。右16例，慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石7例。上腹疼痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱和輕度黃疸10例，慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽囊結(jié)石13例，急性膽囊炎、膽囊結(jié)石1.2 分型 按Csende3分型法分為：型：膽囊管或膽囊頸結(jié)石嵌頓致肝總管外部受壓（原發(fā)Mirizzi綜合征）26例；型：因膽囊結(jié)石長期嵌頓致肝總管壁壞死，形成膽囊膽管瘺，但瘺口小于膽總管周徑的1/3，

6、15例；型：膽囊膽管瘺口徑小于膽總管周徑2/3，3例；型：膽囊膽囊管瘺完全破壞膽管壁，瘺口周徑超過膽總管周徑2/3，2例。1.3 手術(shù)方法與結(jié)果 本組46例患者均行手術(shù)治療，型病人因多數(shù)膽囊三角區(qū)解剖不清，行逆行膽囊大部分切除，殘留膽囊壁予剝離或燒灼，殘留膽囊的漿肌層縫合術(shù)18例；10例患者行全膽囊切除術(shù)，其中LC中轉(zhuǎn)3例;型病人予行膽囊切除、膽總管探查、T管引流、瘺口修補術(shù)10例；型、型病人均行膽囊切除、肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)5例，另膽囊大部切除、取石、膽總管探查、瘺口膽囊頸漿肌瓣修補術(shù)、T管引流術(shù)3例。隨訪結(jié)果：全部治愈。2 討論2.1 Mirizzi綜合征 Mirizzi綜合

7、征在膽囊管與肝總管并行的解剖基礎(chǔ)上，嵌頓在膽囊頸部或膽囊管的結(jié)石，引起炎癥反應(yīng)發(fā)作，導(dǎo)致膽囊管與肝總管粘連，Calots三角解剖不清、分離困難，術(shù)者若對這種特殊類型的膽囊結(jié)石認(rèn)識不足，術(shù)中很容易損傷膽管及鄰近組織4。2.2 Mirizzi綜合征發(fā)病機(jī)制及病理特點 1940年阿根廷醫(yī)師Mirizzi1，2根據(jù)7例術(shù)中膽道造影觀察到肝總管狹窄，1984年他首次描述，即膽囊頸或膽囊管結(jié)石或炎癥壓迫肝總管引起的肝總管狹窄、梗阻，并發(fā)膽管炎、黃疸、肝功能損害的一組表現(xiàn)，稱Mirizzi綜合征。Dictrich和Hayes主張Mirizzi的解剖學(xué)基礎(chǔ)是：平行的膽囊管和肝總管。相鄰的兩管壁有時缺如，間隔一

8、層薄的膽道上皮，如果結(jié)石嵌頓在膽囊管就使肝總管受壓變窄甚至形成瘺。Mchsery1982年將Mirizzi綜合征分為兩型：型：膽囊管或膽囊頸嵌頓壓迫肝總管；型結(jié)石破入肝總管，形成膽管瘺。1989年Csendes3根據(jù)結(jié)石突入肝總管的程度將其進(jìn)一步分型。型：結(jié)石僅壓迫肝總管；型：膽囊膽管瘺形成，瘺管口徑超過膽總管周徑的1/3；型：瘺管口徑超過膽總管周徑的1/3；：膽囊膽管瘺完全破壞了膽總管壁。2.3 診斷 Mirizzi綜合征臨床表現(xiàn)無特異性，但大多數(shù)病例有腹痛、黃疸和膽管炎，即膽管炎的表現(xiàn)，目前診斷主要靠影像學(xué)檢查。B-us檢查應(yīng)為首選之輔助診斷。Becker5提出Mirizzi綜合征超聲征象

9、為：（1）膽囊管匯入膽管水平以上的肝總管突變至結(jié)石以下正常的膽總管。Joseph6報道B超如發(fā)現(xiàn)膽囊管、肝總管和門靜脈呈現(xiàn)所謂的“三管征”。但Yip7則認(rèn)為B超和CT對本征診斷意義不大，本組病人無一例提示“三管征”。術(shù)前診斷最有價值的是膽道直接造影ERCP或PTC。綜合本組病例，歸結(jié)Mirizzi綜合征具有以下特點：病人年齡一般較大，平均年齡在55歲以上；有反復(fù)發(fā)作膽囊管炎表現(xiàn)，腹痛、發(fā)熱和黃疸，程度輕，很少出現(xiàn)重癥膽管炎的表現(xiàn)；反復(fù)發(fā)作膽囊結(jié)石癥狀并反復(fù)出現(xiàn)輕度黃疸時，膽囊頸部結(jié)石嵌頓且頸管粗短者。B超發(fā)現(xiàn)膽囊頸或管結(jié)石嵌頓，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，而膽總管無擴(kuò)張；B超顯示膽囊頸部結(jié)石且重疊膽總管，膽

10、總管輕度擴(kuò)張伴黃疸者；術(shù)前最有意義的診斷方法為ERCOP或PCT，可發(fā)現(xiàn)結(jié)石壓迫或突入膽管者，同時可以了解肝外膽管情況。鑒別診斷主要是Mirizzi綜合征、型與膽管癌和膽囊癌相鑒別，B-us或CT檢查發(fā)現(xiàn)肝門部有腫塊以及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移等特征，有助于鑒別。2.4 治療原則 Mirizzi綜合征的手術(shù)原則8,9是以膽囊切除為主，取凈結(jié)石，防治膽道損傷，矯正已有膽總管病理改變，修復(fù)膽管缺損（修補瘺口），通暢膽汁引流（“T”管引流）。具體外科治療方式仍根據(jù)病理分型治療為主，我們按Csedes分型法。（1）Mirizzi綜合征I型：此型在膽囊切除術(shù)中最為常見。首先將嵌頓結(jié)石推向膽囊內(nèi)或?qū)⒛懩壹澳懣偣芊謩e切開取

11、石，弄清三管關(guān)系后，再解剖Calot三角區(qū)，予細(xì)心分離，最后切除膽囊。若膽囊周圍粘連嚴(yán)重，先不分離膽囊與膽管，直接切開膽囊底部將結(jié)石取出，弄清三管關(guān)系后，再解剖Calot三角區(qū)，切除大部或全部膽囊，由此可避免誤傷膽管。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張者，可先切開膽總管，探明膽囊與膽管關(guān)系，切除膽囊；有條件亦可作術(shù)中膽道造影，如無異常，無需探查膽總管。膽囊切除中，可作保留膽囊頸部的大部分切除術(shù)，殘留的膽囊頸部黏膜行石碳酸或碘酒燒灼后縫合，若部分膽囊壁與肝總管粘連緊密，不強(qiáng)求完整膽囊切除，可作殘留這部分囊壁的次全切除，在囊內(nèi)縫閉膽囊管。對膽囊頸管與肝總管尚有間隙（型）患者，可行全膽囊切除術(shù)，但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為

12、全切易致膽道損傷。（2）Mirizzi綜合征型患者應(yīng)作膽囊切除術(shù)，瘺口直接縫合修補，并置“T”管引流，可避免術(shù)后膽瘺及膽道狹窄。（3） Mirizzi綜合征、型患者因瘺口較大，直接縫合修補易導(dǎo)致膽管狹窄，可行膽囊切除后選擇肝總管空腸Rouxe-Y吻合術(shù)，吻合口內(nèi)置“T”管支撐、引流，必要時加作肝門部膽管成形術(shù)，亦可作膽囊漿肌層鄰近修補瘺口加T管支撐引流術(shù)。Mirizzi綜合征、型患者在膽囊切除術(shù)中較為少見，但治療上較、型患者手術(shù)難度大，治療更為棘手。筆者認(rèn)為，對膽囊切除術(shù)以順逆結(jié)合法為好9，即先解剖Calot三角區(qū)，分離出膽囊管，用四號線向下牽引膽囊管，再分離并結(jié)扎膽囊動脈，然后自膽囊底部剝離

13、膽囊至頸管處，弄清膽囊頸管、膽總管和肝總管三者關(guān)系后方可切除膽囊。若對Calot三角區(qū)解剖關(guān)系不清楚時，應(yīng)剖開膽囊清除結(jié)石，經(jīng)頸管通道造影或放入膽道鏡以弄清三管關(guān)系后切除膽囊。Mirizzi綜合征術(shù)前診斷及術(shù)中發(fā)現(xiàn)十分重要，尤其是電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）廣泛開展的今天。筆者同意諸多學(xué)者的觀點，同時強(qiáng)調(diào)指出，Mirizzi綜合征不適合進(jìn)行LC，當(dāng)今文獻(xiàn)將Mirizzi綜合征列為LC的禁忌證。【參考文獻(xiàn)】 1 Mirizzi Physiologic sphincter of the hepatic. Arch surg,1940,41:1325.2 郭振武.膽道外科疑難危重癥學(xué).天津：天津科學(xué)

14、技術(shù)出版社，1997,422.3 Csendes A,Carlos J,Burdiles P,et al.Mirizzi syndrome.Am J Roentgernology,1983,143:591.4 黃延庭.腹部外科手術(shù)并發(fā)癥，北京，人民衛(wèi)生出版社，2000，7.5 Becker CD,Preoperative diagnosis of the Mirizzi syndrome.Am J Roentgernology,1983,143:591.6 Jdseph S，Odwin CH.Sonographic diagnosis of Mirizzis syndrome.J Clin Ultrasound,1985,13:199.7 Yip Awc，Chow