自性小腦出血98例臨床治療分析

1、自發(fā)性小腦出血98例臨床治療分析【摘要】 目的 研究自發(fā)性小腦出血的病因、臨床表現(xiàn)、手術(shù)治療和預(yù)后。方法 總結(jié)分析98例自發(fā)性小腦出血患者的臨床表現(xiàn)、影像資料及手術(shù)治療選擇，評(píng)估療效及預(yù)后。結(jié)果 自發(fā)性小腦出血多見(jiàn)于老年患者（>60歲），以高血壓病為主要病因，中青年患者（<40歲）多以血管畸形為主要病因，需綜合臨床表現(xiàn)選擇治療方法，這決定患者的預(yù)后。結(jié)論 小腦出血血腫量<10ml的患者內(nèi)科治療預(yù)后良好，血腫量20ml，宜選擇外科手術(shù)治療，10ml血腫量20ml，應(yīng)綜合考慮治療方法選擇。 【關(guān)鍵詞】 自發(fā)性小腦出血；手術(shù)治療；腦室外引流；預(yù)后Clinic

2、al analysis of 98 patients with spontaneous cerebellar hemorrhage ZHANG Yu-qing, DU Jun-hao.The First Peoples Hospital of Shangqiu City, Henan 476100,China 【Abstract】 Objective To study the etiological factor, clinical manifestation, operation and prognosis of spontaneous cerebellar hemorrhage.Metho

3、ds The clinical manifestation, image material and operation method of 98 patients with spontaneous cerebellar hemorrhage were summarized and analyzed to evaluate the therapeutic effect and prognosis.Results Gerontal patients often were attacked with spontaneous cerebellar hemorrhage. Hypertensive oc

4、cupied major etiological factor. Conclusion Draining CSF after epidural hematoma operation, intracranial pressure can be reduced obviously. The lessened secondary injury to brain can be caused by blood CSF and intracranial hypertension. Bone flap rate decreases and patients prognosis improves. 【Key

5、words】 spontaneous cerebellar; operation treatment; external ventricular drainage;prognosis 小腦出血因其出血部位的特殊性（幕下近腦干）而使其早期臨床表現(xiàn)和體征不典型，大量出血?jiǎng)t立即昏迷，有些定位體征不易檢出，CT、MRI及DSA的廣泛應(yīng)用使該病的診斷更快速準(zhǔn)確?，F(xiàn)將我院自2000年8月-2008年8月經(jīng)頭顱CT確診的資料完整的自發(fā)性小腦出血98例住院病例，分析報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組98例患者均經(jīng)CT或MRI檢查確診，其中男60例，女38例;年齡2692歲，平均（55.4

6、77;3.50）歲。起病至入院時(shí)間在數(shù)十分鐘至3天，起病前有高血壓病史62例，曾患心血管病23例，有腦卒中病史10例，有腦出血病史16例，多次幕上腦出血3例，高血脂26例，嗜煙（0.5包/d）者29例（2例女性），四季均有發(fā)病，以冬春季為多。 1.2 臨床表現(xiàn)與體征 本組98例患者絕大多數(shù)為急性起病，活動(dòng)狀態(tài)下發(fā)病55例，其中大便費(fèi)力22例，飲酒后6例；安靜狀態(tài)發(fā)病43例。31例患者發(fā)病前血壓曾高于180/120mmHg；值得注意的是有2例為心肌梗死溶栓后出血；首發(fā)癥狀以共濟(jì)障礙、眩暈、頭痛、肢體癱瘓等為多見(jiàn)。 1.3 CT或MRI資料 根據(jù)CT或MRI圖像分型：外側(cè)型（左、右小腦半球出血）、

7、中間型（小腦蚓部）、混合型（半球加蚓部）及出血并破入腦室下腔型，血腫量按多田氏公式計(jì)算。血腫量大小分為：小型（09ml），中型（015ml），大型（1620ml），特大型（>21ml）。 1.4 檢查 40歲以下小腦出血12例，9例行檢查，7例經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)AVM，AVM陽(yáng)性率58.3。 2 治療及預(yù)后 內(nèi)科保守療法，采用脫水降顱壓、腦代謝藥物、控制血壓、對(duì)癥和支持治療等；外科手術(shù)治療，采用開(kāi)顱探查血腫清除術(shù)，并結(jié)合脫水降顱壓、止血及對(duì)癥和支持治療。內(nèi)科保守治療共64例，治愈50例（治愈率78.1%），好轉(zhuǎn)6例（好轉(zhuǎn)率9.4%），死亡8例（死亡率12.5%）；外科手術(shù)治療共34例，治

8、愈15例（治愈率44.1%），好轉(zhuǎn)6例（好轉(zhuǎn)率17.6），13例死亡（死亡率38.2）。 3 討論 3.1 病因和部位 小腦出血占腦實(shí)質(zhì)出血的1.6131，本組病例占同期腦出血的8.9。發(fā)病年齡介于2692歲之間， 60歲以上組占47.8，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相接近（47.1）2。老年人小腦出血最常見(jiàn)的原因是高血壓病，占50803。本組病例中有32例（76.2）病因?yàn)楦哐獕簞?dòng)脈硬化，說(shuō)明高血壓動(dòng)脈硬化為本病的高危人群，高脂血癥13例（31.0%），說(shuō)明高脂血癥同樣是一個(gè)重要的高危因素。本組病例中有12例發(fā)病時(shí)年齡<40歲，其中有9例行檢查，7例檢查發(fā)現(xiàn)，占中青年組病例（<

9、40歲）的58.3，提示血管畸形為中青年病例的重要病因，中青年小腦出血患者要高度懷疑血管畸形；無(wú)高血壓病史，對(duì)年輕患者多考慮腦血管畸形，而老年患者除動(dòng)脈硬化外也要考慮淀粉樣血管病可能，老年人心肌梗死溶栓治療能導(dǎo)致小腦出血鮮有報(bào)道，本組2例為心肌梗死溶栓后出血；3例病人有多次幕上腦出血史；另外，還有動(dòng)脈瘤、血液病等原因。小腦出血的好發(fā)部位是齒狀核附近小腦上動(dòng)脈分支，故以半球多見(jiàn)，本組半球出血占65.5，蚓部占22.5，混合型占12.0%。 3.2 臨床特點(diǎn) 臨床所見(jiàn)病例的表現(xiàn)往往不典型而且較復(fù)雜，小腦出血的癥狀和體征主要取決于出血部位、出血量7，8。在Freeman報(bào)道的58例小腦出血中，只有7

10、例出現(xiàn)小腦體征，這主要是由于小腦特殊的神經(jīng)解剖學(xué)特點(diǎn)所致;小腦位于后顱窩，體積較大，且與許多顱內(nèi)重要的結(jié)構(gòu)相鄰，后顱窩空間較小，除枕大孔外，無(wú)其他結(jié)構(gòu)與顱外相通，當(dāng)小腦出血腦組織水腫時(shí)，鄰近組織易受壓，特別是第四腦室和腦干9，故小腦出血臨床表現(xiàn)復(fù)雜。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多首先就診于內(nèi)科，單憑癥狀難與TIA及腦干病變等鑒別，行檢查可明顯提高診斷準(zhǔn)確率，總結(jié)本組病例的臨床特點(diǎn)，需注意以下方面情況：無(wú)或有明顯誘因突發(fā)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐，無(wú)論有無(wú)意識(shí)障礙，首先考慮自發(fā)性腦出血的可能，應(yīng)行檢查；以眩暈、嘔吐就診的老年人，除考慮椎基底動(dòng)脈供血不足外，還要考慮小腦出血可能，特別是有小腦體征時(shí)，要高度懷疑小

11、腦出血，應(yīng)行檢查；以突發(fā)頭痛、頻繁嘔吐起病者，在考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血的同時(shí)，也要注意排除小腦出血；肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能出現(xiàn)障礙者應(yīng)及早行檢查以明確診斷。 3.3 或表現(xiàn) 本組病例依據(jù)或顯示的血腫情況來(lái)看，其中外側(cè)型（左、右小腦半球）57例（58.2），中間型24例（24.5），混合型10例（10.2），破入腦室及下腔型15例（15.3），大型及特大型血腫主要集中在外側(cè)型（20例）和混合型（12例）?？擅鞔_出血部位，出血的量，腦室系統(tǒng)情況及腦干與血腫的關(guān)系。 3.4 治療及預(yù)后 本組98例自發(fā)性小腦出血患者中，血腫量<20ml患者中的64例選擇內(nèi)科治療，34例選擇了外科手術(shù)治療，其中1

12、5例患者取得了很好的治療效果，手術(shù)治愈率達(dá)到44.1，9例有神經(jīng)功能后遺癥，生活可基本自理，6例生活完全自理；19例患者出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)內(nèi)即陷入深昏迷，手術(shù)后死亡，病死率約占總病例數(shù)的19.4。34例手術(shù)病人中14例患者術(shù)后出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，12例低鈉，其中5例合并低鉀，2例高鈉，經(jīng)系統(tǒng)治療10例得到徹底糾正，2例未能糾正，死亡；1例患者死于術(shù)后癲癇持續(xù)狀態(tài)所致呼吸衰竭。 3.5 總結(jié) 關(guān)于小腦出血的病死率，臨床報(bào)道不一。有學(xué)者報(bào)道為5.9%6，多因小腦扁桃體疝壓迫延髓導(dǎo)致呼吸停止所致。關(guān)于小腦出血的手術(shù)治療，包括開(kāi)顱探查血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)和腦室外引流術(shù)，由于的廣泛應(yīng)用，快速了解自發(fā)

13、性小腦出血量的變化，根據(jù)病情發(fā)展可酌情選擇外科治療。筆者根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)于小腦血腫量<10ml的患者給予內(nèi)科治療預(yù)后良好，血腫量20ml選擇外科手術(shù)治療，對(duì)于10ml血腫量20ml，進(jìn)行嚴(yán)密觀察，根據(jù)病情發(fā)展決定下一步治療,本組病人多最后傾向于手術(shù)治療。筆者體會(huì)：小腦出血的風(fēng)險(xiǎn)主要在于腦干受壓及腦室系統(tǒng)梗阻情況，因此，對(duì)于小腦出血的治療重點(diǎn)關(guān)注的就是腦干有無(wú)受壓及腦室系統(tǒng)有無(wú)梗阻，繼發(fā)的腦干梗塞也應(yīng)該是關(guān)注的重點(diǎn)。對(duì)發(fā)病后有手術(shù)適應(yīng)證者應(yīng)該提倡盡早手術(shù)，盡快打破惡性循環(huán)、減少死亡率、提高患者生活質(zhì)量，盡早采用直視下清除血腫，并徹底止血，可降低術(shù)后再出血幾率，同時(shí)，術(shù)區(qū)血腫殘腔注意置

14、外引流管（筆者習(xí)慣使用腦室引流管），保持術(shù)后引流通暢是不可缺少的，必要時(shí)配合腦室穿刺外引流，以利安全度過(guò)術(shù)后水腫期。 Donauer等認(rèn)為：第四腦室和（或）基底池變形、移位是手術(shù)治療自發(fā)性小腦出血的絕對(duì)適應(yīng)證4，馬景簽等認(rèn)為血腫量>15ml5，行血腫清除術(shù)預(yù)后好,這和本組結(jié)果吻合。結(jié)合本組病例自發(fā)性小腦出血的治療體會(huì)如下：血腫量<10ml且主要位于小腦半球外側(cè)者，影像檢查示無(wú)腦干受壓、腦室擴(kuò)張或腦室內(nèi)積血者，意識(shí)狀態(tài)穩(wěn)定、無(wú)病情惡化或突然加重的患者可行保守治療；保守治療過(guò)程中必須嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài)及生命體征的變化，如有腦干受壓體征以及顱內(nèi)壓進(jìn)行性加重現(xiàn)象的出現(xiàn)，無(wú)論用

15、藥能否改善則應(yīng)積極采取手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是及時(shí)清除血腫，減輕腦干的壓迫，防止腦疝形成，引流血性腦脊液，減輕繼發(fā)性損害。單純腦室外引流對(duì)出血鑄型者效果不佳，可應(yīng)用尿激酶沖洗。由于小腦出血多破入腦室系統(tǒng)引起腦室系統(tǒng)阻塞致梗阻性腦積水,單純側(cè)腦室引流對(duì)三四腦室積血很少有直接作用,盡早清除三四腦室積血是影響治療和預(yù)后的關(guān)鍵10?！坝袑W(xué)者認(rèn)為有下列情況之一者應(yīng)積極手術(shù)治療11:（1）昏迷;（2）第四腦室嚴(yán)重受壓、幕上腦室中至重度擴(kuò)大;（3）蚓部出血;（4）出血破入第四腦室。如果血腫破入第四腦室致中腦導(dǎo)水管梗阻引起梗阻性腦積水， 則將進(jìn)一步使顱內(nèi)壓增高， 加重病情12。目前多數(shù)人認(rèn)為當(dāng)血腫量&

16、;gt;10ml時(shí)應(yīng)采取手術(shù)治療。本組病例對(duì)于血腫量20ml，選擇外科手術(shù)治療，對(duì)于10ml血腫量20ml，經(jīng)觀察最終多傾向于外科手術(shù)治療，完全支持上述Donauer、Donaue E、Terayama Y等觀點(diǎn)。【參考文獻(xiàn)】 1 邵淑琴，張帆，史樹(shù)貴.小腦出血治療方法的選擇與預(yù)后.中風(fēng)與神經(jīng)疾病，2000，17（1）：63.2 朱輝，饒明俐，劉群.小腦出血例臨床分析.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，1998，15（3）：173-174.3 王艷，褚曉至.老年人小腦出血臨床分析.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2000，19（2）：98-100.4 Donauer E，Loew F，F(xiàn)aubert C，et al. P

17、rognostic factors in treatment of cerebellar hemorrhage. Acta Neurochi，1994，131（1）：56.5 馬景簽，楊樹(shù)源，李慶彬.自發(fā)性小腦出血的診療和分型.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，1994，1：22-23. 6 黃建北.自發(fā)性小腦出血51例報(bào)告.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，1998，11（5）:271.7 趙迎慶.小腦出血20例分析.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，1998，15（1）:57.8 朱輝，饒明俐，劉群.小腦出血34例臨床分析.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，1998，15（6）:173.9 Salvati Mk, Cervoni L, Raco A, et al. Spontaneous cerebellar hemorrhage:clinical remarks on 50 cases.Surg Neurol, 2001, 55（3）:156-161.10 陳冬霞,尤群生.微創(chuàng)治療重型小腦出血10例報(bào)告.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2004,21（3）:263.11 Terayama Y, tanahashi V, Fukauchi Y, et al. Prog