兒童少年精神病學(xué)(中文)

1、兒童少年精神病學(xué)（Child and Adolescent Psychiatry）四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院郭蘭婷兒童少年（child and adolescent）身體生長(zhǎng)和心理發(fā)展成熟之前(18歲前)兒童少年期精神障礙分類1. 心理發(fā)育障礙2. 兒童少年期行為和情緒障礙概 述心理發(fā)育障礙Mental developmental disorders定義：各種有害因素使兒童的心理發(fā)育受到阻礙，心理的各個(gè)方面達(dá)不到相應(yīng)年齡的水平心理發(fā)育障礙包括1. 精神發(fā)育遲滯（智能低下)2. 特定性發(fā)育障礙: 言語(yǔ)和語(yǔ)言、學(xué)習(xí)技能、運(yùn)動(dòng)技能3. 廣泛性發(fā)育障礙: 孤獨(dú)癥精神發(fā)育遲滯（Mental retardat

2、ion）等級(jí)邊緣智力輕度中度重度極重度IQ709050693549203420心理年齡(歲)12 159 126 93 6女性：比例 2.36.5：1世界孤獨(dú)癥日：4月2日（2008年開(kāi)始）兒童孤獨(dú)癥：病例男性，4歲，因語(yǔ)言交流能力差就診圍產(chǎn)期、身體發(fā)育正常3歲時(shí)開(kāi)始自言自語(yǔ)，內(nèi)容無(wú)法被別人理解在幼兒園不與同伴玩耍，不參加集體活動(dòng)與人相處時(shí)沒(méi)有目光交流兒童孤獨(dú)癥：病例不理睬父母的呼喚，曾懷疑為先天性耳聾，到耳科就診并接受聽(tīng)力檢查，未發(fā)現(xiàn)異常當(dāng)需要物品時(shí)拉著成人走到物品前，用手示意自己需要經(jīng)常獨(dú)自玩瓶蓋，持續(xù)兩、三個(gè)小時(shí)兒童孤獨(dú)癥：典型癥狀1. 人際交往障礙2. 言語(yǔ)交流障礙3. 興趣狹窄、活動(dòng)

3、刻板兒童孤獨(dú)癥合并智力低下o 80%合并智力低下o 智力各方面發(fā)展不平衡某些方面特別突出例如：計(jì)數(shù)、機(jī)械記憶兒童孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)起病年齡：3歲前臨床表現(xiàn)：3組癥狀排除標(biāo)準(zhǔn)：精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯、其他廣泛性發(fā)育障礙Rett 綜合征臨床：與孤獨(dú)癥類似特征：1.女性95 X染色體MECP2基因突變2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征3.身體生長(zhǎng)發(fā)育延遲Asperger 綜合征一、社會(huì)交往障礙二、興趣狹窄、活動(dòng)刻板與孤獨(dú)癥的區(qū)別：沒(méi)有明顯語(yǔ)言發(fā)育障礙和智能障礙兒童少年期行為和精神障礙 行為 注意缺陷與多動(dòng)障礙 品行障礙 抽動(dòng)障礙 其他行為障礙：遺尿、遺糞、拔毛癖、異食癖、刻板性運(yùn)動(dòng)障礙 情緒 分離性焦慮障礙 恐懼

4、性焦慮障礙定義以注意不集中和注意持續(xù)時(shí)間短暫、活動(dòng)過(guò)多和沖動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)造成患者學(xué)業(yè)困難和人際關(guān)系不良兒童期常見(jiàn)行為障礙注意缺陷與多動(dòng)障礙Attention deficit and hyperactive disorderADHDADHD注意缺陷型20-30% 學(xué)齡兒童患病率國(guó)外412；國(guó)內(nèi)1.510 男：女= 49：1多動(dòng)-沖動(dòng)型15%混合型50-75%ADHD：病例男，10歲，3年級(jí)學(xué)生幼兒：活動(dòng)多，喜歡追逐打鬧，欺負(fù)同學(xué)，不能安靜聽(tīng)老師講故事小學(xué)：上課不專心聽(tīng)講、與同學(xué)講話、玩弄文具、下座位，作業(yè)馬虎，學(xué)習(xí)成績(jī)差；經(jīng)常激惹同學(xué)，發(fā)生糾紛，打架ADHD：病例家庭作業(yè)邊做邊玩，必須家長(zhǎng)督促

5、才能完成韋氏兒童智力測(cè)驗(yàn)全智商102，言語(yǔ)智商109，操作智商89ADHD嚴(yán)重程度？成績(jī)差人際關(guān)系差表現(xiàn)一致？確切癥狀？注意缺陷居家、教室診斷要點(diǎn)多動(dòng)沖動(dòng)公共場(chǎng)所起病年齡？7歲前5歲10歲15歲20歲成人ADHD病程和預(yù)后10080多動(dòng)60沖動(dòng)40注意缺陷200抽動(dòng)障礙（Tic disorders）定義主要起病于兒童期以運(yùn)動(dòng)肌肉和發(fā)聲肌肉抽動(dòng)為臨床表現(xiàn)一組行為障礙抽動(dòng)障礙：病例男，10歲3年前出現(xiàn)眨眼，持續(xù)6個(gè)月后自然緩解1年前擺頭、歪嘴6月前伴有 “哼、哼”發(fā)聲抽動(dòng)障礙：臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)發(fā)聲抽動(dòng)簡(jiǎn)單復(fù)雜眨眼聳鼻噘嘴、歪嘴聳肩、斜肩蹦跳下蹲拍打動(dòng)作清嗓聲吼叫聲嗤鼻子犬吠聲重復(fù)語(yǔ)言模仿語(yǔ)言穢語(yǔ)1

6、. 不隨意，僅能短時(shí)控制2. 重復(fù)、刻板3. 心理因素、情緒緊張、軀體疾病時(shí)癥狀加重4. 睡眠時(shí)減輕或消失抽動(dòng)障礙特點(diǎn)抽動(dòng)障礙特點(diǎn)抽動(dòng)障礙：臨床類型1、短暫性抽動(dòng)障礙：1年（Chronic motor or vocal tic disorder）3、發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙（Tourettes syndrome, TS）抽動(dòng)障礙：病程與預(yù)后起病：學(xué)齡前期或?qū)W齡期短暫性：預(yù)后良好，可自發(fā)緩解慢性：病程遷延，多數(shù)在少年期緩解TS：多數(shù)少年期癥狀減輕或消失少數(shù)癥狀可持續(xù)到成年期分離性焦慮障礙:病例女性，5歲2個(gè)月前母親生病住院，由親戚照顧兩周。以后每當(dāng)母親出門，便問(wèn)“媽媽，您會(huì)回來(lái)嗎？什么時(shí)候回家

7、？”要得到幾次肯定回答后才放心。到親友家做客時(shí)緊隨母親身后，一步也不離開(kāi)，害怕被丟失。在親友家午睡前擔(dān)心自己睡著后父母回家時(shí)忘了自己，將自己留在親友家而去，所以反復(fù)叮嚀母親不要忘了帶自己回家。在幼兒園經(jīng)?？奁瑩?dān)心母親又生病住院，或者死亡。母親必須每天中午到幼兒園看望患者以后，患者的焦慮情緒才略有減輕?；颊邍a(chǎn)期和幼年生長(zhǎng)發(fā)育正常。出生后母親辭去工作，全職撫養(yǎng)孩子。分離性焦慮障礙：病例分離性焦慮障礙：病例分離性焦慮障礙（Separation anxiety disorder）定義患者與依戀對(duì)象分離后表現(xiàn)過(guò)度焦慮情緒影響患者正常生活、人際交往和學(xué)習(xí)依戀對(duì)象：親密撫養(yǎng)者兒童恐懼性焦慮障礙：病例女，

8、10歲半年前患者聽(tīng)父母講述親戚家被盜，竊賊半夜從窗臺(tái)爬入，將家里的錢物洗劫一空?；颊唏雎?tīng)當(dāng)時(shí)情緒非常緊張、害怕。此后每天傍晚天還未黑便要打開(kāi)家里的所有電燈，晚上也要開(kāi)燈睡覺(jué)，若父母順手關(guān)了燈，患者便立即大聲叫喊“開(kāi)燈”，顯得非常害怕，全身顫抖。兒童恐懼性焦慮障礙一次母親不經(jīng)意關(guān)閉了洗手間的燈，患者在洗手間突然大聲尖叫，然后沖出洗手間，一邊大聲哭叫一邊打母親、埋怨母親關(guān)閉了燈，持續(xù)一個(gè)小時(shí)才逐漸平息。隨著冬日臨近患者下午放學(xué)回家時(shí)天色漸黑，若父母未下班回家，患者絕不敢獨(dú)自先回家，必定在門衛(wèi)處等待父母回家，打開(kāi)家里的燈以后自己才敢進(jìn)家門?？謶中越箲]障礙(Phobic anxiety disorde

9、r)定義持續(xù)、反復(fù)地對(duì)日常生活中某些客觀物體事物、情境產(chǎn)生異?？謶智榫w竭力回避這些事物和情境恐懼超過(guò)了患者心理發(fā)育年齡相當(dāng)?shù)某潭热粘Ｉ詈蜕鐣?huì)功能嚴(yán)重受損恐懼性焦慮障礙:診斷要點(diǎn)1. 極度恐懼：黑暗、狗、雷電、高處、電梯、注射2. 回避行為3. 嚴(yán)重程度：干擾正常生活、學(xué)習(xí)和社交活動(dòng)，或?yàn)榇烁械酵纯?. 持續(xù)4周以上，或反復(fù)出現(xiàn)兒童少年精神障礙心理測(cè)驗(yàn)與評(píng)定量表兒童智力測(cè)驗(yàn)Achenbach 兒童行為量表Conners多動(dòng)指數(shù)孤獨(dú)癥評(píng)定量表兒童少年精神障礙：病因社會(huì)心理1.心理因素2.家庭教養(yǎng)方式3.社會(huì)因素生物學(xué)1.遺傳2.腦發(fā)育障礙3.圍產(chǎn)期危險(xiǎn)因素ADHD Etiologies - He

10、redity/GeneticsFamily Aggregation of Disorder:- 25-35% of siblings- 15-20% of mothers- 25-30% of fathers- If parent is ADHD, 20-54% of offspringTwin Studies of Heritability:- Heritability = 57-97% (Mean 80%)遺傳病因?qū)W：孤獨(dú)癥1、孤獨(dú)癥同病率：同卵雙生子92%異卵雙生子10%2、 Nature2009.04.29已發(fā)現(xiàn)：30個(gè)孤獨(dú)癥相關(guān)基因病理機(jī)制：ADHD中樞神經(jīng)系統(tǒng)兒茶酚胺水平不足（NE

11、, DA, 5-HT）大腦抑制功能不足，難以過(guò)濾無(wú)關(guān)刺激對(duì)外來(lái)刺激不加選擇地都作出反應(yīng)注意缺陷、沖動(dòng)多動(dòng)NE：去甲腎上腺素DA：多巴胺治療藥物機(jī)制： ADHD藥物兒童少年精神障礙干預(yù)和治療原則1. 綜合性多種方法:心理治療、藥物治療、特殊教育共同參與:醫(yī)生為主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)(心理治療師、職業(yè)治療師、護(hù)士、特殊教育教師、家長(zhǎng)、社會(huì)工作者)2. 個(gè)體化：根據(jù)疾病、年齡、心理發(fā)育水平、家庭教養(yǎng)環(huán)境等制定方案抽動(dòng)障礙：治療原則心理治療藥物治療短暫性慢性Tourette綜合征+-+ +兒童少年精神障礙心理治療行為治療：系統(tǒng)脫敏、示范學(xué)習(xí)、陽(yáng)性強(qiáng)化強(qiáng)化良好行為矯正影響教育訓(xùn)練、社會(huì)交往的不良行為認(rèn)知治療：糾正對(duì)恐懼事物不恰當(dāng)認(rèn)知家庭治療兒童少年精神障礙特殊訓(xùn)練孤獨(dú)癥社交技能、語(yǔ)言發(fā)展ADHD人際交往技巧、沖動(dòng)控制能力兒童少年精神障礙家庭心理教育（Family psychoeducation）內(nèi)容：1. 疾病的臨床特點(diǎn)、治療方法、預(yù)后2. 藥物療效與副作用3. 父母管教、處理問(wèn)題技巧訓(xùn)練（Parents management training）目的：父母更有效管教患者，協(xié)助治療和康復(fù)兒童少年精神障礙：藥物治療一、選擇藥物：遵循倫理學(xué)原則具有適應(yīng)癥(年齡、疾病)盡量避免超適應(yīng)癥(off-label)使用ADHD：哌甲酯、托莫西汀抽動(dòng)障礙：硫必利、氟哌啶