變更申請表許可證

1、;藥品零售企業(yè)籌建申請材料目錄1、藥品經(jīng)營企業(yè)變更申請表2、藥品經(jīng)營許可證正、副本復(fù)印件，營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件3、有關(guān)變更內(nèi)容的證明材料4、申辦人(指單位)、企業(yè)負責(zé)人、企業(yè)法定代表人、質(zhì)量負責(zé)人的自我保證聲明5、藥品經(jīng)營許可證正、副本原件（交市食品藥品監(jiān)管局后銷毀）。注：所有材料必須加蓋公章或法人簽字（無公章企業(yè)）；請自行檢查材料完整性，并按順序排好。表一 藥品經(jīng)營許可證變更申 請 表填表單位：宿州市福緣大藥房有限公司填表日期： 2017 年 2 月 7 日 填 表 說 明一、藥品經(jīng)營許可證變更申請表一律用鋼筆填寫或打印，字跡工整、清晰；二、“企業(yè)名稱、經(jīng)濟性質(zhì)、法定代表人、企業(yè)負責(zé)人、質(zhì)量負責(zé)人

2、、注冊地址、倉庫地址、隸屬單位、經(jīng)營范圍”等欄目應(yīng)填寫變更前內(nèi)容；三、“申請變更事項”一欄填寫擬變更的事項（不變更的不填）；四、變更所附材料名稱按照安徽省藥品經(jīng)營許可證管理辦法實施細則要求填寫，缺一不可；五、本表一式三份（所附材料一份）。申請批準(zhǔn)后，退市級食品藥品監(jiān)督管理局一份、申請企業(yè)一份，省食品藥品監(jiān)督管理局留存一份。六、變更所附材料均采用A4紙打印或復(fù)印。企業(yè)名稱宿州市福緣大藥房有限公司許可證編號皖DA5570008經(jīng)濟性質(zhì)有限責(zé)任法定代表人王毅利企業(yè)負責(zé)人武艷萍質(zhì)量負責(zé)人屠美芬隸屬單位無經(jīng)營地址宿州市埇橋區(qū)朱仙莊鎮(zhèn)商業(yè)街北頭電信局西側(cè)倉庫地址無經(jīng)營范圍中成藥，中藥飲片，生化藥品，生物制

3、品，抗生素制劑，化學(xué)藥制劑聯(lián)系人王毅利聯(lián)系電話固定電動電話申請變更內(nèi)容（1) 1、企業(yè)名稱變更為：（2) 2、法定代表人變更為：吳浩（3) 3、企業(yè)負責(zé)人變更為：（4) 4、質(zhì)量負責(zé)人變更為：（5) 5、經(jīng)營地址變更為：（6) 6、倉庫地址：變更為增加 減少倉庫（7) 7、經(jīng)營范圍：增加：注銷：（8) 8、經(jīng)濟性質(zhì)變更為：變更為（9) 9、隸屬單位變更為：注銷（10) 10、其他：變更所附材料名稱：擬變更的企業(yè)負責(zé)人吳浩的企業(yè)任命文件、簡歷、學(xué)歷、健康證明，離職證明，執(zhí)業(yè)藥師資格證書，執(zhí)業(yè)藥師注冊證書及身份證復(fù)印件?？h局審批意見：（蓋章） 年 月 日 市局審批意見：（

4、蓋章） 年 月 日 核定變更事項：（蓋章） 年 月 日 經(jīng) 辦 人處（科）室負責(zé)人局 領(lǐng) 導(dǎo)年 月 日年 月 日年 月 日表二 原藥品經(jīng)營許可證正、副本復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件原藥品經(jīng)營許可證正、副本復(fù)印件注：原藥品經(jīng)營許可證正、副本原件審核后提交市局統(tǒng)一銷毀。營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件注：提供原件及復(fù)印件，原件審核后退回本人表三 有關(guān)變更內(nèi)容的證明材料注意：不同變更事項所需提交的材料不同。請申請人參照市食品藥品監(jiān)管局網(wǎng)站-辦事指南-藥品經(jīng)營-變更-辦事流程的要求，提供與申請人變更申請事項相關(guān)的材料。所需表格及范本從市局網(wǎng)站-辦事指南-藥品經(jīng)營-辦證驗收-上報材料及表格下載中下載。表四 申辦人(指單位)、企

5、業(yè)負責(zé)人、企業(yè)法定代表人、質(zhì)量負責(zé)人自我保證聲明申辦單位自我保證聲明本單位申請開辦 宿州市福緣大藥房有限公司 ，無從事生產(chǎn)、銷售假藥、劣藥的行為。未提供虛假的證明、文件資料樣品、未采取其它欺騙手段來申請藥品經(jīng)營許可證。待取得藥品經(jīng)營許可證后，嚴格按中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國藥品管理法實施條例等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求從事藥品經(jīng)營活動。如與事實不符，承擔(dān)提供虛假的證明、文件資料樣品和采取其它欺騙手段取得藥品經(jīng)營許可證的責(zé)任和引起的后果。 單位 (公章)：年 月 日法人代表自我保證聲明本人作為宿州市福緣大藥房有限公司 的法人代表，無從事生產(chǎn)、銷售假藥、劣藥的行為。未提供虛假的證明、文件

6、資料樣品、未采取其它欺騙手段來申請藥品經(jīng)營許可證。待批準(zhǔn)后，將嚴格按中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國藥品管理法實施條例等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求從事藥品經(jīng)營活動。如與事實不符，承擔(dān)提供虛假的證明、文件資料樣品和采取其它欺騙手段取得藥品經(jīng)營許可證的責(zé)任和引起的后果。 簽名：年 月 日企業(yè)負責(zé)人自我保證聲明本人作為宿州市福緣大藥房有限公司 的企業(yè)負責(zé)人，無從事生產(chǎn)、銷售假藥、劣藥的行為。未提供虛假的證明、文件資料樣品、未采取其它欺騙手段來申請藥品經(jīng)營許可證。待批準(zhǔn)后，將嚴格按中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國藥品管理法實施條例等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求從事藥品經(jīng)營活動。如與事實不符，承擔(dān)提供虛假的證明、文件資料樣品和采取其它欺騙手段取得藥品經(jīng)營許可證的責(zé)任和引起的后果。 簽名：年 月 日質(zhì)量負責(zé)人自我保證聲明本人作為宿州市福緣大藥房有限公司 的質(zhì)量負責(zé)人，無從事生產(chǎn)、銷售假藥、劣藥的行為，履行自己的崗位職責(zé)，不在其它單位兼職。待待批準(zhǔn)后，嚴格按中華人民共和國藥品管理法、中華人