海因里希事故因果連鎖理論

1、海因里希事故因果連鎖理論模型及其應(yīng)用海因里希事故因果連鎖理論海因里希在工業(yè)事故預(yù)防一書中最先提出了事故因 果連鎖論，闡明了導(dǎo)致傷亡事故的各種因素之間以及這些因 素與事故、傷害之間的關(guān)系。該理論的核心思想是：傷亡事 故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發(fā) 生的結(jié)果，即傷害與各原因相互之間具有連鎖關(guān)系。海因里希把工業(yè)事故的發(fā)生、發(fā)展過程描述為具有如下 因果關(guān)系的事件的連鎖：人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果； 事故的發(fā)生是由于人的不安全行為或（和）物的不安全狀 態(tài)所導(dǎo)致的；人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)是由于人 的缺點(diǎn)造成的；人的缺點(diǎn)是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是 由于先天遺傳因素造成的。于是

2、，海因里希提出的事故因果連鎖過程包括如下5種因素：第一，遺傳及社會(huì)環(huán)境。遺傳因素及社會(huì)環(huán)境是造成人 的缺點(diǎn)的原因。遺傳因素可能使人具有魯莽、固執(zhí)、粗心等 對(duì)于安全來說屬于不良的性格，社會(huì)環(huán)境可能妨礙人的安全 素質(zhì)培養(yǎng)，助長(zhǎng)不良性格的發(fā)展。這種因素是因果鏈上最基 本的因素。第二，人的缺點(diǎn)。即由于遺傳因素和社會(huì)環(huán)境因素所造 成的人的缺點(diǎn)。人的缺點(diǎn)是使人產(chǎn)生不安全行為或造成物的 不安全狀態(tài)的原因。 這些缺點(diǎn)既包括諸如魯莽、 固執(zhí)、 過激、 神經(jīng)質(zhì)、輕率等性格上的先天缺陷，也包括諸如缺乏安全生 產(chǎn)知識(shí)和技能等的后天不足。第三，人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。所謂人的不 安全行為或物的不安全狀態(tài)，是指那

3、些曾經(jīng)引起過事故，或 可能引起事故的人的行為，或機(jī)械、物質(zhì)的狀態(tài)，它們是造 成事故的直接原因。海因里希認(rèn)為，人的不安全行為是由于 人缺點(diǎn)而產(chǎn)生的，是造成事故的主要原因。第四，事故。事故是由于物體、物質(zhì)、人等的作用或反 作用，使人員受到或可能受到傷害的、出乎意料的、失去控 制的事件。第五，損害或傷害。即直接由事故產(chǎn)生的財(cái)物損壞或人 身傷害。上述事故因果連鎖關(guān)系，可用 5 塊多米諾骨牌對(duì)該 過程形象地加以描述： 如果第一塊骨牌倒下 （即第一個(gè)原因出 現(xiàn)），則發(fā)生連鎖反應(yīng)，后面的骨牌相繼被碰到（相繼發(fā)生 ）。最后一塊骨牌即為傷害。因此，海因里希連鎖理論又被稱為多米諾骨牌理論。該 理論從物理學(xué)的作用與

4、反作用角度闡明了導(dǎo)致傷亡事故的 各種因素之間以及這些因素與傷害之間的關(guān)系，最先提出了 人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的概念，指出企業(yè)安全工 作的中心是防止人的不安全行為或消除物的不安全狀態(tài)。即移去因果連鎖中的任一骨牌，將連鎖破壞，中斷事故 連鎖進(jìn)程，從而達(dá)到預(yù)防傷害事故的目的。同時(shí)建立了事故 致因的“事件鏈”這一重要概念，清楚地驗(yàn)證了在事故過程 中實(shí)施干預(yù)的重要性，為后來者研究事故機(jī)理提供了一種有 價(jià)值的方法，促進(jìn)了事故致因理論的發(fā)展，如后來的博德事 故因果鏈鎖模型、亞當(dāng)斯模型等，成為事故研究科學(xué)化的先 導(dǎo)，具有重要的歷史地位。明顯的不足是對(duì)事故致因連鎖關(guān) 系的描述過于絕對(duì)化、簡(jiǎn)單化。事實(shí)上，

5、各因素之間的連鎖關(guān)系是復(fù)雜的、隨機(jī)的，前 面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下；事故并不 總是造成人身傷害，還有物的損失；不安全行為或不安全狀 態(tài)也并不是必然造成事故。該理論沒有考慮時(shí)代背景，雖然 強(qiáng)調(diào)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在事故原因中的重 要作用，但仍將物的不安全狀態(tài)產(chǎn)生的原因完全歸因于人的 缺陷，追究人的遺傳因素和社會(huì)環(huán)境方面的問題，表現(xiàn)出了 認(rèn)識(shí)的局限性。綜上而言，海因里希的事故因果連鎖理論雖然指出了煤 礦事故發(fā)生的直接原因中的人的不安全行為和物的不安全 狀態(tài)，但沒有完整地說明煤礦事故發(fā)生的機(jī)理，因此難以有 效地指導(dǎo)我國(guó)煤礦事故的預(yù)防和控制。應(yīng)用海因里希事故因果連鎖論分析案

6、例（一）煤礦事故案例描述一天早班，班長(zhǎng)安排 2 個(gè)工人回柱子。某煤面下部頂板 破碎，面前空頂。 13 時(shí) 14 分，頂板局部冒落 0.4m3 ，將 2 個(gè)工人埋住，致使腰椎骨折，下肢癱瘓，造成重傷。二）事故原因分析1. 直接原因。根據(jù)海因里希事故因果連鎖論，我們認(rèn)為，人的安全知 識(shí)、安全意識(shí)、安全習(xí)慣是后天的培養(yǎng)等形成的，包括由其 所在單位的安全環(huán)境的影響，而并非成長(zhǎng)歷史、遺傳因素和 社會(huì)環(huán)境所決定。在本案例中，受害者工安全知識(shí)不足、安 全意識(shí)欠缺、安全習(xí)慣不佳。第二塊骨牌是事故發(fā)生的間接 原因。第三塊骨牌人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。針對(duì) 這一塊骨牌，下面進(jìn)行詳細(xì)的分析。物的不安全狀態(tài)分析

7、。某煤面下部頂板破碎，面前空頂。在這種狀況下作業(yè)嚴(yán)重違反了作業(yè)規(guī)程的第六條規(guī)定： 嚴(yán)禁空頂作業(yè)和冒險(xiǎn)作業(yè)，各工種作業(yè)人員必須攜帶必要的 工具上崗作業(yè)，任何時(shí)候都必須在可靠的支架掩護(hù)下工作， 嚴(yán)格執(zhí)行先支后回制度，在特殊地段要先支好臨時(shí)支柱，控 制好頂板，再把支柱回出。本案例從物的方面（頂板破碎）本身存在著危險(xiǎn)，也就 是物的不安全狀態(tài)，即事故的直接原因。人的不安全行為分析。在頂板破碎、面前空頂?shù)那闆r下作業(yè)本身就是一種不安 全行為。加之操作人員安全意識(shí)低、安全知識(shí)缺乏，這種危 險(xiǎn)表面上“看不到、摸不著”，與可見的危險(xiǎn)有所不同。2. 間接原因。2 名工人為了圖省事，在頂板破碎、面前空頂?shù)那闆r下 就進(jìn)

8、行作業(yè)，可見對(duì)安全工作抓的不嚴(yán)，各種安全管理制度 沒有落到實(shí)處。（三）事故預(yù)防對(duì)策 根據(jù)海因里希事故因果連鎖論，就本案例而言，其對(duì)策 措施從三個(gè)方面進(jìn)行考慮：1.技術(shù)方面：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程，所有回柱作業(yè)應(yīng)依 據(jù)有關(guān)規(guī)定逐步進(jìn)行。2.管理方面：提高對(duì)安全生產(chǎn)重要性的認(rèn)識(shí)，認(rèn)真落實(shí) 安全生產(chǎn)責(zé)任制，確保和加大對(duì)安全生產(chǎn)的投入，配備相關(guān) 的安全管理人員， 切實(shí)做到照章指揮， 以人為本， 關(guān)愛生命3. 教育方面：廣泛開展安全學(xué)習(xí)和教育，加強(qiáng)對(duì)安全管 理人員安全知識(shí)教育和責(zé)任心教育。三、簡(jiǎn)評(píng)及展望總之，事故致因理論的發(fā)展還不完善，各學(xué)者僅從不同 的角度對(duì)事故原因進(jìn)行了離散分析，對(duì)事故過程的連續(xù)分析 顯

9、得無能為力，并且還沒有給出對(duì)于事故調(diào)查分析、預(yù)測(cè)和 預(yù)防方面的普遍和有效的方法，但其在為企業(yè)安全生產(chǎn)做出 貢獻(xiàn)的同時(shí)也在不斷完善自己。這些理論模型把同類事故邏輯抽象為模式，從本質(zhì)上闡 明事故發(fā)生的機(jī)理， 為事故的分析、 預(yù)測(cè)和預(yù)防奠定了基礎(chǔ)； 有助于人們認(rèn)識(shí)事故的發(fā)生、發(fā)展和形成過程，增加了企業(yè)的安全生產(chǎn) 理論知識(shí)，積累安全信息，豐富安全教育的內(nèi)容，提高安全 教育的水平，指導(dǎo)安全生產(chǎn)及預(yù)防事故的再現(xiàn)具有重要作 用；有利于從定性的物理模型向定量的數(shù)學(xué)模型發(fā)展，從而 促進(jìn)安全管理科學(xué)的發(fā)展。通過回顧事故致因理論的研究成果，大體經(jīng)歷了單因素 理論（如早期的事故頻發(fā)傾向論） 、雙因素理論 （ 如海因里希 的連鎖論 ）、三因素理論 （如葛登的流行病學(xué)理論 ），最后到多 因素理論（如 Reason 的復(fù)雜系統(tǒng)因果模型）的發(fā)展歷程。它體現(xiàn)了人類認(rèn)識(shí)的不斷深化，是隨著生產(chǎn)力水平和科 學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，生產(chǎn)形式及工藝流程的不斷革新，人在 生產(chǎn)過程中所處地位的不斷改變等而不斷發(fā)展的。因此，我們可以做出這樣的預(yù)測(cè)：隨著生產(chǎn)力的不斷發(fā) 展，“縱深防御”系統(tǒng)的不斷深入和完善，設(shè)備和人的可