急性胰腺炎指南2014

1、急性胰腺炎診療指南最新版急性胰腺炎acute pancreatitis,AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反響為主要特征，伴或不伴有其它器 官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性；20%30%患者臨床經(jīng)過兇險。 總體死亡率為 5%10%。一、術(shù)語和定義根據(jù)國際急性胰腺炎專題研討會制定的急性胰腺炎分級分類系統(tǒng)1992年，美國亞特蘭大和世界胃腸病大會公布的急性胰腺炎處理指南2002年，泰國曼谷,結(jié)合我國具體情況，規(guī)定有關(guān)急性胰腺炎術(shù)語和定義，旨對臨床和科研工作起指導(dǎo)作用，并標準該領(lǐng)域?qū)W術(shù)用詞。一臨床用術(shù)語急性胰腺炎acute pancreatitis, AP臨床上表現(xiàn)為急

2、性、持續(xù)性腹痛偶無腹痛，血清淀粉酶活性增咼大/等于正常值上限3倍，影像學提示胰腺有/無形態(tài)改變，排除其它疾病者?？捎?/無其它器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。輕癥急性胰腺炎mild acute pancreatitis,MAP具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補充治療反響良好。Ranson評分 <3，或APACHE- n 評分 < 8，或 CT 分級為 A、B、C。重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitis, SAP具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具以下之一者：局部并發(fā)癥胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿

3、腫；器官衰竭；Ran son評分 >3; APACHE- n評分 >8; CT分級為D、E。建議：1對臨床上SAP患者中病情極其兇險者冠名為：早發(fā)性重癥急性胰腺 炎early severe acute pancreatitis, ESAP。其定義為：SAP患者發(fā)病后 72 h內(nèi)出現(xiàn)以下之一 者：腎功能衰竭血清Cr > 2.0 mg/dL、呼吸衰竭PaO2 < 60 mmHg、休克收縮壓w80 mmHg , 持續(xù) 15 min、凝血功能障礙 PT < 70%、和 /或 APTT>45 秒、敗血癥T>38.5 C、 WBC > 16.0 X 109/

4、L、BE w 4 mmol/L，持續(xù)48 h,血/抽取物細菌培養(yǎng)陽性 、全身炎癥反 應(yīng)綜合征SIRST >38.5 C、WBC > 12.0 X 109/L、BE w 2.5mmol/L ,持續(xù) 48 h,血/抽取物細 菌培養(yǎng)陰性;2臨床上不使用病理性診斷名詞“急性水腫性胰腺炎或"急性壞死性胰腺炎，除非有病理檢查結(jié)果。臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎“急性出血性胰腺炎，“急性胰腺蜂窩炎等名稱；3臨床上急性胰腺炎診斷應(yīng)包括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷，例如：急性胰腺炎膽源性、重型、ARDS，急性胰腺炎膽源性、輕型；4急性胰腺炎臨床分級診斷：如僅臨床用，可應(yīng)用Ranson&

5、#39;s標準或CT分級；臨床科研用，須同時滿足APACHE- n積分和CT分級。二 其它術(shù)語急性液體積聚acute fluid collection發(fā)生于病程早期，胰腺內(nèi)或胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜。胰腺壞死pancreatic necrosis增強CT檢查提示無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。 假性囊腫pseudocyst有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、 纖維組織等。多發(fā)生于急性胰腺炎起病4周以后。腺膿腫pancreatic abscess胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。二、急性胰腺炎病因急性胰腺炎的病因較多， 且存在地區(qū)差異。 在確診急

6、性胰腺炎根底上， 應(yīng)盡可能明確其病因， 并努力去除病因，以防復(fù)發(fā)。 一 常見病因膽石癥 包括膽道微結(jié)石 、酒精、高脂血癥。二其他病因 壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、 ERCP 術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣 血癥、腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥、自身免疫性系統(tǒng)性紅斑狼瘡，枯燥綜合征 、a 1-抗胰蛋白酶缺乏 癥等。 三 經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。三、急性胰腺炎病因調(diào)查詳細詢問病史： 包括家族史， 既往病史， 酒精攝入史， 藥物服用史等。 計算體重指數(shù) BMI 。 根本檢查：血清淀粉酶測定，肝

7、功能試驗，血脂測定、血糖測定，血鈣測定；腹部B 超。病毒測定，自身免疫標志物測定，腫瘤標記物測定 CEA、CA19-9 測定；CT掃描必要 時行增強CT，ERCP/MRCP，超聲內(nèi)鏡EUS檢查，壺腹乳頭括約肌測壓必要時， 胰腺外分泌功能檢測等。 一 急性胰腺炎臨床表現(xiàn) 腹痛是急性胰腺炎的主要病癥，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性， 少數(shù)無腹痛?？砂橛袗盒摹I吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真 菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。除此之外，急性胰腺炎還可伴有以下全身并發(fā)癥：心動過速和低血壓，或休克；肺不張、胸 腔積液和呼吸衰竭， 有研究說明胸腔積液的出現(xiàn)與

8、急性胰腺炎嚴重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不 良；少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表 現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner 征， Cullen 征。少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓， 脾臟腫大。 罕見橫結(jié)腸壞死。 腹部因液體積聚或假 性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。 二 輔助檢查1 血清酶學檢查強調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義， 尿淀粉酶變化僅作參考。 血清淀粉酶活性上下與病情不呈 相關(guān)性。 病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降

9、至正常，應(yīng)綜合判斷。 血清淀粉酶持續(xù)增高要注意： 病情反復(fù)、 并發(fā)假性囊腫或膿腫、 疑有結(jié)石或腫瘤、 腎功能不全、 巨淀粉酶血癥等。 要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。 血清脂肪酶 活性測定具有重要臨床意義， 尤其當血清淀粉酶活性己經(jīng)下降至正常， 或其它原因引起血清 淀粉酶活性增高， 血清脂肪酶活性測定有互補作用。 同樣， 血清脂肪酶活性與疾病嚴重度不 呈正相關(guān)。2.血清標志物推薦使用C反響蛋白CRP，發(fā)病后72小時CRP > 150mg/L提示胰腺組織壞死可能。動態(tài)測定血清白介素 6IL-6 水平增高提示預(yù)后不良。3 影像學診斷在發(fā)病初期24 48 h行B超檢查，可以初步判斷胰

10、腺組織形態(tài)學變化，同時有助于判斷有無膽道疾病， 但受急性胰腺炎時胃腸道積氣的影響， 對急性胰腺炎常不能 作出準確判斷。推薦 CT 掃描作為診斷急性胰腺炎的標準影像學方法。必要時行增強CTCE-CT 或動態(tài)增強 CT 檢查。根據(jù)炎癥的嚴重程度分級為 A-E 級。A級：正常胰腺。B級：胰腺實質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大。C級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚。E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。A級-C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級縊E級：臨床上為重癥急性胰腺炎。建議：1必須強調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷急性胰腺炎中的

11、重要地位。持續(xù)性中上腹痛、血清淀粉 酶增高、影像學改變，排除其它疾病，可以診斷本??；臨床上不再應(yīng)用“中度急性胰腺炎，或“重癥急性胰腺炎傾向；3 臨床上應(yīng)注意一局部急性胰腺炎患者從“輕癥急性胰腺炎轉(zhuǎn)化為“重癥急性胰腺炎可能。因此，必須對病情作動態(tài)觀察。除Ran son指標、APACHE- n指標外，其他有價值的判別指標有：體重指數(shù)超過28kg/m2 ;胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液；72 h后CRP > 150 mg/L，并持續(xù)增高等均為臨床上有價值的嚴重度評估指標。五、急性胰腺炎處理原那么一發(fā)病初期的處理和監(jiān)護目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。內(nèi)容包括：血常規(guī)測定、

12、尿常規(guī)測定、糞便隱血測定、腎功能測定、肝臟功能測定；血糖測定；心電監(jiān)護；血壓監(jiān)測； 血氣分析；血清電解質(zhì)測定；胸片；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記 錄24h尿量和出入量變化。 上述指標可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。常規(guī)禁食，對有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動力恢復(fù)/或局部恢復(fù)時可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步過渡至低脂飲食，不 以血清淀粉酶活性上下作為開放飲食的必要條件。二補液補液量包括根底需要量和流入組織間隙的液體量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補充微量元素、維生素。三鎮(zhèn)痛疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴密觀察病情下，可

13、注射鹽酸呱替啶杜冷丁 。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會收縮奧狄氏括約肌，后者那么會誘發(fā)或加重腸麻痹。四 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用生長抑素及其類似物奧曲肽可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張在重癥急性胰腺炎治療中應(yīng)用。奧曲肽用法：首次劑量推注0.1mg繼以25卩g 50卩g/h維持治療。生長抑素制劑用法： 首次劑量250卩g,繼以250卩 g/h維持；停藥指證為：臨床病癥改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑PPI可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，因此，主張在重癥急性胰腺

14、炎時使用。主張蛋白酶抑制劑早期、 足量應(yīng)用，可選用加貝酯等制劑。五血管活性物質(zhì)的應(yīng)用由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎， 尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等。六抗生素應(yīng)用對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐脂溶性強、有效通過血胰 療效不佳時改用伊木匹能或 要注意胰外器官繼發(fā)細菌感染菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、 屏障等三大原那么。故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮內(nèi)藥

15、物為一線用藥， 根據(jù)藥敏結(jié)果，療程為714 d ,特殊情況下可延長應(yīng)用。的診斷， 根據(jù)藥敏選用抗生素。 要注意真菌感染的診斷， 臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱同時進行血液或體液真菌培重癥急性胰腺炎患者常先施Treitz 韌帶以下開始腸內(nèi)營等表現(xiàn)時， 應(yīng)考慮到真菌感染的可能， 可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥， 養(yǎng)。七營養(yǎng)支持輕癥急性胰腺炎患者， 只需短期禁食， 故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。 行腸外營養(yǎng)，一般 710d,對于待病情趨向緩解，那么考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)。將鼻飼管放置養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐受那么逐步加量。應(yīng)注意補充谷氨酚胺制劑。一般而言，SAP 患者需要的熱量為 8000 10 000 k

16、J/d, 50% 60%來自糖, 15% 20%來自蛋白, 20% 30%來自脂類, 對于高脂血癥患者, 應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補充。 先給予要素飲食, 從小劑量開始, 20 30ml/h ,如果能量缺乏,可輔以腸外營養(yǎng),并觀察患者的反響,如 能耐受，那么逐漸加大劑量，最大可達100ml/h。進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎病癥體征是否加重,并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血 清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等,以評價機體代謝狀況,調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。 八 預(yù)防和治療腸道衰竭對于 SAP 患者,應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況,監(jiān)測腸鳴音 的變化。及早給予促腸道動力藥物,

17、包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié) 腸道細菌菌群： 應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護腸道黏膜屏障。同時可應(yīng)用中藥,如皮硝外敷。病情允許下,盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。十急性胰腺炎膽源型 ABP 的內(nèi)鏡治療推薦在有條件的單位，對于疑心或已經(jīng)證實的ABP，如果符合重癥指標，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴張,或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的,應(yīng)ERCP下行鼻膽管引流或 EST 。 十一 并發(fā)癥的處理ARDS是急性胰腺炎的嚴重并發(fā)癥，處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用， 如甲基強的松龍, 必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。 急性腎功能衰竭主要是支持治療, 穩(wěn)定血 流動力學參數(shù),必要時透析。低血壓與高動力循環(huán)相關(guān),處理包括密切的血流動力學監(jiān)測, 靜