高尿酸血癥-腎臟的沉默殺手

1、高尿酸血癥高尿酸血癥-腎臟的沉默殺手腎臟的沉默殺手副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科紅、腫、熱、痛高尿酸血癥的定義和診斷高尿酸血癥的定義和診斷60倍換算關(guān)系倍換算關(guān)系中華內(nèi)科雜志.1999, 22434中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 .1998;（2）我國(guó)高尿酸血癥（我國(guó)高尿酸血癥（HUA）患病率呈上升趨勢(shì)）患病率呈上升趨勢(shì)1.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2011;32(12):1322-13252.實(shí)用老年醫(yī)學(xué).2006;20(1):6-8頁3.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué).2007;8(10):28-31代謝綜合征患者合并HUA患病率較高代謝綜合征代謝綜合征患病率（患病率（%）100%80%

2、60%40%20%0%HUA患病率患病率39.7%82%25%35%高尿酸與多個(gè)重要靶器官損害密切相關(guān)高尿酸與多個(gè)重要靶器官損害密切相關(guān)高尿酸成因高尿酸成因高尿酸血癥的發(fā)病機(jī)制和痛風(fēng)的疾病性質(zhì)高尿酸血癥的發(fā)病機(jī)制和痛風(fēng)的疾病性質(zhì)腎臟損害腎臟損害 痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎?。郝蚤g質(zhì)性腎炎，結(jié)晶在髓質(zhì)沉積是皮質(zhì)的8倍以上（乳頭部Na+高，易形成尿酸鈉），尿酸鹽腎病是嚴(yán)重痛風(fēng)的后期表現(xiàn)。 急性尿酸性腎病急性尿酸性腎?。杭毙怨Ｗ栊阅I病，尿酸與尿酸鹽相比更不溶于水，pH改變可引起飽和度改變，急性高尿酸血癥時(shí)尿酸結(jié)晶可在腎集合系統(tǒng)及輸尿管沉積。 尿酸性腎結(jié)石尿酸性腎結(jié)石：發(fā)生率是正常人的200倍，84%為單純

3、性尿酸結(jié)石，持續(xù)酸性尿使尿酸結(jié)石易于形成。高尿酸血癥高尿酸血癥增加腎衰風(fēng)險(xiǎn)增加腎衰風(fēng)險(xiǎn)含高嘌呤的食物含高嘌呤的食物 各種動(dòng)物內(nèi)臟（如腦、肝、腎、心) 、肉湯和啤酒等嘌呤含量極高，每100克中含1501000毫克嘌呤。飲食的注意點(diǎn)飲食的注意點(diǎn)治治 療療控制高尿酸血癥，藥物干預(yù)治療必不可少控制高尿酸血癥，藥物干預(yù)治療必不可少18 英國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(BSR)2007年痛風(fēng)治療指南：控制血尿酸 360mol/L，能有效防止痛風(fēng)的發(fā)生及復(fù)發(fā)血尿酸維持在300mol/L，痛風(fēng)石能逐漸被吸收，可預(yù)防關(guān)節(jié)破壞及腎損害 歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR)2006年對(duì)痛風(fēng)治療的12項(xiàng)建議：降尿酸治療的目標(biāo)是促進(jìn)晶體溶解

4、和防止晶體形成，這就需要使血尿酸水平低于尿酸單鈉的飽和點(diǎn)： 360 mol/l血尿酸控制目標(biāo)英國(guó)痛風(fēng)治療指南英國(guó)痛風(fēng)治療指南2007, EULAR2006降尿酸治療是連續(xù)、長(zhǎng)期的,甚至需終生接受治療，必須使血尿酸維持在穩(wěn)定狀態(tài)！ 360mol/L高尿酸血癥的藥物治療起點(diǎn)與控制目標(biāo)高尿酸血癥的藥物治療起點(diǎn)與控制目標(biāo) 尿酸的腎臟處理尿酸的腎臟處理氯沙坦增加排泄氯沙坦增加排泄排泄近端小管近端小管100%重吸收重吸收50%分泌分泌40%重吸收重吸收 0%50%10%X氯沙坦氯沙坦阻斷尿酸阻斷尿酸重吸收重吸收濾過濾過100%氯沙坦促尿酸排泄的作用機(jī)理氯沙坦促尿酸排泄的作用機(jī)理 1.1.氯沙坦的促尿酸排泄

5、作用與拮抗氯沙坦的促尿酸排泄作用與拮抗AT1AT1受體無關(guān)受體無關(guān): : 氯沙坦須經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)化為氯沙坦須經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)化為Exp3174Exp3174后才具有后才具有AT1AT1受體拮受體拮抗劑作用。但抗劑作用。但BurninerBurniner等發(fā)現(xiàn)，等發(fā)現(xiàn)，尿酸的排泄率與血漿母體氯尿酸的排泄率與血漿母體氯沙坦水平呈顯著正相關(guān)沙坦水平呈顯著正相關(guān)，而與，而與Exp3174Exp3174水平無關(guān)水平無關(guān) 2.氯沙坦對(duì)尿酸的合成及降解等過程沒有影響氯沙坦對(duì)尿酸的合成及降解等過程沒有影響: : Margurite Margurite等研究表明，氯沙坦及代謝產(chǎn)物等研究表明，氯沙坦及代謝產(chǎn)物Exp31

6、74Exp3174對(duì)大對(duì)大鼠黃嘌呤氧化酶和尿酸酶的活性無明顯影響鼠黃嘌呤氧化酶和尿酸酶的活性無明顯影響 3.3.氯沙坦降低血尿酸的作用位點(diǎn)為腎小管上皮細(xì)胞的尿酸氯沙坦降低血尿酸的作用位點(diǎn)為腎小管上皮細(xì)胞的尿酸/ /陰離子交換系統(tǒng)陰離子交換系統(tǒng)目前市場(chǎng)上降尿酸藥物的不足目前市場(chǎng)上降尿酸藥物的不足抑制尿酸合成的藥物（別嘌醇）促尿酸劑（苯溴馬?。┠I功能損害+腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)+需要1日多次服用+藥物相互作用+尿酸值達(dá)標(biāo)率不高+致命性的副作用，過敏等+非選擇性的酶抑制作用+別嘌醇片別嘌醇片 【注意事項(xiàng)】【注意事項(xiàng)】1.本品不能控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性炎癥癥狀，不能作為抗炎藥使用。因?yàn)楸酒反偈鼓蛩峤Y(jié)晶重新溶解時(shí)

7、可再次誘發(fā)并加重關(guān)節(jié)炎急性期癥狀。2.本品必須在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性炎癥癥狀消失后（一般在發(fā)作后兩周左右）方開始應(yīng)用。3.服藥期間應(yīng)多飲水，并使尿液呈中性或堿性以利尿酸排泄。4.本品用于血尿酸和24小時(shí)尿尿酸過多，或有痛風(fēng)石、或有泌尿系結(jié)石及不宜用促尿酸排出藥者。5.本品必須由小劑量開始，逐漸遞增至有效量維持正常血尿酸和尿尿酸水平，以后逐漸減量，用最小有效量維持較長(zhǎng)時(shí)間。6.與排尿酸藥合用可加強(qiáng)療效。不宜與鐵劑同服。7.用藥前及用藥期間要定期檢查血尿酸及24小時(shí)尿尿酸水平，以此作為調(diào)整藥物劑量的依據(jù)。8.有腎、肝功能損害者及老年人應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，并應(yīng)減少一日用量。9.用藥期間應(yīng)定期檢查血象及肝腎功能

8、。 【禁【禁 忌】對(duì)本品過敏、嚴(yán)重肝腎功能不全和明顯血細(xì)胞低下者禁用。忌】對(duì)本品過敏、嚴(yán)重肝腎功能不全和明顯血細(xì)胞低下者禁用。 促尿酸劑：苯溴馬隆促尿酸劑：苯溴馬隆不良反應(yīng)不良反應(yīng) 有時(shí)會(huì)出現(xiàn)腸胃不適感，如惡心，嘔吐，胃內(nèi)飽脹感和腹瀉等現(xiàn)象。極少出現(xiàn)蕁麻疹(風(fēng)疹)。在個(gè)別情況下還會(huì)出現(xiàn)眼結(jié)膜發(fā)炎(結(jié)膜灸)，短時(shí)間的陽痿，變態(tài)性的局部皮膚濕疹(皮疹)，頭疼和尿意頻增感。在有些情況下還要觀察是否加重了肝病(細(xì)胞溶解性肝炎)。這種病有一些是急性發(fā)作，比較難以控制。據(jù)報(bào)道，服用苯溴馬隆有瘙癢感，顏面發(fā)紅，紅斑，光過敏癥，浮腫，心窩部不適感等不良反應(yīng)發(fā)生。促尿酸劑：苯溴馬隆促尿酸劑：苯溴馬隆痛風(fēng)治療史上

9、的突破痛風(fēng)治療史上的突破非布司他非布司他 2012ACR首選抑制尿酸合成藥物 2012ACR指南推薦首選降尿酸藥物指南推薦首選降尿酸藥物 黃嘌呤氧化酶抑制劑黃嘌呤氧化酶抑制劑 - 非布司他（非布索坦，非布司他（非布索坦，febuxostat） （A） - 別嘌呤醇（別嘌呤醇（A）2012，ACR痛風(fēng)臨床診治指南 作用機(jī)制同時(shí)抑制氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶同時(shí)抑制氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶(XO) 高效抑制，具有強(qiáng)力降低尿酸強(qiáng)力降低尿酸的作用； 小劑量即可發(fā)揮較高活性，相對(duì)安全。相對(duì)安全。 全全有效有效，無需調(diào)整劑量，且耐受性良好 對(duì)于不適合于別嘌呤醇治療不適合于別嘌呤醇治療的患者療效確切，

10、且安全，耐受性良好不同于別嘌呤醇的、新型的黃嘌呤氧化酶抑制劑還原型XO氧化型XO黃嘌呤氧化酶XO非布司他(-)(-)別嘌醇(-)鉬蝶呤中心自氧化藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué) 吸收：吸收：生物利用度47%。食物不影響其降尿血酸效果 分布：分布：血漿蛋白結(jié)合率99.2 半衰期半衰期 ：58h 代謝：代謝：藥物主要經(jīng)肝臟代謝 排泄：排泄：非布司他通過肝臟和腎臟途徑進(jìn)行消除。代謝后的非活性物質(zhì)49%通過腎臟排泄、45%經(jīng)過糞便排泄，屬于多途徑排泄合并有腎功能不全患者治療思考抑制尿酸生成藥（非布司他）抑制尿酸生成藥別嘌醇促進(jìn)尿酸排泄藥別嘌醇和苯溴馬隆合用輕中度腎功能不全患者通常無需減少劑量，重度腎功能不全患者慎

11、重給藥使用劑量減量避免重度不良反應(yīng)事件*效果減弱因?yàn)槟I功能低下輕中度腎功能不全患者通常無需減少劑量，重度腎功能不全患者慎重給藥*骨髓抑制（粒細(xì)泡減少癥、再生不良性貧血、皮膚過敏反應(yīng)，肝功能損害？根據(jù)腎功能，別嘌醇的使用劑量參考Ccr50ml/分100-300/日30ml/分Ccr50ml/分100mg/日Ccr30ml/分50mg/日血液透析患者透析結(jié)束時(shí)100mg腹膜透析患者50mg/日血液中羥基嘌呤安全濃度范圍20ug/ml日本高尿酸血癥.痛風(fēng)治療指南（第2版）別嘌呤醇肝臟代謝肝臟代謝非布司他腎臟尿中排泄糞中排泄尿中排泄腎臟排泄路徑：別嘌呤醇是在肝臟代謝后成為活性產(chǎn)物-羥基嘌呤，只通過腎臟

12、排泄，是單途徑排泄。所以，腎功能不全的患者需要調(diào)整劑量。排泄路徑：非布司他是在肝臟代謝后成為非活性產(chǎn)物，通過膽汁和腎臟排泄，是多途徑排泄。包括糞便和尿，所以輕、中度肝、腎功能不全患者，無需調(diào)整劑量。非布司他輕、中度腎功能不全患者無需調(diào)整劑量FOCUS的事后分析：非布司他治療的患者， sUA每降低1 mg/dL，eGFR相對(duì)于未治療情況下，能改善1 mL/min。Whelton A, Macdonald PA, Zhao L, Hunt B, Gunawardhana L. Renal function in gout: long-term treatment effects of febuxo

13、stat. Journal of clinical rheumatology : practical reports on rheumatic & musculoskeletal diseases. 2011;17(1):7-13. Epub 2010/12/21.非布司他：腎臟保護(hù)作用歐洲指南推薦非布司他是治療痛風(fēng)的新選擇歐洲指南推薦非布司他是治療痛風(fēng)的新選擇非布司他，也是一種黃嘌呤氧化非布司他，也是一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，具有不同于別嘌醇的酶抑制劑，具有不同于別嘌醇的作用機(jī)制，對(duì)于輕中度腎臟或肝作用機(jī)制，對(duì)于輕中度腎臟或肝臟損害的患者來說，劑量不需改臟損害的患者來說，劑量不需改變變

14、非布司他非布司他40 mg對(duì)對(duì) 80 mg 和和120 mg 均有長(zhǎng)效均有長(zhǎng)效Hamburger M, et al. Postgrad Med. 2011 Nov;123(6 Suppl 1):3-36. 2011年年 EULAR指南建議：指南建議：2012ACR指南指南ULT治療方案選擇治療方案選擇降尿酸藥物治療方案一線：一線：XOI包括別嘌醇及非布司他包括別嘌醇及非布司他促尿酸排泄藥聯(lián)合用藥尿酸酶普瑞凱希(peglotiease)2012年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）Arthritis Care Res 2012，64（10）：1431&1447 優(yōu)立通榮獲“國(guó)家仿制藥重大專項(xiàng)”基金

15、優(yōu)立通擁有“非布司他的晶型及制備方法”的發(fā)明專利40年來FDA首個(gè)批準(zhǔn)用于治療高尿酸血癥痛風(fēng)的新藥作用機(jī)制新穎全新高效的選擇性XO抑制劑抗痛風(fēng)療效更強(qiáng) 大樣本臨觀證明療效優(yōu)于別嘌醇，安全性高患者依從性高一天一次、服用方便 非布司他非布司他-高尿酸血癥高尿酸血癥.痛風(fēng)治療首選痛風(fēng)治療首選國(guó)際指南推薦非布司他作為痛風(fēng)患者藥物治療一線用藥優(yōu)立通優(yōu)立通高尿酸血癥、痛風(fēng)患者治療方案高尿酸血癥、痛風(fēng)患者治療方案不受進(jìn)餐和食物限制溫開水送服增加劑量每次一般間隔12周調(diào)整一次根據(jù)需要，可根據(jù)血尿酸監(jiān)測(cè)結(jié)果增加劑量秋水仙堿或非甾體類藥物聯(lián)合預(yù)防治療6-8周優(yōu)立通優(yōu)立通（非布司他片）簡(jiǎn)明處方資料（非布司他片）簡(jiǎn)明

16、處方資料【藥品名稱】【藥品名稱】 通用名稱：非布司他片 英文名稱： Febuxostat Tablets 【適【適 應(yīng)應(yīng) 癥】癥】 適用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長(zhǎng)期治療。 【用法用量【用法用量】 非布司他片的口服推薦劑量為40 mg 或80 mg，每日一次。 特殊人群：特殊人群： 肝功能不全者：肝功能不全者：輕、中度的肝功能不全（Child-PughA、B級(jí)）的患者無需改變劑量 腎功能不全者：腎功能不全者：輕、中度的腎功能不全（Clcr30-89ml/min）的患者無需改變劑量。【不良反應(yīng)】【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)大多為輕度和一過性的，最常見的是肝功能異常，還有腹瀉、惡心，皮疹及關(guān)節(jié)痛。 【禁【禁