IgG4相關(guān)性肺病

1、 IgG4相關(guān)性肺病 北京腫瘤醫(yī)院影像科 曲玉虹病例 患者中年女性，主因間斷咳嗽、咳痰4年，發(fā)現(xiàn)肺部占位3月余入院。多次行胸部CT未見異常；2年前CT發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)影，考慮炎性結(jié)節(jié)可能大，未予特殊處理。4月前患者咳嗽、咳痰伴畏寒發(fā)熱，行胸部CT示:右肺下葉基底段不規(guī)則腫物，最大徑47mm，部分與胸膜粘連。就診于中科院腫瘤醫(yī)院，行胸部CT增強示：1、右肺下葉基底段腫物，、右肺下葉基底段腫物，原發(fā)肺癌可能大，侵犯胸膜。原發(fā)肺癌可能大，侵犯胸膜。2、右肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié)，慢性炎性結(jié)節(jié)、右肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié)，慢性炎性結(jié)節(jié)可能大。可能大。3、左肺下葉背段結(jié)節(jié)，考慮炎性結(jié)節(jié)。縱隔、左肺下葉背段結(jié)節(jié)，考慮炎性結(jié)節(jié)?？v

2、隔7、10R多發(fā)淋多發(fā)淋巴結(jié)。巴結(jié)。支氣管鏡檢查未見異常，頭CT、腹部超聲、骨掃描未見肺外轉(zhuǎn)移，遂行右肺下葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中術(shù)后均未見腫瘤細(xì)胞未見腫瘤細(xì)胞。 10余天前患者再復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，復(fù)查胸CT示右上肺、左下肺陰影較前明顯增大歷史l1995：AIP于由Yoshida等提出 2001：AIP與IgG4陽性漿細(xì)胞的關(guān)系被首次提出 2003：首次引入IgG4系統(tǒng)性疾病IgG4相關(guān)性疾病(IgG4-RD)IgG4相關(guān)全身性疾病會導(dǎo)致器官或組織彌漫性腫大，似腫瘤性。血清高IgG4水平與許多器官中漿細(xì)胞浸潤具有關(guān)聯(lián)性可累及多個器官(膽管、肝、腎、淋巴結(jié)、肺等)集中于一個器官/彌漫存在

3、于多個器官發(fā)病率： 2.8/100 萬 10.8/100 萬成人（男女）60-65歲IgG4分子IgG4 是漿細(xì)胞分泌的免疫球蛋白(IgG)的一種亞型健康人體中為最少的亞型過敏反應(yīng)或慢性炎癥刺激時升高IgG4 與抗原形成的免疫復(fù)合物是小分子、低親和力的，且激活補體的能力較弱發(fā)病機制IgG4-RD組織學(xué)共同特征：淋巴漿細(xì)胞性浸潤席紋狀纖維化IgG4陽性漿細(xì)胞聚集阻塞性靜脈炎單獨其中任何一項對診斷價值均不大單獨其中任何一項對診斷價值均不大受累部位 1、胰腺-自身免疫性胰腺炎（AIP） 2、唾液腺、淚腺-米庫利次病 3、腎-間質(zhì)性腎炎 4、腹膜后間隙-腹膜后纖維化 5、肺-？ 6、蛛網(wǎng)膜-硬腦膜炎

4、7、垂體-垂體機能減退綜合征 8、眼眶、肺、乳腺-傾向出現(xiàn)炎性假瘤IgG4相關(guān)性肺病臨床表現(xiàn)：不具有特異性 咳嗽、勞力性呼吸困難、胸痛胸內(nèi)表現(xiàn)不僅可以累及肺實質(zhì)，也可累及胸內(nèi)淋巴結(jié)、縱膈和胸膜。實驗室檢查：血清IgG4水平升高影像分型 1、實性結(jié)節(jié)型 2、支氣管血管束型 3、肺泡間質(zhì)型 4、圓形磨玻璃影型影像表現(xiàn)實性結(jié)節(jié)型單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)狀實變影邊界不清，常疑為腫瘤性病變病理以漿細(xì)胞浸潤及纖維組織增生為主 影像表現(xiàn)實性結(jié)節(jié)型 影像表現(xiàn)支氣管血管束型支氣管血管束及小葉間隔增厚可伴小囊腔形成病理主要表現(xiàn)為小氣道及其周圍肺組織淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤及間質(zhì)纖維組織增生，可有局部肺泡腔機化影像表現(xiàn)支氣管血

5、管束型影像表現(xiàn)肺泡間質(zhì)型雙肺磨玻璃影或條索狀陰影可伴有支氣管血管束增粗彌漫網(wǎng)格影伴支氣管擴張癥影像表現(xiàn)肺泡間質(zhì)型影像表現(xiàn)肺泡間質(zhì)型影像表現(xiàn)圓形磨玻璃影型以多發(fā)圓形磨玻璃影為特征類似于支氣管肺泡癌影像表現(xiàn) 病 例24，女反復(fù)咳嗽發(fā)熱2月余，伴氣短2周。ESR CRP IgG水平診斷標(biāo)準(zhǔn) 日本學(xué)者于 2011 年提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn): ( 1) 臨床檢查顯示單一或多器官特征性的彌漫或局限腫脹； ( 2) 血液檢驗顯示血清 IgG4 水平升高( 1350 mg /L)； ( 3) 組織病理學(xué)顯示: 顯著淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤和纖維化; 浸潤的 IgG4 漿細(xì)胞每高倍視野下 10 個和 IgG4 / IgG

6、漿細(xì)胞率 40% 符合全部 3 條者為確定診斷；符合第1 條和第3 條者為疑似診斷；符合第 1 條和第2 條者為可能診斷。診斷要點對于 IgG4 相關(guān)性肺疾病的診斷，需要綜合考慮患者的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、實驗室指標(biāo)和病理組織學(xué)檢查，尤其是病理組織學(xué)改變尤其是病理組織學(xué)改變IgG 與 IgG4 免疫組化染色對 IgG4 相關(guān)性肺疾病診斷的確立有重要意義目前關(guān)于 IgG4 相關(guān)性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍未建立鑒別診斷 IgG4-RD 在血清學(xué)、病理學(xué)上與其他很多疾病有重合之處，故應(yīng)在積極排除其他免疫病、癌癥、惡性淋巴瘤等疾病的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、血清學(xué)、病理學(xué)及影像學(xué)等多方面的證據(jù)綜合判斷。治療

7、 糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)良好 報告文獻(xiàn)中糖皮質(zhì)激素治療方案并未見詳細(xì)說明， 但基本上都包括了口服潑尼松( 起始劑量從 30 mg /d /kg至 1 mg /d /1kg治療) 通常需要2 周時間顯現(xiàn)效果 1 2 周后， 潑尼松劑量可逐漸減少 但在后幾個月中仍需要持續(xù)監(jiān)測病情， 以確定病變是否完全消退，及警惕間歇期復(fù)發(fā)的可能 關(guān)于 IgG4 相關(guān)性肺疾病激素治療的最佳劑量和療程仍有待研究 小結(jié)IgG4相關(guān)性肺病是一類以淋巴漿細(xì)胞性炎癥為主，伴血清和組織中 IgG4 增多的多灶性纖維硬化性疾病影像學(xué)表現(xiàn)可分為四型： a、實性結(jié)節(jié)型 b、支氣管血管束型 c、肺泡間質(zhì)型 d、圓形磨玻璃影型診斷需結(jié)合血清學(xué)及病理結(jié)果早期激素治療有效，預(yù)后良好參考文獻(xiàn)1、Stone JH， Zen Y， Deshpande V IgG4- related disease N Engl J Med， 2012， 366 6: 539- 5512、 IgG4-related lung disease with atypical CT imaging: a case report. Zhou J, Li X, Zeng Q. Journal of thoracic disease 2014 ; 6(12):E276-80.3、Zen Y,Inoue D,Kim