外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防

1、下肢深靜脈血栓的預(yù)防下肢深靜脈血栓的預(yù)防總述總述 1、病因 2、易患因素 3、危險(xiǎn)等級評定 4、預(yù)防 5、預(yù)防指南解讀深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成病因深靜脈血栓形成病因 經(jīng)典的Virchow理論認(rèn)為，血管壁損傷、血流淤滯和血液高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓的三個(gè)主要因素，任何外界的危險(xiǎn)因素最終都通過這3個(gè)中的一個(gè)或多個(gè)因素引發(fā)血栓形成。深靜脈血栓形成的易患因素深靜脈血栓形成的易患因素 1.年齡 2.制動 3.靜脈血栓史 4.惡性腫瘤 5.手術(shù) 6.創(chuàng)傷 7.產(chǎn)后 8.口服避孕藥 9.血型 10.人種 11.中心靜脈插管 12.腸炎 13.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 14.其他1.年齡年齡 深靜脈血栓(DVT)可見

2、于任何年齡者，但統(tǒng)計(jì)顯示隨年齡增大，發(fā)病率逐步增高，80歲人群的發(fā)病率是30歲人群的30余倍。年齡對深靜脈血栓發(fā)病的影響是多方面的，年齡增加，DVT的易患因素也隨之增加。實(shí)驗(yàn)表明，老年人血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵作用減弱使血液在比 目魚肌靜脈叢和靜脈瓣袋內(nèi)淤滯較重，因 此DVT的發(fā)病率較年輕人高。返返回回2，制動，制動 臨床上常能見到長期臥床的病人容易患DVT，尸體解剖發(fā)現(xiàn)臥床07d的病人DVT的發(fā)病率為15%，而臥床212周者，DVT的發(fā)病率達(dá)79%94%。卒中病人中，下肢麻痹者，DVT發(fā)病率為53%，無下肢麻痹者，DVT發(fā)病率只有7%。在長途坐車或坐飛機(jī)旅行的人群中，DVT的發(fā)

3、病率也較高。小腿肌肉的泵作用對下肢靜脈的回流起著重要的作用，制動后靜脈血回流明顯減慢，從而增加了DVT發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。返返回回3，靜脈血栓史，靜脈血栓史 有23%26%的急性DVT病人既往有過靜脈血栓病史，且這些新形成的血栓往往來自原來病變的靜脈。研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)的DVT病人血液常呈高凝狀態(tài)。返返回回4，惡性腫瘤，惡性腫瘤 統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，19%30%的DVT病人合并有惡性腫瘤。惡性腫瘤患者，因癌細(xì)胞釋放促凝血物質(zhì)，提高血液凝血因子活性，同時(shí)，腫瘤病人血液中纖維蛋白原的濃度和血小板計(jì)數(shù)往往高于正常，而抗凝物質(zhì)如抗凝血酶、蛋白質(zhì)C和蛋白S低于正常。 此外，腫瘤患者進(jìn)行化療時(shí)，也可因化療藥物對血管內(nèi)皮細(xì)胞的損

4、傷、誘導(dǎo)高凝狀態(tài)、抑制纖溶活性、導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死等因素發(fā)生靜脈血栓形成。臨床上常見的肺癌、泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸道惡性腫瘤易發(fā)生DVT。有時(shí)，DVT可以作為惡性腫瘤的信使，當(dāng)無明顯誘因下發(fā)生DVT時(shí)，應(yīng)警惕可能患有惡性腫瘤。返返回回5，手術(shù)，手術(shù) 手術(shù)后DVT高發(fā)病率顯示手術(shù)是DVT重要的易患因素，病人的年齡、手術(shù)種類、創(chuàng)傷大小、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后臥床時(shí)問等都影響DVT的發(fā)生。其中手術(shù)類型尤為重要，普外科手術(shù)術(shù)后DVT的發(fā)病率在19%左右，神經(jīng)外科手術(shù)在24%左右，而股骨骨折、髖關(guān)節(jié)成形術(shù)、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)則分別高達(dá)48%、52%和62%。 手術(shù)中用核素掃描已能發(fā)現(xiàn)約有半數(shù)病人在下肢有125I標(biāo)記的纖維蛋

5、白原沉積，其余的在術(shù)后35d均能發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原沉積，但這并不表明DVT術(shù)后馬上發(fā)生。有統(tǒng)計(jì)顯示，腹部手術(shù)后有25%的病人在出院后6周內(nèi)發(fā)生DVT。手術(shù)引發(fā)DVT的原因包括圍手術(shù)期的制動，大量止血藥物的使用，術(shù)中術(shù)后體內(nèi)凝血、抗凝及溶栓系統(tǒng)的異常，以及靜脈血管的損傷等。返返回回6. 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 創(chuàng)傷死亡的尸體解剖發(fā)現(xiàn)6265%的死者有DVT發(fā)生。由于創(chuàng)傷可能導(dǎo)致下肢骨折、脊髓損傷、靜脈血管損傷及需要手術(shù)治療等，使創(chuàng)傷病人容易發(fā)生DVT。另外，機(jī)體創(chuàng)傷后血液處于高凝狀態(tài)，也促使血栓形成。返返回回7.產(chǎn)后產(chǎn)后 產(chǎn)后深靜脈血栓發(fā)生率較高，而國內(nèi)奸娠期DVT病人較為少見。產(chǎn)后DVT的發(fā)生與血液呈高凝狀態(tài)密

6、切相關(guān)。產(chǎn)后子宮內(nèi)胎盤剝離能在短期內(nèi)迅速止血，不致發(fā)產(chǎn)后大出血，除子宮本身收縮外，與血液高凝狀態(tài)直接相關(guān)。妊娠時(shí)胎盤產(chǎn)生大量雌激素，足月時(shí)達(dá)最高峰，體內(nèi)雌三醇的量可增加到非孕時(shí)的1000倍，雌激素促進(jìn)肝臟產(chǎn)生各種凝血因子，同時(shí)妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白原大量增加，加重高凝狀態(tài)，有可能導(dǎo)致DVT發(fā)生。返返回回8. 口服避孕藥口服避孕藥 早在20世紀(jì)60年代有報(bào)道口服避孕藥易引發(fā)DVT?，F(xiàn)己發(fā)現(xiàn)，患DVT的育齡婦女中有1/4與服用避孕藥有關(guān)，調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，育齡婦女停用避孕藥后DVT引發(fā)的肺栓塞明顯降低。避孕藥易引發(fā)DVT的原因可能與凝血因子變異有關(guān)，使凝血因子降低了C蛋白的抗凝作用。 避孕藥中雌激素的劑量

7、越大，越容易引起DVT。雌激素還用于治療男性前列腺肥大和女性更年期綜合征，以及哺乳婦女的退乳。這些人中DVT的發(fā)病率也較高。雌激素有升高血液粘滯度、提高血液纖維蛋白原、血漿凝血囚子和的濃度、增加血小板的粘附性和聚集作用，因此容易形成血栓。返返回回9.血型血型 已發(fā)現(xiàn)血型與DVT存在一定的關(guān)系，A型血的人最容易患DVT，相對而言O(shè)型血患DVT的風(fēng)險(xiǎn)最小，其原因尚不完全清楚，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)不同血型的人血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的某些結(jié)構(gòu)不同，O型血內(nèi)皮細(xì)胞表面的vWF明顯減少。返返回回10.人種人種 DVT在歐洲的發(fā)病率較亞洲高得多，雖然種族差異可能導(dǎo)致機(jī)體凝血、抗凝系統(tǒng)的不同，但生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的不同，同樣也可

8、能影響DVT的發(fā)生，調(diào)查發(fā)現(xiàn)美洲黑人DVT的發(fā)病率較同一種族的非洲黑人要高。返返回回11.中心靜脈插管中心靜脈插管 臨床上中心靜脈插管越來越多，使得DVT的發(fā)生率也相應(yīng)增高。尤其在上肢DVT的病人中有65%與中心靜脈插管有關(guān)。靜脈插管不僅損傷血管壁，同時(shí)在靜脈插管的表面也容易形成血栓。導(dǎo)管的種類對DVT的發(fā)生有很大的影響，聚四氟乙烯（PTFE）導(dǎo)管或表面涂有肝素的導(dǎo)管發(fā)生DVT的機(jī)會較其他導(dǎo)管小。導(dǎo)管的口徑、靜脈穿刺次數(shù)、放置時(shí)間及所灌注的藥物均會影響DVT的發(fā)生。返返回回12.腸炎腸炎 臨床上常有報(bào)道腸炎病人合并肺栓塞。腸炎引起DVT的原因不清楚，只是發(fā)現(xiàn)這些病人血液中血小板計(jì)數(shù)、凝血因、含

9、量及纖維蛋白原濃度明顯升高。腸炎引發(fā)的DVT部位常不典型，如顱內(nèi)靜脈竇血栓等。返返回回13.系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病人常合并動靜脈血栓形成、反復(fù)流產(chǎn)、血小板減少癥及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。這可能與活動期休內(nèi)狼瘡性抗凝血酶抗體及抗心肌磷脂抗體較高有關(guān)。其他一些自身免疫病者也有類似情況。研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人中抗凝血酶抗體含量高的發(fā)生靜脈源性肺栓塞的機(jī)會是對照組的6倍，而抗心肌磷脂抗體較高的是對照組的2倍。返返回回14.其他其他 肥胖、下肢靜脈曲張及心功能不全等是否是DVT的易患因素日前尚有爭議。多因素統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)為肥胖、下肢靜脈曲張及心功能不全不是獨(dú)立的易患因素，這些

10、病人易患DVT可能與相伴的其他易患因素有關(guān)。返返回回針對以上的危險(xiǎn)因素，美國胸科醫(yī)師協(xié)會提針對以上的危險(xiǎn)因素，美國胸科醫(yī)師協(xié)會提出出DVT危險(xiǎn)等級：危險(xiǎn)等級： 極高危級：40歲病人行大手術(shù)，同時(shí)伴有已知的DVT病史、癌癥或血液高凝狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)或骸關(guān)節(jié)置換術(shù)后，髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后，較大的創(chuàng)傷，脊髓束的損傷。 高危組：60歲的病人行中型手術(shù)，伴或不伴有臨床危險(xiǎn)因素；40歲的病人行大型手術(shù)，伴或不伴有臨床危險(xiǎn)因素； 中危組：40歲60歲的病人行非復(fù)雜性手術(shù)，沒有臨床危險(xiǎn)因素；40歲的病人行大手術(shù)，沒有臨床危險(xiǎn)因素； 低危組：40歲的病人行非復(fù)雜性手術(shù)，沒有臨床危險(xiǎn)因素。DVT的預(yù)防的預(yù)防 1 極高危組病

11、人 2高危組病人 3 中危組病人 4 低危組病人 針對諸多與DVT 形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素，采用針對性預(yù)防干預(yù)措施。物理方法簡單易行，臥床病人的按時(shí)翻身、按摩或擠捏肢體、抬高肢體等從被動運(yùn)動盡早過渡到主動運(yùn)動如早期下床活動等。這些措施有利于靜脈回流，從實(shí)際操作很難及時(shí)、規(guī)范化地完成。 目前預(yù)防DVT 的方法主要分為機(jī)械性預(yù)防和藥物性預(yù)防。機(jī)械性預(yù)防方法主要包括壓力梯度長襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPC）和靜脈足泵（VFP）等；藥物性預(yù)防主要包括普通肝素（ UFH）、低分子質(zhì)量肝素（LMWH）或維生素K 拮抗劑（VKA）等. 絕大多數(shù)情況下外科手術(shù)患者并不存在抗凝治療的禁忌證。如果病人確實(shí)存在

12、抗凝治療的絕對禁忌證，則應(yīng)選擇機(jī)械方法預(yù)防DVT的發(fā)生。一、DVT 機(jī)械預(yù)防方法 早期頻繁活動對有DVT 風(fēng)險(xiǎn)的病人來講非常重要，但是很多外科手術(shù)患者常無法進(jìn)行早期充分的活動。機(jī)械預(yù)防方法可以增加靜脈血流和（或）減少腿部靜脈血流的淤滯。目前已證實(shí)，機(jī)械預(yù)防方法對骨科、產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科病人有效，可以減少DVT 的發(fā)生。機(jī)械預(yù)防方法最突出的優(yōu)點(diǎn)是不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，對于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的病人具有很大優(yōu)勢。壓力梯度長襪是目前世界應(yīng)用較為廣泛的預(yù)防DVT 的產(chǎn)品， 1、穿有階梯差的彈力襪，對預(yù)防深靜脈血栓有一定得作用，由于其方法簡單、安全，適用于有輕度血栓傾向的病人，或配合其他預(yù)防措施，提高

13、預(yù)防的有效性。2、采用多腔的充氣加壓, 使整個(gè)下肢處于梯度加壓的狀態(tài)( 小腿所受壓力大于大腿部) , 并能產(chǎn)生一種類似“擠奶”的波動作用,從而促進(jìn)下肢血液循環(huán), 預(yù)防凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的黏附, 增加血流速度, 降低靜脈血栓的發(fā)生率。 二、LMWH 和UFH LMWH 和UFH 是臨床最常用的預(yù)防DVT 發(fā)生的藥物，已有多項(xiàng)研究證實(shí)其有效性。多項(xiàng)研究顯示，在多發(fā)創(chuàng)傷和骨科大手術(shù)等具有發(fā)生DVT 高度風(fēng)險(xiǎn)的病人中，LMWH 預(yù)防DVT 療效優(yōu)于UFH。在行人工髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的骨科病人中，大量的研究證明LMWH 比UFH 更有效。 目前缺乏UFH 與LWMH 對于此類DVT 高風(fēng)

14、險(xiǎn)病人預(yù)防療效比較的、大樣本隨機(jī)臨床對照研究的結(jié)論。 三、華法林抗凝治療： 停用LMWH或UFH后應(yīng)用雙香豆素類繼續(xù)抗凝治療以防止復(fù)發(fā)，華法令是最常用的藥物，一般第1、2天華法令的平均維持劑量為5 mgd，這樣INR可在45 d內(nèi)達(dá)到2030。 應(yīng)用華法令(23)d后即應(yīng)檢測INR，之后根據(jù)INR調(diào)整華法令的劑量。第1、2周時(shí)應(yīng)每周測2次INR，之后4周應(yīng)每周1次，之后1個(gè)月每2周1次 因?yàn)榭诜鼓幹委煵环奖?，LMWH較華法令有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：(1)LMWH無需測監(jiān)INR，患者無法采血化驗(yàn)時(shí)可用LMWH；(2)LMWH起效快，其作用抵消也快，患者抗凝治療中需介入治療或手術(shù)治療時(shí)更為方便；(3)臨床

15、發(fā)現(xiàn)LMWH對DVT伴有惡性腫瘤患者或復(fù)發(fā)性DVT患者較華法令更有效。但LMWH需皮下注射且價(jià)格較高。 4抗凝治療持續(xù)的時(shí)間： 抗凝治療的時(shí)限取決于出血與血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比值以及患者的情況。 一般抗凝治療至少應(yīng)維持3個(gè)月 。 1. 極高危組病人極高危組病人 采用置入臨時(shí)性下腔靜脈濾過器預(yù)防致命性肺動脈栓塞的發(fā)生越來越多的被醫(yī)師和病人選擇。一但肺動脈栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)性解除或者降低后，可轉(zhuǎn)為高危組病人的預(yù)防。返返回回2.高危組病人高危組病人可以選擇：機(jī)械性預(yù)防機(jī)械性預(yù)防藥物預(yù)防藥物預(yù)防彈力襪間歇?dú)怏w壓迫裝置 普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素返返回回3. 中危組病人中危組病人 在術(shù)后活動的基礎(chǔ)上可以

16、視自身情況增加機(jī)械性預(yù)防，如果不適合機(jī)械性預(yù)防，可在沒有抗凝禁忌癥前提下選擇藥物抗凝。返返回回4 .低危組的病人低危組的病人 術(shù)后有效的活動即可降低發(fā)病率。返返回回 2004年美國心臟協(xié)會推薦的預(yù)防下肢深靜脈血栓及肺動脈栓塞的方法深靜脈血栓預(yù)防指南（深靜脈血栓預(yù)防指南（ACCP,2008）指南解讀指南解讀 1.0推薦總則推薦總則 2.0 普通外科手術(shù)、血管外科手術(shù)普通外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和泌尿外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和泌尿外科手術(shù) 3.0 骨科手術(shù)骨科手術(shù) 4.0 神經(jīng)外科神經(jīng)外科 5.0 創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷 6.0 癌癥患者癌癥患者 7.0 危重監(jiān)護(hù)危重監(jiān)護(hù)

17、8.0 長途旅行長途旅行1.0推薦總則推薦總則 1.4.3 我們推薦,機(jī)械性預(yù)防血栓方法主要應(yīng)用于出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者(1C級)或作為抗凝劑預(yù)防血栓的輔助方法(2A級)。我們推薦使用機(jī)械性裝置必須謹(jǐn)慎,以確保正確和最佳的使用(1C級)。 1.4.4 我們推薦,對于任何患者,都反對單獨(dú)使用阿司匹林來預(yù)防血栓(1A級)。 1.4.5.1 對于每一種抗血栓藥物,我們推薦,臨床醫(yī)師必須考慮生產(chǎn)廠家的劑量使用指南(1C級)。 1.4.5.2 我們推薦,在決定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制劑和其他抗血栓藥物等由腎臟清除的藥物劑量時(shí),特別是對老年患者和有出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者,應(yīng)考

18、慮其對腎功能的損害(1C級)。 1.5.1 我們推薦,對于接受神經(jīng)軸麻醉（腰麻及硬膜外麻醉）或鎮(zhèn)痛患者,使用抗凝劑預(yù)防時(shí)要特別小心(1C級)。返返回回2.0 普通外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、普通外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和泌尿外科手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù)和泌尿外科手術(shù) 2.1 普通外科手術(shù) 2.2 血管外科手術(shù) 2.3 婦產(chǎn)科手術(shù) 2.4 泌尿外科手術(shù) 2.5 腹腔鏡外科手術(shù) 返返回回2.1 普通外科手術(shù)普通外科手術(shù) 2.1.1 接受小手術(shù)、年齡小于40歲和無其他危險(xiǎn)因素的低危普通外科患者,我們推薦,除早期和堅(jiān)持活動外,不需特殊的預(yù)防(1C級)。 2.1.2 對于中度危險(xiǎn)的普通外科患者,即年齡在40

19、60歲,而且接受非大型手術(shù),或者有其他危險(xiǎn)因素的患者,以及對于年齡在40歲以下、接受大手術(shù)而且無其他危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000 U,每天2次,或低分子量肝素3400 U,每天1次(1A級)。 2.1 普通外科手術(shù)普通外科手術(shù) 2.1.3 對于接受非大型手術(shù)而且年齡大于60歲或者有其他危險(xiǎn)因素,以及對于接受大型手術(shù)而且年齡大于40歲或有其他危險(xiǎn)因素的更高危險(xiǎn)普外科患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000 U,每日3次,或低分子量肝素3400 U,每天1次(1A級)。 2.1.4 對于有多種危險(xiǎn)因素的高危普通外科手術(shù)患者,我們推薦,藥物方法(如低劑量普通肝素5000 U,每天3

20、次,或低分子量肝素3400 U/天)和彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置聯(lián)合應(yīng)用(1C級)。 2.1 普通外科手術(shù)普通外科手術(shù) 2.1.5 對于出血高危的普通外科手術(shù)患者,我們推薦,一開始即使用機(jī)械預(yù)防方法,至少直至出血危險(xiǎn)降低(1A級)。 2.1.6 對于某些高危的普通外科患者,包括接受較大腫瘤手術(shù)的患者,我們建議,出院后低分子量肝素預(yù)防治療(2A級)。2.2 血管外科手術(shù)血管外科手術(shù) 2.2.1 對于接受血管外科手術(shù)而又無其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們建議,臨床醫(yī)師不要常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防治療(2B級)。 2.2.2 對于接受血管大手術(shù)又有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,應(yīng)用低劑量普通肝素或低分

21、子量肝素預(yù)防(1C級)。 2.3 婦產(chǎn)科手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù) 2.3.1 對于手術(shù)時(shí)間小于30分鐘的良性疾病的婦產(chǎn)科患者,我們推薦,除了早期和堅(jiān)持活動,不需要特別預(yù)防(1C級)。 2.3.2 對于接受腹腔鏡手術(shù)又有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇?dú)饽覊浩妊b置等(1C級)。 2.3.3 我們推薦,對所有婦產(chǎn)科大手術(shù)患者進(jìn)行血栓預(yù)防(1A級)。 2.3 婦產(chǎn)科手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù) 2.3.4 對于接受良性疾病大手術(shù)的婦產(chǎn)科患者,如果沒有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素,我們推薦低劑量普通肝素,5000 U,每天2次(1A級)。其他替代方法包括每天1次的低

22、分子量肝素,3400 U/天(1C級),或手術(shù)前開始應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置直至術(shù)后患者能行走時(shí)(1B級)。 2.3 婦產(chǎn)科手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù) 2.3.5 對于接受較大的惡性腫瘤手術(shù)患者和有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,常規(guī)應(yīng)用普通肝素5000 U,每天3次(1A級),或大劑量低分子量肝素(3400 U/天)(1A級)。其他方法包括單獨(dú)使用間歇?dú)饽覊浩妊b置直至出院(1A級),或應(yīng)用低劑量肝素或低分子量肝素聯(lián)合間歇?dú)饽覊浩妊b置或彈力襪(1C級)。 2.3 婦產(chǎn)科手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù) 2.3.6 對于婦產(chǎn)科大手術(shù)患者,建議預(yù)防持續(xù)至患者出院(1C級)。對于接受癌癥手術(shù),年齡大于60歲,或者既往有靜脈血栓

23、栓塞史等特別高危的患者,我們建議,持續(xù)預(yù)防直至出院后24周(2C級)。2.4 泌尿外科手術(shù)泌尿外科手術(shù) 2.4.1 對于接受經(jīng)尿道或其他低危泌尿外科手術(shù)的患者,我們推薦,除早期和堅(jiān)持活動外,不需特別的預(yù)防(1C級)。 2.4.2 對于接受較大的開放性泌尿外科手術(shù)患者,我們推薦,低劑量普通肝素,23次/天(1A),其他方法包括間歇?dú)饽覊浩妊b置和或彈力襪(1B級),或低分子量肝素(1C級)。 2.4.3 對于有活動性出血或有出血高風(fēng)險(xiǎn)的泌尿外科患者,我們推薦,使用間歇?dú)饽覊浩妊b置和(或)彈力襪機(jī)械性預(yù)防方法,至少直至出血危險(xiǎn)降低(1C級)。 2.4.4 對于有多種危險(xiǎn)因素患者,我們推薦,聯(lián)用間歇?dú)?/p>

24、囊壓迫裝置和(或)彈力襪加低劑量肝素或低分子量肝素(1C級)。2.5 腹腔鏡外科手術(shù)腹腔鏡外科手術(shù) 2.5.1 我們推薦除積極活動外不需常規(guī)的血栓預(yù)防(1A級)。 2.5.2 對于有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素接受腹腔鏡手術(shù)患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇?dú)饽覊浩妊b置(1C級)。返返回回3.0 骨科手術(shù)骨科手術(shù) 3.1 選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù) 3.2 選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù) 3.3 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 3.4 髖關(guān)節(jié)手術(shù) 3.5 骨科大手術(shù)的其他預(yù)防要點(diǎn) 3.6 選擇性脊柱手術(shù) 3.7 單獨(dú)下肢損傷3.1 選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù) 3.1.1 對于選擇性髖關(guān)

25、節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用以下三種方法之一: 低分子量肝素(通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量),手術(shù)前12小時(shí)或手術(shù)后1224小時(shí)開始應(yīng)用,或手術(shù)后46小時(shí)應(yīng)用通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量的一半,第2天增至通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量; 戊糖(fondaparinux,2.5 mg,術(shù)后68小時(shí)開始); 維生素K拮抗劑,術(shù)前或手術(shù)當(dāng)晚(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.33.0)(1A級） 基本考慮和選擇:我們沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗劑,或低分子量肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑,是因?yàn)槲覀兿鄬^少注重靜脈血栓的預(yù)防,而更注重減少出血性并發(fā)癥。 3.1 選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù) 3.1.2 對于選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,

26、我們推薦不單獨(dú)使用阿司匹林、右旋糖苷、低劑量普通肝素、彈力襪、間歇?dú)饽覊浩妊b置或足部靜脈泵進(jìn)行預(yù)防(1A級)。3.2 選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù) 3.2.1 對于選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用低分子量肝素(通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量)、戊糖、維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為 2.5,范圍為2.33.0)(1A級)。 基本考慮和選擇:我們沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗劑,或低分子量肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑,是因?yàn)槲覀兿鄬^少注重靜脈血栓的預(yù)防,而更注重減少出血性并發(fā)癥。 3.2.2 較好地使用間歇?dú)饽覊浩妊b置可替代抗凝劑預(yù)防(1B級)。 3.2.3 我們推薦反對單獨(dú)使用下列一種血栓

27、預(yù)防方法:阿司匹林(1A級);低劑量普通肝素(1A級);或足部靜脈泵進(jìn)行預(yù)防(1B級)。3.3 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 3.3.1 我們建議除早期活動外不需常規(guī)行血栓預(yù)防(2B級)。 3.3.2 對于接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù),有靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素或手術(shù)時(shí)間延長,手術(shù)復(fù)雜等風(fēng)險(xiǎn)高于一般的患者,我們建議采用低分子量肝素預(yù)防血栓(2B級)。3.4 髖關(guān)節(jié)手術(shù)髖關(guān)節(jié)手術(shù) 3.4.1 對于髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用戊糖(1A級)、通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量低分子量肝素(1C+級)、維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.33.0)(2B級)或低劑量普通肝素(1B級)。 3.4.2 我們推薦不單獨(dú)使用阿司匹林

28、(1A級)。 3.4.3 如果手術(shù)可能推遲,我們推薦在入院至手術(shù)期間開始應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子量肝素(1C級)。 3.4.4 如果抗凝藥預(yù)防血栓因?yàn)槌鲅唢L(fēng)險(xiǎn)而有禁忌時(shí),我們推薦機(jī)械性預(yù)防方法(1C+級)。3.5 骨科大手術(shù)的其他預(yù)防要點(diǎn)骨科大手術(shù)的其他預(yù)防要點(diǎn) 3.5.1 對于骨科大手術(shù),我們推薦藥物預(yù)防的開始時(shí)間應(yīng)在權(quán)衡特殊藥物療效和出血的基礎(chǔ)上進(jìn)行(1A級)。對于低分子量肝素,因術(shù)前或術(shù)后開始應(yīng)用的時(shí)間差別極小,兩種方法皆可接受(1A級)。 3.5.2 對于出院時(shí)無癥狀的骨科大手術(shù)患者,我們推薦不必常規(guī)進(jìn)行超聲檢查(1A級)。3.5 骨科大手術(shù)的其他預(yù)防要點(diǎn)骨科大手術(shù)的其他預(yù)防要點(diǎn)

29、3.5.3.1 我們推薦接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)或髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)患者使用以下藥物預(yù)防血栓至少10天:戊糖(2.5 mg/天)、高風(fēng)險(xiǎn)劑量低分子量肝素、或維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.33.0)(1A級)。 3.5.3.2 對于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)患者,我們推薦血栓預(yù)防時(shí)間延長至術(shù)后2835天(1A級)。對于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者推薦使用低分子量肝素(1A級)、維生素K拮抗劑(1A級)、戊糖(1C+級);髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)推薦使用戊糖(1A級)、低分子量肝素(1C+級)、維生素K拮抗劑(1C+級)。3.6 選擇性脊柱手術(shù)選擇性脊柱手術(shù) 3.6.1 對于無其他

30、危險(xiǎn)因素的脊柱手術(shù)患者,我們推薦除了早期和堅(jiān)持活動,不常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防(1C級)。 3.6.2 對于有其他危險(xiǎn)因素的脊柱手術(shù)患者如年齡大,惡性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路徑手術(shù),我們推薦采用一些血栓預(yù)防措施(1B級)。3.6 選擇性脊柱手術(shù)選擇性脊柱手術(shù) 3.6.3 對于有其他危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦下列預(yù)防措施:術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素(1C+級);術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用低分子量肝素(1B級);圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置(1B級),其他方法包括圍手術(shù)期單獨(dú)使用彈力襪(2B級)或圍手術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用彈力襪和間歇?dú)饽覊浩妊b置(2C級);對于有多種血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦使

31、用低劑量普通肝素或低分子量肝素加彈力襪和(或)間歇?dú)饽覊浩妊b置(1C+級)。 3.7 單獨(dú)下肢損傷單獨(dú)下肢損傷 我們建議單獨(dú)下肢損傷的患者,不進(jìn)行常規(guī)血栓預(yù)防(2A級)。返返回回4.0 神經(jīng)外科神經(jīng)外科 4.0.1 我們推薦對接受神經(jīng)外科大手術(shù)患者常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防(1A級)。 4.0.2 對于接受顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)的患者,我們推薦間歇?dú)饽覊浩妊b置或聯(lián)合彈力襪(1A級)。 4.0.3 其他可以替代上述措施的預(yù)防方法有低劑量普通肝素(2B級)或術(shù)后低分子量肝素(2A級)。 4.0.4 對于高危的神經(jīng)外科手術(shù)患者,我們建議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械預(yù)防如彈力襪和(或)間歇?dú)饽覊浩妊b置和藥物預(yù)防(低劑量普通肝素或低分

32、子量肝素)(2B級)。 返返回回5.0 創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷 5.1 創(chuàng)傷 5.2 急性脊髓損傷 5.3 燒傷 5.1 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 5.1.1 我們推薦所有創(chuàng)傷患者如果有至少一種靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素,盡可能接受血栓預(yù)防(1A級)。 5.1.2 對于無明顯禁忌,使用是安全的患者,我們推薦盡早使用低分子量肝素預(yù)防(1A級)。 5.1.3 如果低分子量肝素預(yù)防延緩或因?yàn)榛顒有猿鲅?或出血高風(fēng)險(xiǎn)有禁忌時(shí),我們推薦單獨(dú)使用彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置的機(jī)械預(yù)防方法(1B級)。 5.1 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 5.1.4 靜脈血栓栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)患者(如脊髓損傷,下肢或骨盆骨折,較大的頭部外傷,股靜脈留置導(dǎo)管

33、)和未接受預(yù)防或預(yù)防不太滿意患者,我們推薦進(jìn)行多普勒超聲篩查(1C級)。 5.1.5 對于創(chuàng)傷患者,我們推薦不使用下腔靜脈濾器作為主要的預(yù)防措施(1C級)。 5.1.6 我們推薦持續(xù)血栓預(yù)防直至出院,包括住院患者恢復(fù)期(1C+級)。我們建議行走有明顯障礙的患者出院后,持續(xù)應(yīng)用低分子量肝素或維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.33.0)(2C級)。5.2 急性脊髓損傷急性脊髓損傷 5.2.1 我們推薦所有急性脊髓損傷的患者進(jìn)行血栓預(yù)防(1A級)。 5.2.2 我們推薦反對將低劑量普通肝素、彈力襪和(或)間歇?dú)饽覊浩妊b置作為單獨(dú)的預(yù)防措施(1A級)。 5.2.3 對于急性脊髓損傷的患者,我們推薦一旦主要的出血已明顯制止,即開始應(yīng)用低分子量肝素(1