特種設(shè)備使用管理表式(樣式初稿)

1、特種設(shè)備使用管理表式目錄1、 特種設(shè)備安全管理會(huì)議記錄表2、 特種設(shè)備安全管理收文登記表3、 特種設(shè)備事故隱患自查報(bào)表4、 特種設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄5、 特種設(shè)備事故隱患登記表6、 單位主管領(lǐng)導(dǎo)和特種設(shè)備管理人員檢查記錄7、 特種設(shè)備維修保養(yǎng)記錄8、 特種設(shè)備安全教育培訓(xùn)登記表9、 特種設(shè)備應(yīng)急救援演習(xí)記錄10、 特種設(shè)備使用狀態(tài)變更報(bào)備表11、 特種設(shè)備延期檢驗(yàn)申請(qǐng)表12、 鍋爐及附屬設(shè)備運(yùn)行記錄13、 鍋爐水處理設(shè)備運(yùn)行及水質(zhì)化驗(yàn)記錄14、 電梯層門鑰匙領(lǐng)用記錄表15、 電梯日常維護(hù)保養(yǎng)紀(jì)錄16、 特種設(shè)備重點(diǎn)監(jiān)控登記表17、 特種設(shè)備臺(tái)帳18、 特種設(shè)備安全附件臺(tái)帳19、 特種設(shè)備作業(yè)

2、人員登記臺(tái)帳20、 特種設(shè)備使用法律法規(guī)安全技術(shù)規(guī)范登記臺(tái)帳21、 特種設(shè)備定期檢驗(yàn)計(jì)劃22、 特種設(shè)備運(yùn)行記錄23、 特種設(shè)備交接班記錄表特種設(shè)備安全管理會(huì)議記錄表會(huì)議名稱時(shí) 間地 點(diǎn)主持人參加人員主要議題會(huì)議記錄特種設(shè)備安全管理收文登記表序號(hào)文件名稱發(fā)文部門時(shí)間收文人特種設(shè)備事故隱患自查報(bào)表使用單位名稱(蓋章）聯(lián)系人電話地 址鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道序號(hào)自查項(xiàng)目鍋爐壓力容器電梯起重機(jī)械場(chǎng)內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛整改計(jì)劃及措施 （可附資料）客梯貨梯1在用數(shù)量2注冊(cè)登記數(shù)量3未注冊(cè)登記數(shù)量4檢驗(yàn)有效期內(nèi)數(shù)量5超期未檢數(shù)量6安全附件（安全閥、壓力表等）檢定情況7持證作業(yè)人員數(shù)8未持證上崗人數(shù)9管理機(jī)構(gòu) 有 機(jī)構(gòu)名稱： 無(wú)1

3、0管理人員有 專職人 兼職人 無(wú) 安全管理員是否持證 有 無(wú)11特種設(shè)備安全管理制度 已制定 未制定12事故應(yīng)急救援預(yù)案 已制定 未制定13特種設(shè)備安全技術(shù)檔案 已建立 未建立14特種設(shè)備維護(hù)保養(yǎng) 按規(guī)定維護(hù)保養(yǎng) 未按規(guī)定維護(hù)保養(yǎng)15其它情況說(shuō)明自查填報(bào)人：聯(lián)系電話：填寫日期：注：本人申明對(duì)上述填寫內(nèi)容的真實(shí)情況負(fù)責(zé)。 申明人:特種設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄故障或事故發(fā)生時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分特種設(shè)備名稱故障或事故設(shè)備編號(hào)故障或事故類別故障或事故概況人員傷亡經(jīng)濟(jì)損失故障或事故原因防范措施故障或事故調(diào)查人員記錄人備注特種設(shè)備事故隱患登記表序號(hào)隱患名稱發(fā)現(xiàn)時(shí)間整改期限整改責(zé)任人單位主管領(lǐng)導(dǎo)和特種設(shè)備

4、管理人員檢查記錄檢查時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 時(shí) 分特種設(shè)備名稱檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改要求檢查人備注特種設(shè)備維修保養(yǎng)記錄內(nèi)部編號(hào)設(shè)備種類設(shè)備型號(hào)所屬部門維修保養(yǎng)部門專 管 人維修保養(yǎng)日期年 月 日至 年 月 日維修保養(yǎng)原因維修保養(yǎng)內(nèi)容維修保養(yǎng)后狀況存在問(wèn)題復(fù)檢意見備注設(shè)備專管人部門負(fù)責(zé)人單位負(fù)責(zé)人日期簽名： 簽名： 簽名： 年 月 日特種設(shè)備安全教育培訓(xùn)登記表培訓(xùn)教育主題培訓(xùn)日期年 月 日地點(diǎn)教育培訓(xùn)對(duì)象參加人數(shù)授課人記錄人缺席人員缺席原因授課內(nèi)容摘要特種設(shè)備應(yīng)急救援演習(xí)記錄特種設(shè)備種類設(shè)備安裝地址演習(xí)時(shí)間××××年××月×&

5、#215;日××時(shí)××分接到報(bào)警至××××年××月××日××時(shí)××分救援演習(xí)結(jié)束演習(xí)事件（事故）原因及現(xiàn)象演習(xí)事件（事故）時(shí)間內(nèi)假設(shè)人員傷亡情況1.無(wú)人員傷亡； 2.輕傷 人；3.重傷 人； 3.死亡 人；應(yīng)急救援演習(xí)結(jié)束后的防護(hù)措施1. 封閉通道； 2. 設(shè)置警戒線； 3. 封閉現(xiàn)場(chǎng)； 4. 設(shè)備停止使用；5. 其它措施：應(yīng)急救援演習(xí)實(shí)施部門應(yīng)急救援演習(xí)小組成員應(yīng)急救援演習(xí)小組負(fù)責(zé)人（組長(zhǎng)）簽字日期設(shè)備管理部門負(fù)責(zé)人（代表）簽字日期特

6、種設(shè)備使用狀態(tài)變更報(bào)備表使用單位（章） 報(bào)備日期 年 月 日管 理 部 門安全管理人員聯(lián)系電話/傳真電子郵箱聯(lián) 系 地 址郵 編變更狀態(tài)類型報(bào)停 啟用 報(bào)廢 拆除改常壓狀態(tài)變更原 因使用狀態(tài)變更設(shè)備清單序號(hào)設(shè) 備類 別設(shè)備名稱/型號(hào)使用證編號(hào)或注 冊(cè) 代 碼出廠編號(hào)變更前狀 態(tài)變更后狀 態(tài)停用截止日 期（此表不夠填寫，可另附頁(yè)）安全責(zé)任聲明: 以上設(shè)備狀態(tài)變更情況屬實(shí)。在設(shè)備停用期間，我單位將嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備停用管理制度，不擅自啟用，對(duì)停用期間的設(shè)備安全負(fù)完全責(zé)任；在停用期滿前，需重新啟用的，我單位將按規(guī)定申報(bào)定期檢驗(yàn)，經(jīng)檢驗(yàn)合格和批準(zhǔn)后方才啟用。單位負(fù)責(zé)人(簽字): 年 月 日監(jiān)察機(jī)構(gòu)報(bào)備意 見

7、 年 月 日（章） 填報(bào)說(shuō)明：1、在用特種設(shè)備報(bào)停、報(bào)廢、拆除、移裝過(guò)戶或改為常壓，使用單位應(yīng)當(dāng)填報(bào)本表，在狀態(tài)變更30日內(nèi)向注冊(cè)登記機(jī)關(guān)申報(bào)辦理狀態(tài)變更手續(xù)。2、本表一式三份，使用單位、檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)及當(dāng)?shù)乇O(jiān)察機(jī)構(gòu)各存一份，安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)及時(shí)將信息輸入數(shù)據(jù)庫(kù)。特種設(shè)備延期檢驗(yàn)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（章）申請(qǐng)日期年 月 日序號(hào)設(shè)備名稱型 號(hào)使用證編號(hào)或注冊(cè)代碼出廠編號(hào)延期時(shí)間申請(qǐng)延期檢驗(yàn)的 原因延期期間擬采取的監(jiān)控措施安全監(jiān)控責(zé)任部門安全監(jiān)控責(zé)任人聯(lián)系電話/傳真電子郵箱安全責(zé)任聲明：在檢驗(yàn)延期期間，我單位將對(duì)以上設(shè)備實(shí)施有效安全監(jiān)控, 做好監(jiān)控記錄，對(duì)延期期間的設(shè)備安全負(fù)完全責(zé)任。單位負(fù)責(zé)人(簽字): 年 月

8、 日檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)意見 年 月 日（公章）注冊(cè)機(jī)構(gòu)報(bào)備意 見 年 月 日（監(jiān)察專用章） 填報(bào)說(shuō)明：1、本表一式三份，使用單位、檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)及監(jiān)察機(jī)構(gòu)各存一份。2、延期檢驗(yàn)特種設(shè)備由檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)在延期檢驗(yàn)申請(qǐng)表上簽署意見，報(bào)監(jiān)察機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)、簽署備案意見并存檔。鍋爐及附屬設(shè)備運(yùn)行記錄鍋爐編號(hào) 天氣 氣溫 年 月 日 星期班次時(shí)間蒸汽壓力MPa水位情況進(jìn)水溫度燃燒狀況給水泵鼓引風(fēng)機(jī)測(cè)溫點(diǎn)有無(wú)異常電流表有無(wú)異常風(fēng)壓有無(wú)異常煙壓有無(wú)異常電控系統(tǒng)有無(wú)異常安全附件有無(wú)異常保護(hù)裝置有無(wú)異常供汽情況巡回檢查情況水箱水位沖洗水位表時(shí)間定期排污時(shí)間安全閥排汽記錄除塵器出灰記錄打掃衛(wèi)生記錄用煤量t用水記錄水表讀數(shù)用水量 t用

9、電量電表讀數(shù)用電量 kwh水質(zhì)記錄給水硬度 mmol/l鍋水PH值鍋水堿度mmol/l鍋爐操作人員備注鍋爐水處理設(shè)備運(yùn)行及水質(zhì)化驗(yàn)記錄 天氣 氣溫 年 月 日 星期 班次水處理設(shè)備運(yùn)行記錄鍋外處理鍋內(nèi)處理交換器編號(hào)加藥時(shí)間交換器名稱藥劑名稱樹脂型號(hào)加藥量再生劑名稱加藥方式運(yùn)行過(guò)程備注再生過(guò)程過(guò)濾器運(yùn)行情況水處理設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)操作人員備注操作人員水質(zhì)化驗(yàn)記錄化驗(yàn)時(shí)間化驗(yàn)項(xiàng)目化驗(yàn)結(jié)果給水硬度YD (mmol/L)給水pH（25）氯離子Cl- (mg/L)鍋水總堿度JD (mmol/L)鍋水溶解固形物 (mg/L)鍋水pH（25）結(jié) 論整改意見：化驗(yàn)人電梯層門鑰匙領(lǐng)用記錄表領(lǐng)用者簽名領(lǐng)取層門鑰匙時(shí)間(

10、年/月/日、鐘點(diǎn))使用層門鑰匙目的交還層門匙時(shí)間(年/月/日、鐘點(diǎn))備注電梯日常維護(hù)保養(yǎng)紀(jì)錄 編號(hào)：使用單位使用地點(diǎn)設(shè)備代碼使用單位電梯編號(hào)制造單位電梯類別電梯品種型號(hào)產(chǎn)品編號(hào)額定載重量kg額定速度m/s層/站/提升高度m角度°梯級(jí)寬度mm電梯維護(hù)保養(yǎng)單位單位負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話維護(hù)保養(yǎng)項(xiàng)目、內(nèi)容序號(hào)項(xiàng)目、內(nèi)容具體工作備 注維護(hù)保養(yǎng)人員： 日期：使用單位意見： 使用單位安全管理人員： 日期： 特種設(shè)備重點(diǎn)監(jiān)控登記表序號(hào)設(shè)備名稱責(zé)任人管理人員檢驗(yàn)合格有效期特種設(shè)備臺(tái)帳序號(hào)設(shè)備名稱設(shè)備類別型號(hào)規(guī)格出廠編號(hào)使用證號(hào)注冊(cè)編號(hào)制造單位內(nèi)部編號(hào)使用狀態(tài)安裝位置下次檢驗(yàn)日期備注特種設(shè)備安全附件臺(tái)帳 序號(hào)附件名稱型號(hào)規(guī)格出廠編號(hào)制造單位使用狀態(tài)安裝位置下次檢驗(yàn)日期備注特種設(shè)備作業(yè)人員登記臺(tái)帳 序號(hào)姓名身份證號(hào)操作種類發(fā)證機(jī)構(gòu)資格項(xiàng)目有效日期工作崗位在質(zhì)監(jiān)局備案情況注：要求將特種設(shè)備操作人員資格證復(fù)印件