王興祿---中西醫(yī)婦科住院病歷

1、王興祿一中西醫(yī)婦科住院病歷病 歷 續(xù) 頁姓名：劉宗蘭科室：中西醫(yī)住院號：10355第 頁新沂市人宗民醫(yī)院b住院病歷姓名：劉宗蘭科室：中西醫(yī)住院號：10355姓名：劉宗蘭性別：女年齡：52歲民族：漢族籍貫：甘肅白銀婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民科室：中西醫(yī)住院號:10355住址：白銀區(qū)強(qiáng)灣鄉(xiāng)強(qiáng)灣村八社單位：無電話院日期：2010.12.28 12:30病史采集日期：2010.12.28 12:30病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴：間斷性下腹部疼痛3年，加重1周。現(xiàn)病史：患者近3年來無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，呈脹痛，伴惡心納差，曖氣泛酸，無嘔吐腹瀉，經(jīng)揉按及口服中西藥（具體不

2、祥）治療癥狀略緩解?；颊?1周前因不慎受涼上癥加重，伴有腰骶部酸困，下腹墜脹，偶有白帶量多，自服“消炎藥”（具體不詳）后，癥狀略緩解;為求進(jìn)一步治療，今日來我院門診，以“一1.盆腔炎2.高血壓病”收住我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神食欲、睡眠尚可，二便正常，體重?zé)o明顯減既往史：既往患有“高血壓病”2年余，最高達(dá)160/98 mmHg長期口艮“羅布麻”，血壓控制尚可。否認(rèn)“冠心病、糖尿病”等病史，否認(rèn)“肝 炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)及外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏乙預(yù)防接種史不詳。個人史：生長于原籍，無流行病區(qū)及疫區(qū)居住史，平素生活規(guī)律，無其他不良嗜好?；橛吩陆?jīng)史：13歲45 /2528 50

3、歲，月經(jīng)基本規(guī)律，色暗紅，量中等，無痛經(jīng)史。近3年來，出現(xiàn)帶下量多，無明顯腥臭。已婚，家庭和睦，愛人及孩子體健。家族史：其父母均患有高血壓病，否認(rèn)家族性傳染病史。體格檢查T:36.8 °C P:80 次/ 分 R:20 次/ 分 BP:160/80mmHg W :58kg神志清，精神差，正常面容，色澤偏白，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型偏瘦，體位正常，姿勢自然，語言清晰，語言強(qiáng)弱適中，無特殊體位。舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白。脈象：細(xì)弱。問答切題，查體合作。全身皮膚黏膜皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，無黃染、皮疹及皮下出血表淋巴結(jié)無腫大；頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布t t

4、. <,*、r,)Itk-tL-*. 1ta1tr、 <,*、r,11t/ r.> /kr/、亠-* , r r，、/1»均止常。眉毛、睫毛、眼瞼、眼球止常，眼結(jié)膜輕微允血，鞏膜尢黃染，角膜清 晰，雙瞳孔等人等圓i, 直徑 3mm 對光反應(yīng)靈敏。耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻中卩隔居中，無穿 孔無鼻甲肥大或阻塞 無鼻腔穴異常分泌物副鼻竇無壓痛 嗅覺止?？?，無鼻甲肥大或阻, 無鼻腔丄異常刀泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。ir宗斗如卄 ir宗鄉(xiāng)斗旖總 裁烈 漓危 話壓7T普 壓幷日斗中 血帚口由口丄粘膜無皰疹、出血T、 潰瘍血 口角尢歪

5、斜伸舌居中2 八 >''2亠】U八/ J*/ >/= "n"'八"7 >I Lil-/ J*/ JJ 丿 2 / J> 亠一/ J ，J 111 / 111>雙側(cè)扁桃體無腫大，腭垂居中。頸部對稱，氣管居中，頸軟無抵抗，頸動脈搏動無增減，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。雙肺觸覺語顫無增減，叩診呈清音，呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性

6、啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心尖搏動位于第 4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無負(fù)性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動， 無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率84次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，尢奇脈。股動脈及肱動脈尢搶擊音。周韋 r. rrJ?ir ，、 L4 rrr宀卜血管：尢毛細(xì)血管搏動征，尢射槍音，尢水沖脈，十 r. -rhrr',、rtrTt t-t-r-r 、一 r. ',>tz.rt-k/rr i-t n無動脈異常搏動。腹部對稱，人小正常，呼吸運(yùn)動 正常，無膨P隆、凹P臼，無皮

7、疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、冃腸蠕動波，觸診卜 腹部欠柔軟 輕壓痛 尢反跳痛 不拒按 叩診呈鼓音 尢移動性濁音腹部欠柔軟,輕壓痛、無反跳痛,不拒按,叩診呈鼓音，無移動1 土濁音， 聽診腸鳴音正常 尢氣過水聲 尢血管雜音 肝臟肋下未觸及肝區(qū)尢聽診丿腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜 音。丿肝臟：肋丨未觸出及，丿肝區(qū)無 壓痛 膽口囊未觸及 膽囊區(qū)尢壓痛 脾臟未觸及 脾區(qū)尢壓痛 腎臟：雙腎無叩擊痛。膀胱未觸及 輸尿管尢壓痛占。一陰及排泄物未杳。脊，丿 1丿*11 1 / 1 l-J1W /-I/ U 1/1 1” “ 7 ' 11 丿/1-丿II-J 八、1丿丿"J J

8、 11 11 丿 7 丿 1 -1 J柱生理曲度存在 尢畸形、強(qiáng)直、叩壓痛 運(yùn)動度不受限、兩側(cè)肌肉尢緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力均正常.尢外傷、骨折、肌萎縮。雙膝關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛，無積液、脫臼，活動無受限，關(guān)節(jié)無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張，形狀正常。指趾甲：指趾甲發(fā)青，有光澤。神經(jīng)系統(tǒng)，感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。 運(yùn)動:肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運(yùn)動及步態(tài)正常。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffma nn (-)，Bab in ski (-)， Go

9、rdo n (-) ， Chaddock (-) ， Kernig (-)。入院診斷：中醫(yī)診斷：腹痛寒濕凝滯IT1 / '、人 hkr*4/、宀 >西醫(yī)診斷：1.盆腔炎2.咼血壓病(2 級中度危險組)醫(yī)師:醫(yī)師:病 歷 續(xù) 頁2010.12.28 13:00首次病程記錄患者，劉示二，女，52歲，甘肅白銀人，漢族，已婚，農(nóng)民。主因“間斷性下腹部疼痛3年，加重1周”入院?；颊呓?年來無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，呈脹痛，伴惡心納差，噯氣泛酸，無嘔吐腹瀉，經(jīng)揉按及口服中西藥（具體不祥）治療癥狀略緩解。患者1周前因不慎受涼上癥加重，伴有腰骶部酸困，下腹墜脹，偶有白帶量多，自服“消炎藥”（具體

10、不詳）后，癥狀略緩解；為求進(jìn)一步治療，今日來我院門診，以“ 1.盆腔炎2.高血壓病”收住我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神食欲、睡眠尚可，一便正常，體重?zé)o明顯減輕。體格檢查T:36.8 °C P:80 次/ 分 R:20 次/ 分 BP:160/80mmHg W :58kg神志清，精神差，止常面容，色澤偏白，發(fā)育止常，營養(yǎng)中等，體型偏瘦，體位正常，姿勢自然，語言清晰，語言強(qiáng)弱適屮，無特殊體位。舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白。脈象：細(xì)弱。冋答切題，查體合作。全身皮膚黏膜皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均止吊，無黃染、皮疹及皮下出血點，淺表淋巴結(jié)無腫人；頭顱正吊無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布 均正常

11、 眉毛 睫毛 眼瞼 眼球正常 眼結(jié)膜輕微充血 鞏膜無黃染均J正吊。眉毛、睫毛、口眼口瞼、口眼球、正吊，口眼-結(jié)丿膜輕1丿微充血，/鞏丿膜無黃/染，角膜清晰 雙瞳孔等人等圓直徑 3mm 對光反應(yīng)靈敏。耳廓止常無畸形丿 IJ 口人 tn 11 MI »VPJzL J u m y V M 八，F(xiàn)=L | 工 Ul 1 II , /'J J° 1 丿孑r|j y Lj h HJ 7?外耳道誦暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力止常。鼻中隔居中，無穿姓名：劉宗蘭科室：中西醫(yī)住院號：10355孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常?？诖綗o發(fā)紺，口唇紅，無皰

12、疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽部無充血，口角無歪斜，伸舌居中，雙側(cè)扁桃體無腫大，腭垂居中。頸部對稱，氣管居中，頸軟無抵抗，頸動脈搏動無增減，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。雙肺觸覺語顫無增減，叩診呈清音，呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心尖搏動位于第'4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm,無負(fù)性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動,

13、無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率 84次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病埋性雜音。動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則止吊，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音周圍血管無毛細(xì)血管搏動征 無射槍音 無水沖市脈肱動脈無搶山音。周 圍血呂: 無毛細(xì)血呂搏動征, 無射槍音，無力、沖脈， 無動脈異常搏動 腹部對稱 大小止常 呼吸運(yùn)動止常 無膨隆 凹陷無動脈異吊搏動。力腹部對稱,丿大小正吊, 呼吸運(yùn)動正吊, 無膨隆、一卩陷 , 無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張.胃腸蠕動波 觸診下y L-、 L.刁、)/J、丿、/4)1 / J-U nJ 刀J *rj 口刃戈 IflJ 丿J

14、川工1腹部欠柔軟輕壓痛、無反跳痛不拒按叩診呈鼓音無移動性濁音聽診腸鳴音止常 無氣過水聲 無血管雜音。肝臟肋下未觸及 肝區(qū)無壓痛。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。腎臟：雙腎無叩擊痛。膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。二陰及排泄物未查。脊姓名：劉宗蘭科室：中西醫(yī)住院號：10355第 頁病 歷 續(xù) 頁姓名：劉宗蘭科室：中西醫(yī)住院號：10355柱：生理曲度存在，無畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。兀肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。雙膝關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛，無積液、脫臼，活動無受限，關(guān)節(jié)無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張，形狀正常。指趾甲：指趾甲發(fā)青，有

15、光澤。神經(jīng)系統(tǒng)，感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。 運(yùn)動:肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運(yùn)動及步態(tài)正常。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffma nn (-)，Bab in ski (-)， Gordo n (-) ， Chaddock (-) ， Kernig (-)。望、聞、切診:神志清，神態(tài)如常，體態(tài)自如，語言清晰，未聞及咳嗽、太息及異常氣味，肌膚濕度適中，彈性尚好，無斑疹、瘡瘍、痞塊，皮膚無黃染。、t、r /r>-». t* , r r * 、/

16、r.i.、” 、. ri»、. ,*、-r rr、亠.*. t ,.* t*.z頭顱止常,睛尢黃染，鼻腔通暢，耳腔尢癤腫，頸部尢僵直，尢青筋Y F ,1 I t r 、 一、(.!». “ 匸 * / f t * 、'-f、f ft 、暴露，胸闊對稱，虛里搏動應(yīng)手，下腹欠柔軟，輕壓痛，無痞塊，脊柱丁士一帀尢 丁Xrrr 中沖刁:W-一 卩口十-一"/干皿口 單令幾肢無畸形，爪甲潤澤，一陰未查，一便如吊。Ak H-t 4f|-r mXz 口、/館 J卅宀 R 才曲"厶匕n W：古豕：古體自如略胖，色滯，苔曰膩，古丿氐脈絡(luò)紫暗。脈象:：脈沉遲。入院診

17、斷：丿入院診斷：中醫(yī)診斷:1 腹痛(外感寒邪)中醫(yī)診斷：I.腹痛(外感寒邪丿西醫(yī)診斷：1盆腔炎第 頁病 歷 續(xù) 頁2.高血壓?。?級中度危險組）中醫(yī)四診摘要：患者形體消瘦，下腹墜脹脹痛，腰骶酸困，外感風(fēng)寒，疼痛更甚，伴帶下量多，舌體自如略胖，色滯，苔白膩，舌底脈絡(luò)紫暗，脈沉遲。中醫(yī)辨證分析：患者素體陽虛，下焦失于溫煦，水濕不化，寒濕內(nèi)阻，于沖任氣血相搏結(jié)，蘊(yùn)結(jié)胞宮，反復(fù)進(jìn)退，耗傷氣血，虛實錯雜，纏綿難愈，故下腹墜脹脹痛，腰骶酸困，帶下量多，舌體自如略胖，色滯，苔白膩，舌底脈絡(luò)紫暗，脈沉遲均為寒邪內(nèi)阻之征象。中醫(yī)治則：溫經(jīng)散寒、活血化瘀方藥：少腹逐瘀湯加減小茴香15g延胡索12g干姜10g 沒藥

18、10g當(dāng)歸10g川芎10g肉桂10g 赤芍10g烏藥10g香附10g炙甘草6g煎服方法：頭煎加水 400ml煎30分鐘取劑150ml，二煎加水300ml煎30分鐘取劑150ml,兩煎混和分兩次口服。辨證護(hù)理：避風(fēng)寒，宜保暖，注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，忌辛、辣飲食。西醫(yī)診斷依據(jù):1.患者，女，主因“間斷性下腹部疼痛 3年，加重1周”入院。2.查體：T:36.8 CP82次T分R20次/ 分 BP:120/80mmHg 心肺四診未見異常。腹部對稱，人小正常，呼吸運(yùn)動正常，無膨隆、凹陷，姓名：劉宗蘭科室：中西醫(yī)住院號：10355無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波，觸診下腹部欠柔軟，輕壓痛