心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)（實(shí)用課件）

1、1感謝您的閱覽，下載可編輯心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)（實(shí)用課件）2目錄心律失常緊急處理的總體原則心律失常緊急處理的總體原則 1各種心律失常的緊急處理各種心律失常的緊急處理 2急性心律失常處理常用技術(shù)急性心律失常處理常用技術(shù) 33 一、心律失常緊急處理的總體原則一、心律失常緊急處理的總體原則4 心律失常的發(fā)生和發(fā)展受到許多因素的影響。心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身，心律失常的發(fā)生和發(fā)展受到許多因素的影響。心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身，需要考慮基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素的糾正。但心律失常急性期處理方式選擇應(yīng)以血流動(dòng)力學(xué)狀需要考慮基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素的糾正。但心律失常急性期處理方式選擇應(yīng)以血流

2、動(dòng)力學(xué)狀態(tài)為核心。急性期處理強(qiáng)調(diào)效率，通過(guò)糾正或控制心律失常，達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、態(tài)為核心。急性期處理強(qiáng)調(diào)效率，通過(guò)糾正或控制心律失常，達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、改善癥狀的目的。改善癥狀的目的。5 首先識(shí)別糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙：首先識(shí)別糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙： 心律失常失常急性期控制，應(yīng)以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)決定處理原則。血心律失常失常急性期控制，應(yīng)以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)決定處理原則。血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進(jìn)行性低血壓、休克的癥狀及體征、急性流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進(jìn)行性低血壓、休克的癥狀及體征、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、意識(shí)障礙等。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、意識(shí)障礙等。血

3、流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，如不及時(shí)處理，會(huì)繼續(xù)惡化，甚至危及生命。此時(shí)不應(yīng)苛求完美的診如不及時(shí)處理，會(huì)繼續(xù)惡化，甚至危及生命。此時(shí)不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。情況緊急時(shí)斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。情況緊急時(shí)沒(méi)有充足時(shí)間來(lái)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和體檢，應(yīng)邊詢(xún)問(wèn)邊搶救。沒(méi)有充足時(shí)間來(lái)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和體檢，應(yīng)邊詢(xún)問(wèn)邊搶救。 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的異位快速心律失常應(yīng)盡早采用電復(fù)律終止，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的異位快速心律失常應(yīng)盡早采用電復(fù)律終止，對(duì)于嚴(yán)重的緩慢性心律失常要盡快采用臨時(shí)起搏治療。血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)于嚴(yán)重的緩慢性心律失常要盡快采用臨時(shí)起搏治療。血流動(dòng)力學(xué)相

4、對(duì)穩(wěn)定者，可根據(jù)心電圖的特點(diǎn)、結(jié)合病史及體檢進(jìn)行診斷及鑒別診對(duì)穩(wěn)定者，可根據(jù)心電圖的特點(diǎn)、結(jié)合病史及體檢進(jìn)行診斷及鑒別診斷，選擇相應(yīng)治療措施。斷，選擇相應(yīng)治療措施。6 基礎(chǔ)疾病和誘因的治療：基礎(chǔ)疾病和誘因的治療： 基礎(chǔ)疾病和心功能狀態(tài)與心律失常的發(fā)生關(guān)系密切，無(wú)癥狀左室功能基礎(chǔ)疾病和心功能狀態(tài)與心律失常的發(fā)生關(guān)系密切，無(wú)癥狀左室功能不全患者不全患者60%90%60%90%的有頻發(fā)或多形室性期前收縮（室早）、的有頻發(fā)或多形室性期前收縮（室早）、40%60%40%60%有有短陣室性心動(dòng)過(guò)速（室速）；有癥狀的充血性心力衰竭（心衰）患者短陣室性心動(dòng)過(guò)速（室速）；有癥狀的充血性心力衰竭（心衰）患者95%

5、95%合并頻發(fā)和多形的室早，合并頻發(fā)和多形的室早，85%85%合并短陣室速合并短陣室速【Zipes DP, et al. Zipes DP, et al. European Heart Journal (2006) 27, 2099European Heart Journal (2006) 27, 209921402140】。伴有嚴(yán)重心衰、。伴有嚴(yán)重心衰、急性心肌梗死所致的惡性心律失常，隨著心功能的好轉(zhuǎn)或血運(yùn)重建，急性心肌梗死所致的惡性心律失常，隨著心功能的好轉(zhuǎn)或血運(yùn)重建，心律失常也隨之控制。因此，在心律失常緊急救治的同時(shí)不可忽略基心律失常也隨之控制。因此，在心律失常緊急救治的同時(shí)不可忽略基礎(chǔ)

6、疾病的治療和相關(guān)病因的糾正。有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)礎(chǔ)疾病的治療和相關(guān)病因的糾正。有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南的推薦進(jìn)行。相應(yīng)指南的推薦進(jìn)行。7 某些誘因也可直接導(dǎo)致心律失常，如低血鉀、酸堿平衡紊亂、甲狀腺功能亢進(jìn)等，糾正誘某些誘因也可直接導(dǎo)致心律失常，如低血鉀、酸堿平衡紊亂、甲狀腺功能亢進(jìn)等，糾正誘因后，心律失常得到控制。因后，心律失常得到控制。8 基礎(chǔ)疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中孰先孰后，取決于何為主要矛盾，如基礎(chǔ)疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中孰先孰后，取決于何為主要矛盾，如STST段抬段抬高急性心肌梗死合并持續(xù)性室速，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，易加重心肌缺血及誘

7、發(fā)室顫，高急性心肌梗死合并持續(xù)性室速，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，易加重心肌缺血及誘發(fā)室顫，應(yīng)優(yōu)先終止室速，之后盡早進(jìn)行血運(yùn)重建。如應(yīng)優(yōu)先終止室速，之后盡早進(jìn)行血運(yùn)重建。如STST段抬高急性心肌梗死合并室早，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)段抬高急性心肌梗死合并室早，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行血運(yùn)重建，降低發(fā)生惡性室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，而不應(yīng)為處理室早延誤血運(yùn)重建。行血運(yùn)重建，降低發(fā)生惡性室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，而不應(yīng)為處理室早延誤血運(yùn)重建。 心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。如心房顫動(dòng)（房顫）的藥物轉(zhuǎn)復(fù)，心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。如心房顫動(dòng)（房顫）的藥物轉(zhuǎn)復(fù)，器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)該使用胺碘酮，而不應(yīng)使用普

8、羅帕酮。無(wú)器質(zhì)性心臟病患者可以使用器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)該使用胺碘酮，而不應(yīng)使用普羅帕酮。無(wú)器質(zhì)性心臟病患者可以使用普羅帕酮或伊布利特。普羅帕酮或伊布利特。9 衡量效益與風(fēng)險(xiǎn)比：衡量效益與風(fēng)險(xiǎn)比： 對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施進(jìn)行控制，追求抗心律失常治對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施進(jìn)行控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命。對(duì)非威脅生命的心律失常處理，需要更多地療的有效性，挽救生命。對(duì)非威脅生命的心律失常處理，需要更多地考慮治療措施的安全性，過(guò)度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn)。考慮治療措施的安全性，過(guò)度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn)。10 對(duì)心律失常本身的處理：對(duì)心律失常本身的處理： 終止心律失常：

9、若心律失常本身造成嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心終止心律失常：若心律失常本身造成嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常就成為了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常可造成患者不可耐律失常就成為了首要和立即的任務(wù)。有些心律失?？稍斐苫颊卟豢赡褪艿陌Y狀，也可采取終止措施，如室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）、癥狀受的癥狀，也可采取終止措施，如室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）、癥狀明顯的房顫等。明顯的房顫等。 改善癥狀：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流改善癥狀：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，減慢心室率可穩(wěn)定病情，緩解癥狀，動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，減慢心室率可

10、穩(wěn)定病情，緩解癥狀，如快速房顫、心房撲動(dòng)（房撲）。有些新出現(xiàn)的室早、房性期前收縮如快速房顫、心房撲動(dòng)（房撲）。有些新出現(xiàn)的室早、房性期前收縮（房早）伴有明顯癥狀，也可適當(dāng)用藥，緩解癥狀，但不能過(guò)度應(yīng)用（房早）伴有明顯癥狀，也可適當(dāng)用藥，緩解癥狀，但不能過(guò)度應(yīng)用抗心律失常藥物?？剐穆墒СＫ幬铩?1 正確處理治療矛盾：正確處理治療矛盾： 在心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到治療矛盾。如平時(shí)心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)生快在心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到治療矛盾。如平時(shí)心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)生快速房顫；心律失常發(fā)作時(shí)血壓偏低但需要用胺碘酮。此時(shí)的處理原則速房顫；心律失常發(fā)作時(shí)血壓偏低但需要用胺碘酮。此時(shí)的處理原則是首先顧及矛盾的主要方面

11、，即針對(duì)當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面進(jìn)行是首先顧及矛盾的主要方面，即針對(duì)當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面進(jìn)行處理，而對(duì)另一方面則需做好預(yù)案。當(dāng)病情不允許進(jìn)行抗心律失常藥處理，而對(duì)另一方面則需做好預(yù)案。當(dāng)病情不允許進(jìn)行抗心律失常藥物治療時(shí)，需要采取一些其它措施控制心律失常，減輕癥狀。物治療時(shí)，需要采取一些其它措施控制心律失常，減輕癥狀。12 二、各種心律失常的緊急處理二、各種心律失常的緊急處理13 1.1.竇性心動(dòng)過(guò)速（竇速）竇性心動(dòng)過(guò)速（竇速） 竇速指成人的竇性心率竇速指成人的竇性心率100100次次/ /分，可由多種因素引起如生理分，可由多種因素引起如生理( (如運(yùn)動(dòng)，如運(yùn)動(dòng)，興奮興奮) )或病理（如甲

12、狀腺機(jī)能亢進(jìn)）原因引起。但臨床所見(jiàn)竇速更常見(jiàn)或病理（如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）原因引起。但臨床所見(jiàn)竇速更常見(jiàn)于合并基礎(chǔ)疾病或其他危急情況，如心肌缺血、貧血、心衰、休克、于合并基礎(chǔ)疾病或其他危急情況，如心肌缺血、貧血、心衰、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等。還有一些少見(jiàn)原因?qū)е碌母]速，如低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等。還有一些少見(jiàn)原因?qū)е碌母]速，如迷走功能減弱會(huì)導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)母]速、體位改變時(shí)也可引起竇速迷走功能減弱會(huì)導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)母]速、體位改變時(shí)也可引起竇速( (直立性直立性心動(dòng)過(guò)速綜合征心動(dòng)過(guò)速綜合征) )、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（是由于竇房結(jié)內(nèi)或其鄰近、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（是由于竇房結(jié)內(nèi)或其鄰近組織發(fā)生

13、折返而形成的心動(dòng)過(guò)速，屬于廣義室上性心動(dòng)過(guò)速的范疇）組織發(fā)生折返而形成的心動(dòng)過(guò)速，屬于廣義室上性心動(dòng)過(guò)速的范疇）14 診治要點(diǎn)診治要點(diǎn) 竇速頻率過(guò)快（如超過(guò)竇速頻率過(guò)快（如超過(guò)150150次次/ /分）時(shí)，心電圖分）時(shí)，心電圖P P波可與前一心跳的波可與前一心跳的T T波融合而不易辨別，易誤為室上性心動(dòng)過(guò)速或房速。竇速常表現(xiàn)為心波融合而不易辨別，易誤為室上性心動(dòng)過(guò)速或房速。竇速常表現(xiàn)為心率逐漸增快和減慢，在心率減慢時(shí)可暴露出率逐漸增快和減慢，在心率減慢時(shí)可暴露出P P波，有助于鑒別波，有助于鑒別 12131213。 尋找并去除引起竇速的原因，針對(duì)病因治療是根本措施。要積極糾尋找并去除引起竇速的

14、原因，針對(duì)病因治療是根本措施。要積極糾正存在的心衰，心肌缺血、貧血、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等情正存在的心衰，心肌缺血、貧血、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等情況。況。 控制竇速建議使用對(duì)基礎(chǔ)疾病以及竇速均有作用的藥物，如心肌缺控制竇速建議使用對(duì)基礎(chǔ)疾病以及竇速均有作用的藥物，如心肌缺血時(shí)使用血時(shí)使用-阻滯劑等。不推薦使用與原發(fā)疾病救治完全無(wú)關(guān)的減慢心阻滯劑等。不推薦使用與原發(fā)疾病救治完全無(wú)關(guān)的減慢心率的藥物。率的藥物。15 2.2.室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速） 室上速可分為廣義和狹義的室上速：廣義的室上速包括起源于竇房結(jié)、室上速可分為廣義和狹義的室上速：廣義的室上速包括起源

15、于竇房結(jié)、心房、交接區(qū)及旁路所致的各種心動(dòng)過(guò)速心房、交接區(qū)及旁路所致的各種心動(dòng)過(guò)速, ,如房室結(jié)雙徑路所致的房室如房室結(jié)雙徑路所致的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激或旁路所致的房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房速、結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激或旁路所致的房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房速、房撲和房顫等。狹義的室上速主要是房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和旁路所房撲和房顫等。狹義的室上速主要是房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和旁路所致的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。如果室上速患者竇性心律或心動(dòng)過(guò)速時(shí)心致的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。如果室上速患者竇性心律或心動(dòng)過(guò)速時(shí)心電圖電圖QRSQRS波群上呈現(xiàn)預(yù)激波，這種情況又稱(chēng)為波群上呈現(xiàn)預(yù)激波，這種情況又稱(chēng)為“預(yù)激綜合征預(yù)激綜合

16、征”。本節(jié)主。本節(jié)主要集中于狹義室上速要集中于狹義室上速。16 診治要點(diǎn)診治要點(diǎn) 室上速多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作。室上速多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作。典型心電圖表現(xiàn)多為規(guī)則的窄典型心電圖表現(xiàn)多為規(guī)則的窄QRSQRS心動(dòng)過(guò)速。老年或有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟心動(dòng)過(guò)速。老年或有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)窄病患者出現(xiàn)窄QRSQRS心動(dòng)過(guò)速，在診斷室上速前應(yīng)注意和其它心律失常鑒心動(dòng)過(guò)速，在診斷室上速前應(yīng)注意和其它心律失常鑒別。別。 臨床診斷最容易將室上速與房撲伴臨床診斷最容易將室上速與房撲伴2:12:1房室傳導(dǎo)混淆。應(yīng)注意在房室傳導(dǎo)混淆。應(yīng)注意在IIII、V1V1導(dǎo)

17、聯(lián)尋找房撲波（導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F F波）的痕跡有助于診斷。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見(jiàn)呈波）的痕跡有助于診斷。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見(jiàn)呈2:12:1房室傳導(dǎo)的快速房室傳導(dǎo)的快速A A波，對(duì)房撲的診斷有較大幫助。波，對(duì)房撲的診斷有較大幫助。17 當(dāng)室上速伴有顯性預(yù)激或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬大畸形當(dāng)室上速伴有顯性預(yù)激或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬大畸形QRSQRS心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)速，易與室速混淆。詳見(jiàn)易與室速混淆。詳見(jiàn)6.6.寬寬QRSQRS心動(dòng)過(guò)速的處理。心動(dòng)過(guò)速的處理。 一般發(fā)作的處理：一般發(fā)作的處理： 刺激迷走神經(jīng)方法：在發(fā)作早期使用效果較好?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)深吸氣刺激迷走神經(jīng)方法：在發(fā)作早期使用效果較好?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)深

18、吸氣后屏氣，再用力做呼氣動(dòng)作（后屏氣，再用力做呼氣動(dòng)作（ValsalvaValsalva法）、或用壓舌板等刺激懸雍法）、或用壓舌板等刺激懸雍垂（即咽喉部）產(chǎn)生惡心感、壓迫眼球、按摩頸動(dòng)脈竇等方法終止心垂（即咽喉部）產(chǎn)生惡心感、壓迫眼球、按摩頸動(dòng)脈竇等方法終止心動(dòng)過(guò)速。動(dòng)過(guò)速。18 藥物治療：藥物治療： 腺苷腺苷 6mg6mg加入加入2 25ml5ml葡萄糖快速靜注，無(wú)效可在數(shù)分鐘后給予葡萄糖快速靜注，無(wú)效可在數(shù)分鐘后給予12mg12mg快快速靜注。腺苷對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)的抑制作用，可出現(xiàn)竇性速靜注。腺苷對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)的抑制作用，可出現(xiàn)竇性停搏，房室阻滯等緩慢性心律失常。但因

19、持續(xù)時(shí)間短，僅數(shù)十秒，不停搏，房室阻滯等緩慢性心律失常。但因持續(xù)時(shí)間短，僅數(shù)十秒，不需特殊處理。對(duì)有冠心病患者、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征不宜選需特殊處理。對(duì)有冠心病患者、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征不宜選用。用。19 維拉帕米維拉帕米 0.150.150.2mg/kg 0.2mg/kg （一般可用（一般可用5mg5mg）稀釋到）稀釋到20ml20ml后后10min10min內(nèi)緩內(nèi)緩慢靜注。無(wú)效者慢靜注。無(wú)效者1530min1530min后可再注射一次。室上速終止后即停止注射。后可再注射一次。室上速終止后即停止注射。 地爾硫卓地爾硫卓 將注射用鹽酸地爾硫卓將注射用鹽酸地爾硫卓1520mg1520

20、mg用用5ml5ml以上的生理鹽水或葡萄以上的生理鹽水或葡萄糖溶液溶解，約糖溶液溶解，約3min3min緩慢靜注。無(wú)效者緩慢靜注。無(wú)效者15min15min后可重復(fù)一次。后可重復(fù)一次。 普羅帕酮普羅帕酮 1.01.01.5mg/kg1.5mg/kg（一般可用（一般可用70mg70mg），稀釋到），稀釋到20ml20ml后后10min10min內(nèi)緩內(nèi)緩慢靜注。無(wú)效者慢靜注。無(wú)效者101015min15min后可重復(fù)一次，總量不宜超過(guò)后可重復(fù)一次，總量不宜超過(guò)210mg210mg。室上。室上速終止后即停止注射。速終止后即停止注射。20 胺碘酮胺碘酮 上述方法無(wú)效或伴有器質(zhì)性心臟病應(yīng)用上述藥物存在禁

21、忌癥時(shí)上述方法無(wú)效或伴有器質(zhì)性心臟病應(yīng)用上述藥物存在禁忌癥時(shí)可應(yīng)用胺碘酮。胺碘酮可應(yīng)用胺碘酮。胺碘酮150mg150mg加入加入20ml20ml葡萄糖，葡萄糖，10min10min內(nèi)靜脈注射，若內(nèi)靜脈注射，若無(wú)效以后無(wú)效以后101015min15min可重復(fù)靜注可重復(fù)靜注150mg150mg。完成第一次靜脈推注后即刻使。完成第一次靜脈推注后即刻使用用1 mg/min1 mg/min，維持，維持6 6小時(shí)；隨后以小時(shí)；隨后以0.5 mg/min 0.5 mg/min 維持維持1818小時(shí)。第一個(gè)小時(shí)。第一個(gè)2424小時(shí)內(nèi)用藥一般為小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg1200mg。最高不超過(guò)。最高不超過(guò)2

22、000 mg2000 mg。終止后即停止用藥。終止后即停止用藥。21 其它：靜脈其它：靜脈-阻滯劑、洋地黃類(lèi)藥物在其它藥物無(wú)效的情況下可以用。阻滯劑、洋地黃類(lèi)藥物在其它藥物無(wú)效的情況下可以用。靜脈美托洛爾可以靜脈美托洛爾可以1 12mg/min2mg/min的速度靜脈給藥，用量可達(dá)的速度靜脈給藥，用量可達(dá)5mg5mg。間隔。間隔5min5min，可再給，可再給5mg5mg，直到取得滿(mǎn)意的效果，總劑量不超過(guò)，直到取得滿(mǎn)意的效果，總劑量不超過(guò)101015mg15mg。西。西地蘭首次劑量地蘭首次劑量0.40.40.6 mg0.6 mg，用葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射；，用葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射；2

23、 24 4小小時(shí)后可再給予時(shí)后可再給予0.20.20.4 mg0.4 mg。總量可達(dá)?？偭靠蛇_(dá)1.01.01.2 mg1.2 mg。 22 食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特別適用于無(wú)法用藥，食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特別適用于無(wú)法用藥，有心動(dòng)過(guò)緩病史者。具體方法見(jiàn)急性心律失常處理常用技術(shù)有心動(dòng)過(guò)緩病史者。具體方法見(jiàn)急性心律失常處理常用技術(shù) 23 特殊情況下室上速的治療：特殊情況下室上速的治療： 伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：原則上應(yīng)首選同步直流電復(fù)律伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：原則上應(yīng)首選同步直流電復(fù)律或食管心房調(diào)搏；藥物可選去乙酰毛花苷注射液、腺苷。未口服用洋或

24、食管心房調(diào)搏；藥物可選去乙酰毛花苷注射液、腺苷。未口服用洋地黃者地黃者0.4mg0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注，無(wú)效可在稀釋后緩慢靜脈推注，無(wú)效可在2030min2030min后再給后再給0.20.4mg0.20.4mg，最大，最大1.2mg1.2mg。若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給。若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg0.2mg，以，以后酌情是否再追加。后酌情是否再追加。 24 伴竇房結(jié)功能障礙的室上速：宜首先考慮使用食管心房快速刺激。伴竇房結(jié)功能障礙的室上速：宜首先考慮使用食管心房快速刺激。也可與藥物共同使用。但應(yīng)注意藥物的安全性。當(dāng)藥物將室上速的頻也可與藥物共同使用。但應(yīng)注意藥物的安全

25、性。當(dāng)藥物將室上速的頻率降下來(lái)后但未能終止，此時(shí)食管刺激效果較好。率降下來(lái)后但未能終止，此時(shí)食管刺激效果較好。 伴有慢性阻塞性肺部疾患者伴有慢性阻塞性肺部疾患者 應(yīng)避免使用影響呼吸功能的藥物，鈣拮抗劑比較安全，列為首選，維應(yīng)避免使用影響呼吸功能的藥物，鈣拮抗劑比較安全，列為首選，維拉帕米或地爾硫卓用法見(jiàn)上述。拉帕米或地爾硫卓用法見(jiàn)上述。25 孕婦：當(dāng)孕婦面臨的風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒時(shí)應(yīng)該進(jìn)行治療。盡量避免靜脈孕婦：當(dāng)孕婦面臨的風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒時(shí)應(yīng)該進(jìn)行治療。盡量避免靜脈用藥，宜用刺激迷走神經(jīng)法或食管心房快速刺激終止室上速。血流動(dòng)用藥，宜用刺激迷走神經(jīng)法或食管心房快速刺激終止室上速。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可行電轉(zhuǎn)

26、復(fù)。力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可行電轉(zhuǎn)復(fù)。 當(dāng)其它措施無(wú)效或不能應(yīng)用時(shí)，可應(yīng)用藥物治療，選擇藥時(shí)需兼顧孕當(dāng)其它措施無(wú)效或不能應(yīng)用時(shí)，可應(yīng)用藥物治療，選擇藥時(shí)需兼顧孕婦和胎兒的近期和長(zhǎng)期安全，可首選腺苷靜注，美托洛爾也可應(yīng)用。婦和胎兒的近期和長(zhǎng)期安全，可首選腺苷靜注，美托洛爾也可應(yīng)用。 26 3.3.房性心動(dòng)過(guò)速（房速）房性心動(dòng)過(guò)速（房速） 是由于心房異位興奮灶自律性增高或折返激動(dòng)所引起。房速可是由于心房異位興奮灶自律性增高或折返激動(dòng)所引起。房速可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明顯擴(kuò)大者，也可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明顯擴(kuò)大者，也可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。特發(fā)性房速少見(jiàn)，多發(fā)生于兒童和青少年

27、，藥物療效差臟病者。特發(fā)性房速少見(jiàn)，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差 27 房速時(shí)心率一般多在房速時(shí)心率一般多在140140220220次次/ /分之間，但也有慢至分之間，但也有慢至140140次次/ /分以下或分以下或高至高至250250次次/ /分者，嬰幼兒可達(dá)分者，嬰幼兒可達(dá)300300次次/ /分以上。如同時(shí)伴有房室不同比分以上。如同時(shí)伴有房室不同比例下傳，心律可不規(guī)則。根據(jù)其發(fā)生機(jī)制的不同，分為房?jī)?nèi)折返性心例下傳，心律可不規(guī)則。根據(jù)其發(fā)生機(jī)制的不同，分為房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速和自律性房性心動(dòng)過(guò)速。發(fā)作時(shí)后者的心率通?？煊谇罢?，但動(dòng)過(guò)速和自律性房性心動(dòng)過(guò)速。發(fā)作時(shí)后者的心率通常快于前者，但

28、心率有很多重疊，故臨床上通常不易區(qū)分。由于心房不受迷走神經(jīng)張心率有很多重疊，故臨床上通常不易區(qū)分。由于心房不受迷走神經(jīng)張力增高的影響，故采用刺激迷走神經(jīng)方法如頸動(dòng)脈竇按摩不能終止心力增高的影響，故采用刺激迷走神經(jīng)方法如頸動(dòng)脈竇按摩不能終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，但可減慢心室率，并在心電圖中暴露房性動(dòng)過(guò)速發(fā)作，但可減慢心室率，并在心電圖中暴露房性P P波，此有助于波，此有助于與其他陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速相鑒別。與其他陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速相鑒別。28 診治要點(diǎn)診治要點(diǎn) 根據(jù)心動(dòng)過(guò)速時(shí)根據(jù)心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRSQRS與房性與房性P P波的關(guān)系，診斷不難。但部分房速因房波的關(guān)系，診斷不難。但部分房速因房室傳導(dǎo)比例不等，

29、聽(tīng)診時(shí)有心律不齊，易誤為房顫。這種情況在短陣室傳導(dǎo)比例不等，聽(tīng)診時(shí)有心律不齊，易誤為房顫。這種情況在短陣房速或持續(xù)發(fā)作開(kāi)始時(shí)較易出現(xiàn)。心電圖發(fā)現(xiàn)房性房速或持續(xù)發(fā)作開(kāi)始時(shí)較易出現(xiàn)。心電圖發(fā)現(xiàn)房性P P波可證實(shí)房速的診波可證實(shí)房速的診斷。斷。 短陣房速，如無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)影響，可以觀察。存在引起房速的短陣房速，如無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)影響，可以觀察。存在引起房速的病因和誘因，應(yīng)予以處理。病因和誘因，應(yīng)予以處理。29 對(duì)持續(xù)房速，抗心律失常藥（包括洋地黃類(lèi)和對(duì)持續(xù)房速，抗心律失常藥（包括洋地黃類(lèi)和受體阻滯劑）一般受體阻滯劑）一般是通過(guò)不同機(jī)制延長(zhǎng)房室結(jié)有效不應(yīng)期，增加其隱匿性傳導(dǎo)，減慢房是通過(guò)不同機(jī)制延長(zhǎng)

30、房室結(jié)有效不應(yīng)期，增加其隱匿性傳導(dǎo)，減慢房室傳導(dǎo)，使心室率減慢。部分藥物可終止房速（如普羅帕酮，胺碘室傳導(dǎo)，使心室率減慢。部分藥物可終止房速（如普羅帕酮，胺碘酮）。其具體用法與房顫治療相同。酮）。其具體用法與房顫治療相同。30 慢性持續(xù)性房速可造成心動(dòng)過(guò)速性心肌病。慢性持續(xù)性房速可造成心動(dòng)過(guò)速性心肌病。 臨床表現(xiàn)和檢查酷似擴(kuò)張性心肌病，易被誤為心肌病引起的房速。急臨床表現(xiàn)和檢查酷似擴(kuò)張性心肌病，易被誤為心肌病引起的房速。急性處理主要以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療心衰為主。對(duì)心律失常本身，性處理主要以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療心衰為主。對(duì)心律失常本身，可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。因存在心衰，急診情

31、況下慎用可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。因存在心衰，急診情況下慎用受體阻滯劑，禁用受體阻滯劑，禁用I I類(lèi)抗心律失常藥（如普羅帕酮），有嚴(yán)重心功能抑類(lèi)抗心律失常藥（如普羅帕酮），有嚴(yán)重心功能抑制作用的如索他洛爾或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑不宜應(yīng)用。此類(lèi)患者可制作用的如索他洛爾或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑不宜應(yīng)用。此類(lèi)患者可行射頻消融根治，部分患者也可用口服胺碘酮終止并控制發(fā)作，從而行射頻消融根治，部分患者也可用口服胺碘酮終止并控制發(fā)作，從而使心臟結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)。使心臟結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)。31 4.4.心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng) 心房顫動(dòng)（房顫）心房顫動(dòng)（房顫） 房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的

32、顫動(dòng)波。臨房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波。臨床聽(tīng)診有心律絕對(duì)不齊。心電圖竇性床聽(tīng)診有心律絕對(duì)不齊。心電圖竇性P P 波消失，代之以頻率波消失，代之以頻率350350600600次次/ /分分f f 波，波，RRRR間期絕對(duì)不等。根據(jù)合并疾病和房顫本身的情況，可以間期絕對(duì)不等。根據(jù)合并疾病和房顫本身的情況，可以出現(xiàn)輕重不一的臨床表現(xiàn)。房顫是最常見(jiàn)的急性心律失常之一，可發(fā)出現(xiàn)輕重不一的臨床表現(xiàn)。房顫是最常見(jiàn)的急性心律失常之一，可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，后者稱(chēng)為孤立性房顫。生于器質(zhì)性心臟病或無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，后者稱(chēng)為孤立性房顫。按其發(fā)作特點(diǎn)和對(duì)治療的反

33、應(yīng)，一般將房顫分為四種類(lèi)型：首次發(fā)作按其發(fā)作特點(diǎn)和對(duì)治療的反應(yīng)，一般將房顫分為四種類(lèi)型：首次發(fā)作的房顫稱(chēng)為初發(fā)房顫；能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫（持續(xù)時(shí)間的房顫稱(chēng)為初發(fā)房顫；能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫（持續(xù)時(shí)間77天，天，一般一般4877天）；經(jīng)治療也不能終止或不擬進(jìn)行節(jié)律控天）；經(jīng)治療也不能終止或不擬進(jìn)行節(jié)律控制的房顫為持久性房顫。制的房顫為持久性房顫。32 診斷注意點(diǎn)：診斷注意點(diǎn)： 快速房顫（室率超過(guò)快速房顫（室率超過(guò)150150次次/ /分）由于分）由于RRRR間期的差距較小，聽(tīng)診或心間期的差距較小，聽(tīng)診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤為室上速。較長(zhǎng)時(shí)間心電圖監(jiān)測(cè)將可發(fā)電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易

34、被誤為室上速。較長(zhǎng)時(shí)間心電圖監(jiān)測(cè)將可發(fā)現(xiàn)明顯不齊和暴露出來(lái)的現(xiàn)明顯不齊和暴露出來(lái)的f f波，有助于診斷。波，有助于診斷。 房顫伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，應(yīng)與室性心動(dòng)過(guò)速（室速）相鑒別。若寬房顫伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，應(yīng)與室性心動(dòng)過(guò)速（室速）相鑒別。若寬QRSQRS形態(tài)一致，符合室速的特點(diǎn)，有利于室速的診斷。若寬窄形態(tài)不一，形態(tài)一致，符合室速的特點(diǎn)，有利于室速的診斷。若寬窄形態(tài)不一，其前有相對(duì)較長(zhǎng)的其前有相對(duì)較長(zhǎng)的RRRR，有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。二者的鑒別需要根，有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。二者的鑒別需要根據(jù)具體臨床情況和救治者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。據(jù)具體臨床情況和救治者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。 33 房顫可因隱匿性傳導(dǎo)出現(xiàn)較長(zhǎng)的房

35、顫可因隱匿性傳導(dǎo)出現(xiàn)較長(zhǎng)的RRRR間期，以夜間睡眠時(shí)常見(jiàn)。若不間期，以夜間睡眠時(shí)常見(jiàn)。若不伴有血流動(dòng)力學(xué)癥狀，其伴有血流動(dòng)力學(xué)癥狀，其RRRR間期不超過(guò)間期不超過(guò)5 5秒，無(wú)連續(xù)長(zhǎng)間歇，總體心率秒，無(wú)連續(xù)長(zhǎng)間歇，總體心率不十分緩慢，此種長(zhǎng)不十分緩慢，此種長(zhǎng)RRRR間期不應(yīng)診斷為房室傳導(dǎo)阻滯，可以觀察，不間期不應(yīng)診斷為房室傳導(dǎo)阻滯，可以觀察，不做特殊處理做特殊處理。34 房顫急性發(fā)作期的治療原則：房顫急性發(fā)作期的治療原則： 評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并確定是否給予抗凝治療；維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并確定是否給予抗凝治療；維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；減輕房顫所致的癥狀。定；減輕房顫所致的癥狀。 處理宜個(gè)

36、體化。依據(jù)伴發(fā)的癥狀、生命體征、房顫持續(xù)時(shí)間、發(fā)作處理宜個(gè)體化。依據(jù)伴發(fā)的癥狀、生命體征、房顫持續(xù)時(shí)間、發(fā)作的嚴(yán)重程度及伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病情況而不同。的嚴(yán)重程度及伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病情況而不同。35 基礎(chǔ)病因或誘因治療：應(yīng)初步查明并處理可能存在的房顫急性誘發(fā)基礎(chǔ)病因或誘因治療：應(yīng)初步查明并處理可能存在的房顫急性誘發(fā)或影響因素（如缺氧、急性心肌缺血或炎癥、高血壓、飲酒、甲亢、或影響因素（如缺氧、急性心肌缺血或炎癥、高血壓、飲酒、甲亢、膽囊疾病等），對(duì)器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟?、風(fēng)濕性心臟病、心肌病膽囊疾病等），對(duì)器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟?、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等）本身的治療也不能忽視。是否優(yōu)先進(jìn)行病因和誘因治療要

37、視情況等）本身的治療也不能忽視。是否優(yōu)先進(jìn)行病因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，則應(yīng)優(yōu)先處理房顫。無(wú)而定，若房顫本身造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，則應(yīng)優(yōu)先處理房顫。無(wú)上述因素或去除后房顫仍然存在者則需根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度對(duì)心律失上述因素或去除后房顫仍然存在者則需根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度對(duì)心律失常本身進(jìn)行治療。常本身進(jìn)行治療。36 根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度確定對(duì)房顫本身治療的策略。對(duì)大多數(shù)患者應(yīng)根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度確定對(duì)房顫本身治療的策略。對(duì)大多數(shù)患者應(yīng)采取控制心室率的方法，對(duì)少數(shù)有血流動(dòng)力學(xué)障礙的房顫或癥狀嚴(yán)重采取控制心室率的方法，對(duì)少數(shù)有血流動(dòng)力學(xué)障礙的房顫或癥狀嚴(yán)重的患者，可以考慮復(fù)律

38、治療。的患者，可以考慮復(fù)律治療。37 急性期的抗凝治療：評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并給予抗凝治療是急性房顫急性期的抗凝治療：評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并給予抗凝治療是急性房顫患者治療的一項(xiàng)首要和重要措施?；颊咧委煹囊豁?xiàng)首要和重要措施。 38 對(duì)所有急性房顫患者都應(yīng)評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)所有急性房顫患者都應(yīng)評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。 急性房顫需要抗凝治療的患者包括：準(zhǔn)備進(jìn)行復(fù)律及可能自行急性房顫需要抗凝治療的患者包括：準(zhǔn)備進(jìn)行復(fù)律及可能自行 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)律（如新發(fā)房顫或陣發(fā)房顫）的患者；使用有轉(zhuǎn)復(fù)作用的藥物（如胺律（如新發(fā)房顫或陣發(fā)房顫）的患者；使用有轉(zhuǎn)復(fù)作用的藥物（如胺碘酮，普羅帕酮等）；瓣膜病房顫；具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的

39、非瓣膜碘酮，普羅帕酮等）；瓣膜病房顫；具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者（見(jiàn)表病患者（見(jiàn)表1 1）；有其他抗凝指征的房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞，）；有其他抗凝指征的房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞，肺栓塞等）。肺栓塞等）。39 對(duì)于急性期試圖轉(zhuǎn)律或有轉(zhuǎn)律可能的患者，無(wú)論房顫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，對(duì)于急性期試圖轉(zhuǎn)律或有轉(zhuǎn)律可能的患者，無(wú)論房顫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，無(wú)論采取電復(fù)律還是藥物復(fù)律，均應(yīng)抗凝治療。若患者已經(jīng)口服華法無(wú)論采取電復(fù)律還是藥物復(fù)律，均應(yīng)抗凝治療。若患者已經(jīng)口服華法林且林且INRINR在在2-32-3之間，可以繼續(xù)延續(xù)華法林治療。若患者未使用口服抗之間，可以繼續(xù)延續(xù)華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，

40、應(yīng)在急性期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素抗凝凝藥，應(yīng)在急性期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素抗凝161718161718。普。普通肝素應(yīng)用方法：通肝素應(yīng)用方法：70U/kg70U/kg靜注，之后以靜注，之后以15U/kg/h15U/kg/h輸注，將輸注，將aPTTaPTT延長(zhǎng)至延長(zhǎng)至用藥前的用藥前的1.52.01.52.0倍，根據(jù)倍，根據(jù)aPTTaPTT調(diào)整肝素用量?；驊?yīng)用固定劑量的方法：調(diào)整肝素用量。或應(yīng)用固定劑量的方法：普通肝素普通肝素5000U5000U靜注，繼之靜注，繼之1000U/h1000U/h靜點(diǎn)。靜點(diǎn)。40 新近發(fā)生的房顫新近發(fā)生的房顫4848小時(shí)，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分小時(shí)，若

41、有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下，立即行電轉(zhuǎn)復(fù)或抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)后，有栓子肝素前提下，立即行電轉(zhuǎn)復(fù)或抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)后，有栓塞危險(xiǎn)因素者，需要長(zhǎng)期使用維生素塞危險(xiǎn)因素者，需要長(zhǎng)期使用維生素K K拮抗劑華法林抗凝，（銜接方法拮抗劑華法林抗凝，（銜接方法見(jiàn)后）。無(wú)危險(xiǎn)因素者，不需要長(zhǎng)期抗凝。見(jiàn)后）。無(wú)危險(xiǎn)因素者，不需要長(zhǎng)期抗凝。41 對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間48h48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若無(wú)急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若無(wú)急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在復(fù)律前應(yīng)該使用華法林（將在復(fù)律前應(yīng)該使用華法林（將INRINR控制在控制在2.0-3.02.0-3.0）抗凝治療，

42、至少三）抗凝治療，至少三周。轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝至少四周，以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。周。轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝至少四周，以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。 對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間48h48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，然后銜接華法林治療至少在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，然后銜接華法林治療至少4 4周（周（INR2-3INR2-3），以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。），以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。42 若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可在肝素或低分子量肝若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)

43、心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉(zhuǎn)復(fù)，以后根據(jù)上述原則確定是否要長(zhǎng)期抗凝。素抗凝的前提下提前轉(zhuǎn)復(fù)，以后根據(jù)上述原則確定是否要長(zhǎng)期抗凝。 使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用華法林的指征，應(yīng)在使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用華法林的指征，應(yīng)在盡早取血查基礎(chǔ)盡早取血查基礎(chǔ)INRINR，轉(zhuǎn)復(fù)后保持使用肝素或低分子量肝素并開(kāi)始服用，轉(zhuǎn)復(fù)后保持使用肝素或低分子量肝素并開(kāi)始服用華法林（一般華法林（一般3mg/3mg/日）。復(fù)查日）。復(fù)查INRINR并調(diào)整華法林劑量。當(dāng)達(dá)到并調(diào)整華法林劑量。當(dāng)達(dá)到2-32-3的目的目標(biāo)范圍后可立即停止肝素或低分子量肝素（無(wú)須減量后停止）。以后標(biāo)范

44、圍后可立即停止肝素或低分子量肝素（無(wú)須減量后停止）。以后按照華法令抗凝常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和治療。按照華法令抗凝常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和治療。43 對(duì)于所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險(xiǎn)因素的非瓣膜病房顫患者，對(duì)于所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險(xiǎn)因素的非瓣膜病房顫患者，無(wú)論是否試圖轉(zhuǎn)復(fù)或是否轉(zhuǎn)為竇律，均應(yīng)長(zhǎng)期抗凝。對(duì)非瓣膜病房顫無(wú)論是否試圖轉(zhuǎn)復(fù)或是否轉(zhuǎn)為竇律，均應(yīng)長(zhǎng)期抗凝。對(duì)非瓣膜病房顫患者，應(yīng)根據(jù)房顫的栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估（患者，應(yīng)根據(jù)房顫的栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估（CHADS2CHADS2評(píng)分）決定抗凝治療。評(píng)分）決定抗凝治療。評(píng)分評(píng)分2 2分應(yīng)給予華法林抗凝治療，評(píng)分為分應(yīng)給予華法林抗凝治療，評(píng)分為1 1分者可以用華法林或

45、阿司分者可以用華法林或阿司匹林片治療（最好用華法林），評(píng)分為匹林片治療（最好用華法林），評(píng)分為0 0分，可暫時(shí)不用抗凝。分，可暫時(shí)不用抗凝。 44表1 非瓣膜病性房顫血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分（CHADS2評(píng)分）危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 評(píng)分評(píng)分 充血性心衰（充血性心衰（C CHFHF） 1 1分分高血壓高血壓（H Hypertensionypertension） 1 1分分年齡年齡 75 75 歲歲（ A Agege） 1 1分分糖尿病糖尿?。― DMM） 1 1分分既往卒中或既往卒中或TIATIA（S Stroke troke ） 2 2分分45 房顫伴有急性缺血性腦卒中的患者，不應(yīng)在急性期開(kāi)始行房顫的

46、抗房顫伴有急性缺血性腦卒中的患者，不應(yīng)在急性期開(kāi)始行房顫的抗凝治療。凝治療。2 2周后視情況并請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診后確定抗凝治療的策略。周后視情況并請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診后確定抗凝治療的策略。 抗凝治療之前，應(yīng)根據(jù)有關(guān)房顫指南進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。在抗凝抗凝治療之前，應(yīng)根據(jù)有關(guān)房顫指南進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。在抗凝過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生出血，應(yīng)視情況確定是否過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生出血，應(yīng)視情況確定是否繼續(xù)抗凝治療。繼續(xù)抗凝治療。 房顫患者發(fā)生急性冠脈綜合征，抗凝治療的方案根據(jù)有關(guān)房顫指南房顫患者發(fā)生急性冠脈綜合征，抗凝治療的方案根據(jù)有關(guān)房顫指南進(jìn)行。進(jìn)行。46 控制房顫室率治療控制房顫

47、室率治療: : 快速心室率和心律不齊易導(dǎo)致房顫患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂和快速心室率和心律不齊易導(dǎo)致房顫患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂和臨床癥狀?？焖傩氖衣实姆款澔颊咄ǔＰ枰e極控制心室率。臨床癥狀?？焖傩氖衣实姆款澔颊咄ǔＰ枰e極控制心室率。47 急性房顫發(fā)作時(shí)，心室率控制的靶目標(biāo)為急性房顫發(fā)作時(shí)，心室率控制的靶目標(biāo)為8080100100次次/ /分。分。 不伴心衰、低血壓或預(yù)激綜合征的患者，可選擇靜脈不伴心衰、低血壓或預(yù)激綜合征的患者，可選擇靜脈受體阻滯劑受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑來(lái)控制心室率?；蚍嵌溥拎ゎ?lèi)鈣離子拮抗劑來(lái)控制心室率。 48 鈣拮抗劑：鈣拮抗劑： 維拉帕米維拉帕米

48、2.55mg 2min 2.55mg 2min 靜注，每靜注，每1530min1530min可重復(fù)可重復(fù)510mg510mg，總量，總量20mg20mg。 地爾硫卓地爾硫卓0.25mg/kg0.25mg/kg，靜注，靜注，1015min1015min可重復(fù)給可重復(fù)給0.35mg/kg0.35mg/kg，靜注，以，靜注，以后可給后可給515mg/h515mg/h維持維持49 阻滯劑：阻滯劑： 美托洛爾美托洛爾5mg5mg靜注，每靜注，每5min5min重復(fù)，總量重復(fù)，總量15mg15mg（注意每次測(cè)心率，血壓）。（注意每次測(cè)心率，血壓）。 艾司洛爾艾司洛爾0.5mg/kg0.5mg/kg靜注，繼

49、以靜注，繼以50ug/kg/min50ug/kg/min輸注，療效不滿(mǎn)意，可再給輸注，療效不滿(mǎn)意，可再給0.5mg/kg0.5mg/kg，靜注，繼以，靜注，繼以50100ug/kg/min50100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min300ug/kg/min。 50 對(duì)于合并左心功能不全、低血壓者應(yīng)給予胺碘酮或洋地黃類(lèi)藥物。對(duì)于合并左心功能不全、低血壓者應(yīng)給予胺碘酮或洋地黃類(lèi)藥物。51 胺碘酮胺碘酮5mg/kg5mg/kg，靜脈輸注，靜脈輸注1 1小時(shí)，繼之小時(shí)，繼之50mg/h50mg/h靜脈泵入。靜脈泵入。 洋地黃制劑（去乙酰毛花苷）：未口

50、服用洋地黃者洋地黃制劑（去乙酰毛花苷）：未口服用洋地黃者0.4mg0.4mg稀釋后緩慢靜稀釋后緩慢靜脈推注，無(wú)效可在脈推注，無(wú)效可在2030min2030min后再給后再給0.20.4mg0.20.4mg，最大，最大1.2mg1.2mg。若已經(jīng)口。若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給服地高辛，第一劑一般給0.2mg0.2mg，以后酌情是否再追加。在處理的同時(shí)，以后酌情是否再追加。在處理的同時(shí)一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒。預(yù)激綜合征者禁用。一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒。預(yù)激綜合征者禁用。52 合并急性冠脈綜合癥的房顫患者，控制房顫室率首選靜脈胺碘酮，合并急性冠脈綜合癥的房顫

51、患者，控制房顫室率首選靜脈胺碘酮，用藥方法同上。用藥方法同上。 在靜脈用藥控制心室率的同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開(kāi)始口服控制心室在靜脈用藥控制心室率的同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開(kāi)始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，則可停用靜脈用藥。率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，則可停用靜脈用藥。53 房顫的復(fù)律治療：房顫的復(fù)律治療： 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的新發(fā)房顫或癥狀明顯者且不存在轉(zhuǎn)律的禁忌證，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的新發(fā)房顫或癥狀明顯者且不存在轉(zhuǎn)律的禁忌證，可考慮進(jìn)行復(fù)律治療。復(fù)律方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律。無(wú)論使用哪種可考慮進(jìn)行復(fù)律治療。復(fù)律方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律。無(wú)論使用哪種方法，復(fù)律前都應(yīng)根據(jù)前述的原則進(jìn)行抗凝治

52、療，并評(píng)價(jià)復(fù)律后的抗方法，復(fù)律前都應(yīng)根據(jù)前述的原則進(jìn)行抗凝治療，并評(píng)價(jià)復(fù)律后的抗凝治療指征。復(fù)律后確定是否需要長(zhǎng)期抗心律失常藥物維持竇性心律。凝治療指征。復(fù)律后確定是否需要長(zhǎng)期抗心律失常藥物維持竇性心律。原則上首次房顫不主張立即給予長(zhǎng)期抗心律失常藥。原則上首次房顫不主張立即給予長(zhǎng)期抗心律失常藥。54 電復(fù)律電復(fù)律 以下血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫考慮行急性同步電復(fù)律治療以下血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫考慮行急性同步電復(fù)律治療16171617：快速心室率房顫患者伴發(fā)嚴(yán)重心肌缺血癥狀、低血壓、休克、意識(shí)障快速心室率房顫患者伴發(fā)嚴(yán)重心肌缺血癥狀、低血壓、休克、意識(shí)障礙或急性心力衰竭；預(yù)激綜合征伴房顫的患者出現(xiàn)快

53、速心室率或血流礙或急性心力衰竭；預(yù)激綜合征伴房顫的患者出現(xiàn)快速心室率或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。55 若條件允許，復(fù)律前應(yīng)取血查電解質(zhì)，但緊急復(fù)律不需等待結(jié)果。若條件允許，復(fù)律前應(yīng)取血查電解質(zhì)，但緊急復(fù)律不需等待結(jié)果。 復(fù)律前是否需要鎮(zhèn)靜，取決于血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重程度和患者的復(fù)律前是否需要鎮(zhèn)靜，取決于血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重程度和患者的意識(shí)狀態(tài)。神志清醒者應(yīng)給予靜脈注射地西泮或咪達(dá)唑侖，直至意識(shí)意識(shí)狀態(tài)。神志清醒者應(yīng)給予靜脈注射地西泮或咪達(dá)唑侖，直至意識(shí)朦朧狀態(tài)后進(jìn)行電復(fù)律。朦朧狀態(tài)后進(jìn)行電復(fù)律。 56 為了提高電復(fù)律的成功率和防止房顫復(fù)發(fā)，若時(shí)間允許，推薦復(fù)律為了提高電復(fù)律的成功率和防止

54、房顫復(fù)發(fā)，若時(shí)間允許，推薦復(fù)律前給予胺碘酮但若血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不允許，不應(yīng)等待用藥，應(yīng)即刻轉(zhuǎn)前給予胺碘酮但若血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不允許，不應(yīng)等待用藥，應(yīng)即刻轉(zhuǎn)復(fù)，復(fù)律后開(kāi)始應(yīng)用。藥物在轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)根據(jù)病情持持續(xù)應(yīng)用一段時(shí)間，復(fù)，復(fù)律后開(kāi)始應(yīng)用。藥物在轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)根據(jù)病情持持續(xù)應(yīng)用一段時(shí)間，在穩(wěn)定的前提下停用。在穩(wěn)定的前提下停用。 57 電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量100J100J（雙相波），（雙相波），150J150J（單相（單相波）。一次復(fù)律無(wú)效，應(yīng)緊接進(jìn)行再次復(fù)律（最多波）。一次復(fù)律無(wú)效，應(yīng)緊接進(jìn)行再次復(fù)律（最多3 3次）。再次復(fù)律應(yīng)次）。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相

55、波增加電量，最大可用到雙相波200J200J，單相波，單相波300J300J。 電復(fù)律期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，行心電圖和血壓監(jiān)測(cè)。電復(fù)律期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，行心電圖和血壓監(jiān)測(cè)。 58 藥物復(fù)律建議藥物復(fù)律建議： 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可以使用藥物復(fù)律。復(fù)律的對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可以使用藥物復(fù)律。復(fù)律的主要目的是改善患者的癥狀。主要目的是改善患者的癥狀。 藥物復(fù)律前必須評(píng)價(jià)患者有無(wú)器質(zhì)性心臟病，據(jù)此來(lái)確定復(fù)律的藥藥物復(fù)律前必須評(píng)價(jià)患者有無(wú)器質(zhì)性心臟病，據(jù)此來(lái)確定復(fù)律的藥物選擇，選擇藥物時(shí)將用藥安全性置于首位。物選擇，選擇藥物時(shí)將用藥安全性置于首位。 對(duì)于新發(fā)房顫，無(wú)器質(zhì)

56、性心臟病者，推薦普羅帕酮對(duì)于新發(fā)房顫，無(wú)器質(zhì)性心臟病者，推薦普羅帕酮2mg/kg2mg/kg稀釋后靜稀釋后靜脈推注脈推注10min10min，無(wú)效可在，無(wú)效可在15min15min后重復(fù)，最大量后重復(fù)，最大量280mg280mg。59 新發(fā)房顫患者，無(wú)器質(zhì)性心臟病，不伴有低血壓或充血性心力衰竭新發(fā)房顫患者，無(wú)器質(zhì)性心臟病，不伴有低血壓或充血性心力衰竭癥狀，血電解質(zhì)和癥狀，血電解質(zhì)和QTcQTc間期正常，可以考慮使用伊布利特間期正常，可以考慮使用伊布利特1mg1mg稀釋后靜稀釋后靜脈推注脈推注10min10min，無(wú)效，無(wú)效10min10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量可重復(fù)同樣劑量，最大累積

57、劑量2mg2mg。無(wú)論。無(wú)論轉(zhuǎn)復(fù)成功與否，在開(kāi)始給藥至給藥后轉(zhuǎn)復(fù)成功與否，在開(kāi)始給藥至給藥后4h4h必須持續(xù)嚴(yán)密心電圖監(jiān)護(hù)，防必須持續(xù)嚴(yán)密心電圖監(jiān)護(hù)，防止發(fā)生藥物所致的尖端扭轉(zhuǎn)性室速。止發(fā)生藥物所致的尖端扭轉(zhuǎn)性室速。60 有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮（有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮（5mg/kg5mg/kg，靜脈輸注靜脈輸注1 1小時(shí)，繼之小時(shí)，繼之50mg/h50mg/h靜脈泵入?？梢猿掷m(xù)使用至轉(zhuǎn)復(fù)，一般靜靜脈泵入。可以持續(xù)使用至轉(zhuǎn)復(fù)，一般靜脈用藥脈用藥24-4824-48小時(shí)。若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，擬擇期轉(zhuǎn)復(fù)，可考慮加用口小時(shí)。若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，擬擇期

58、轉(zhuǎn)復(fù)，可考慮加用口服胺碘酮（服胺碘酮（200mg/200mg/次，每日次，每日3 3次），直至累積劑量已達(dá)次），直至累積劑量已達(dá)10g10g。61 沒(méi)有明顯器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，可考慮單次口服大劑量的沒(méi)有明顯器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，可考慮單次口服大劑量的普羅帕酮（普羅帕酮（450600mg450600mg），這種策略應(yīng)在醫(yī)療監(jiān)護(hù)的條件下并能確保安），這種策略應(yīng)在醫(yī)療監(jiān)護(hù)的條件下并能確保安全的情況下進(jìn)行。全的情況下進(jìn)行。 不推薦使用洋地黃類(lèi)藥物，維拉帕米，索他洛爾，美托洛爾用于房不推薦使用洋地黃類(lèi)藥物，維拉帕米，索他洛爾，美托洛爾用于房顫患者的轉(zhuǎn)復(fù)。顫患者的轉(zhuǎn)復(fù)。 藥物轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)

59、行，應(yīng)注意觀察并處理所使用的藥物可能出藥物轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，應(yīng)注意觀察并處理所使用的藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。需對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)后的患者進(jìn)行一段時(shí)間的觀察并確定穩(wěn)定后現(xiàn)的不良反應(yīng)。需對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)后的患者進(jìn)行一段時(shí)間的觀察并確定穩(wěn)定后才可離院。才可離院。62 心房撲動(dòng)（房撲）心房撲動(dòng)（房撲） 是一相對(duì)常見(jiàn)的快速房性心律失常。與房撲有關(guān)的癥狀主要取是一相對(duì)常見(jiàn)的快速房性心律失常。與房撲有關(guān)的癥狀主要取決于心室率以及是否伴有器質(zhì)性心臟病。心室率過(guò)快時(shí)可出現(xiàn)心悸、決于心室率以及是否伴有器質(zhì)性心臟病。心室率過(guò)快時(shí)可出現(xiàn)心悸、頭暈、氣短、乏力甚至?xí)炟实劝Y狀。房撲心電圖上表現(xiàn)為頭暈、氣短、乏力甚至?xí)炟实劝Y狀。房撲心電圖上表

60、現(xiàn)為P P波消失、代波消失、代之以快速而規(guī)則的撲動(dòng)波（之以快速而規(guī)則的撲動(dòng)波（F F波波) )，撲動(dòng)波的頻率在，撲動(dòng)波的頻率在250-350250-350次次/min/min，其，其間常無(wú)等電位線。撲動(dòng)波通常間常無(wú)等電位線。撲動(dòng)波通常2:12:1下傳，表現(xiàn)為規(guī)則的下傳，表現(xiàn)為規(guī)則的RRRR間期，撲動(dòng)波間期，撲動(dòng)波不等比例下傳，不等比例下傳，RRRR間期呈不規(guī)則狀。間期呈不規(guī)則狀。63 診治要點(diǎn)：診治要點(diǎn)： 房撲伴房撲伴2:12:1房室傳導(dǎo)，頻率一般在房室傳導(dǎo)，頻率一般在150150次次/ /分左右，心電圖的分左右，心電圖的F F波有時(shí)波有時(shí)難以辨認(rèn)，易誤為室上速。此時(shí)注意在難以辨認(rèn)，易誤為室上