高血壓性腎損害

1、高血壓與靶器官 高血壓會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)，循環(huán)系統(tǒng)神經(jīng)調(diào)節(jié)，血漿容量，血液粘滯度的異常變化和血管重塑，從而導(dǎo)致靶器官的損害，也即產(chǎn)生高血壓并發(fā)癥： 靶器官 心臟 腦 并發(fā)癥 腎臟 眼底 及大小動(dòng)脈 HT與心臟病 最早、最常見并發(fā)癥 - 左室肥厚一定程度上是心臟對(duì)后負(fù)荷增加的代償反應(yīng)可導(dǎo)致左室收縮舒張功能相繼減退同時(shí)降低冠狀動(dòng)脈的儲(chǔ)備能力 , 加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化過程，其結(jié)果可導(dǎo)致心絞痛，心肌梗塞，心律失常，心力衰竭一、左室肥厚（LVH）非高血壓者LVH的發(fā)生率1%-9%，高血壓者LVH的發(fā)生率25%-30%高血壓與腦卒中在我國腦卒中是主要的病殘與死亡的原因：1990年macmahan等對(duì)七個(gè)大規(guī)

2、模前瞻性人群隨訪觀察研究進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)：l血壓越高腦卒中發(fā)生越高。l已發(fā)現(xiàn)腦卒中的患者中，血壓水平與再診腦卒中也呈連續(xù)正相關(guān)關(guān)系。高血壓與腎臟良性HT持續(xù)5-10年病理即可發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈病變（腎小動(dòng)脈硬化、腎小動(dòng)脈玻璃樣變），其后可并發(fā)腎實(shí)質(zhì)損害，一般而言，HT需持續(xù)存在10-15年才會(huì)出現(xiàn)腎損害臨床表現(xiàn), 氮質(zhì)血癥 腎功能衰竭。影響腎動(dòng)脈硬化癥發(fā)生的因素有：1） 性別（男性較易發(fā)?。?） 年齡3) HT并發(fā)癥（DM，高脂血癥，高尿酸血癥易并 發(fā)） HT與眼底改變（1）HT常伴有視網(wǎng)膜病變：眼底的動(dòng)脈硬化，視網(wǎng)膜出血及滲出；其病變程度與HT病情有關(guān)：lHT早期視網(wǎng)膜動(dòng)脈正?；蜉p度狹窄l中期視網(wǎng)膜

3、動(dòng)脈發(fā)生硬化l晚期視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化更加明顯并可出現(xiàn)滲出，出血和視神經(jīng)乳頭水腫 HT與眼底改變（2）高血壓的眼底視網(wǎng)膜改變反應(yīng)高血壓患者其它臟器受損情況其動(dòng)脈硬化程度尚能提示HT時(shí)限當(dāng)有明顯視網(wǎng)膜病變，尤其已發(fā)生視神經(jīng)乳頭水腫，常表現(xiàn)心腦腎等靶器官已遭受不同程度的損害HT與眼底改變（3）臨床觀察結(jié)果表明：眼底正常的HT患者，幾乎無心臟受損的表現(xiàn)，腎功能正常眼底有HT性視網(wǎng)膜病變時(shí)左室肥大的機(jī)會(huì)較大HT眼癥越重，腎功能受損發(fā)生率越高 一、高血壓左室肥厚概述（1）：LVH曾被認(rèn)為是心臟對(duì)壓力負(fù)荷的一種直接反應(yīng)。尸檢、行病學(xué)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)HT患者LVH的發(fā)生率高HT動(dòng)物模型也發(fā)現(xiàn)，血壓水平和心室重構(gòu)密切相

4、關(guān)概述（2）LVH的發(fā)生與發(fā)展因素（大量的室驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)） ： 血流動(dòng)力學(xué)因素有關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌等因素起重要作用提示LVH是靶器官受損的特征逆轉(zhuǎn)LVH是抗HT治療的一個(gè)目標(biāo)概述（3） LVH的患病隨年齡的增長而增加。 LVH的患者的心血管發(fā)病率，死亡率及全病 因死亡較心室質(zhì)量正常的患者高24倍。 研究表明：HTLVH是心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在HT患者的靶器官損害和其它危險(xiǎn)因素中，左室質(zhì)量的增加是最嚴(yán)重的危險(xiǎn)因素。高血壓性左室肥厚的發(fā)生機(jī)制 尚不十分清楚，大多數(shù)研究表明與以下復(fù)雜多層次因素有關(guān)： 血流動(dòng)力學(xué)因素 神經(jīng)體液因素 基因因素 體重 胰島素抵抗因素血流動(dòng)力學(xué)因素壓力和容量負(fù)荷（1）： H

5、T 周圍血管阻力 心臟壓力負(fù)荷 力學(xué)機(jī)制 心肌蛋白合成 心室壁增厚 心肌細(xì)胞體積增加 肌節(jié) 間質(zhì)增生壓力和容量負(fù)荷（2）心博收縮力 容量 舒張期室壁及肌節(jié)應(yīng)激增高 心肌肥厚 心腔擴(kuò)大 離心性肥厚 心肌細(xì)胞內(nèi)肌節(jié) 長度 Fankstaling定律 肌細(xì)胞長度 肌節(jié)呈竄連形式相連動(dòng)態(tài)血壓變異（1） 正常人體血壓生理性晝夜變化表現(xiàn)為： 上午高于下午， 前半夜高也后半夜， 白晝高于夜間 24小時(shí)血壓曲線呈雙谷-雙峰的長柄勺型。這種變化有助于保護(hù)血管結(jié)構(gòu)與功能。 動(dòng)態(tài)血壓變異（2）大多數(shù)輕中度HT患者24小時(shí)血壓變化與正常人相似，血壓水平高者波動(dòng)幅度大。高血壓患者的左室重量左室指數(shù)與24小時(shí)收縮壓舒張壓

6、及夜間血壓密切相關(guān)。高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓變化與晝夜節(jié)律消失及夜間血壓上升者易發(fā)LVH且程度重。 動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和阻力 阻力血管結(jié)構(gòu)的改變動(dòng)脈中層的增厚在維持血壓持續(xù)升高上具有重要意義隨年齡的增長，人體的動(dòng)脈內(nèi)膜及中層增厚，膠原蛋白，脂質(zhì)鈣的含量 增高， 使大動(dòng)脈擴(kuò)張屈曲，伸展性和彈性降低小動(dòng)脈管腔變窄，外周阻力增高 ，左室肥厚 非血流動(dòng)力學(xué)因素（1） 為多種生長因子及血管活性物質(zhì)所介導(dǎo) 非血液動(dòng)力學(xué)因素在HT性LVH的發(fā)生發(fā)展上起重要作用。非血流動(dòng)力學(xué)因素（2）1、 交感神經(jīng)系統(tǒng)，研究表明腎上腺素能活動(dòng)與 左室肥厚密切相關(guān)2、 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)3、 生長因子和肥瘦基因4、 胰島素抵抗5、 基因

7、改變甲狀腺素，內(nèi)皮素，參與左室肥厚的發(fā)生機(jī)制三、病理改變 LVH是心肌細(xì)胞肥大所致的心臟擴(kuò)大和左室重量增加，根據(jù)左室重量，左室壁/心室腔內(nèi)徑比值（相對(duì)室壁厚度）HT 所致的LVH大致可分為四種幾何構(gòu)型 向心型肥厚：指左室質(zhì)量和室壁厚度都增加 離心型肥厚：指左室質(zhì)量增加，相對(duì)左室壁厚度正常，此時(shí)心室腔擴(kuò)大 左心功能明顯受影響，致HT病晚期出現(xiàn)心力衰竭時(shí)皆屬此型。 向正型重塑：是指左室質(zhì)量正常，而相對(duì)左室壁厚度增加。 左室?guī)缀螛?gòu)型基本正常四、病理生理 LVH 的持續(xù)存在，導(dǎo)致心功能結(jié)構(gòu)的改變，引起病理生理變化，不同程度影響心功能，也使心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)增加。 舒張功能障礙（1）左室肥厚早期即出現(xiàn)：

8、 左室舒張延長， 標(biāo)準(zhǔn)充盈峰速降低， 心肌僵硬度增加， 彈性及順應(yīng)性下降使舒張期壓力容量關(guān)系發(fā)生改變 舒張功能障礙（2）在正常情況下的左室容量，由于左室舒張壓增高使左室充盈受限發(fā)生心力衰竭 薈萃分析顯示高血壓病患者，發(fā)生舒張功能障礙者1183收縮功能障礙 LVH早期 由于室壁肥厚 可使增高的收縮期室壁應(yīng)力恢復(fù)正常。 故左室收縮功能正常或略高于正常 隨著病情進(jìn)展 心肌收縮功能逐漸減退 收縮力上升的速度和幅度 心肌縮短率減慢 心室舒張末期容量 左室充盈壓 ，左房壓 加重舒張功能障礙 心力衰竭 左室肥厚發(fā)展至晚期 即使在正常血壓狀態(tài)下 EF ，表現(xiàn)收縮功能受限3、心肌缺血血壓長期升高引起動(dòng)脈內(nèi)皮功能

9、失調(diào)，管壁受限外膜纖維化，中層平滑肌細(xì)胞增生，內(nèi)膜玻璃樣變，使管壁厚度/管腔比值增加，使冠脈阻力 并改變血管壁脂質(zhì)蛋白沉淀和清除 促進(jìn)冠狀動(dòng)脈硬化左室質(zhì)量 心肌耗氧量 ，而冠脈血管床不能隨心肌重量增加并按比例增加供氧所以高血壓并發(fā)左室肥厚患者冠脈功能不同程度下降 引起加重心肌缺血 室性心率失常（1） 心肌肥厚與心率失常關(guān)系密切 心電圖左室肥厚的高血壓患者中，20有發(fā) 作性室性心動(dòng)過速 ECG上無左室肥厚者發(fā)生率僅為8 室性心率失常（2）發(fā)生機(jī)制： 肥厚心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)延長，傳導(dǎo)速度減慢相鄰細(xì)胞間不應(yīng)期存在差異，興奮性恢復(fù)不一致左室肥厚時(shí)冠脈儲(chǔ)備能力下降, 心肌細(xì)胞因缺血電生理特性發(fā)生改變,

10、異位搏動(dòng)左室肥厚患者交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，也可誘發(fā)室性期前收縮。四、高血壓LVH的診斷主要依賴 ECG UCG ECG：l簡便易行、它是frammyham研究診斷LVH的主要手段，l其特異性高，敏感性低，可出現(xiàn)假陽性，lECG出現(xiàn)LVH的特征,LVH已發(fā)展到了相當(dāng)重的程度 診斷指標(biāo)（1） 1左室高血壓的心電圖改變 Sv1Rv5 Sv2Rv6 35mv（女）或40mv（男） RI 1.5mv Ravl 1.2mv RavF 2.0mv 由軸左偏 0.10s（一般不超過0.11s） STT改變，R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平，雙向成倒置，同時(shí)伴有ST段呈缺血型壓低0.05mV以上 此壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)下斜型S

11、T段壓低伴有T波對(duì)稱性倒置，是嚴(yán)重左室勞損的證據(jù)。診斷指標(biāo)（2）2、UCG：用于臨床以來，使診斷LVM的陽性率大大提高。 成年人：UCG檢查LVH的患病率1520%遠(yuǎn)高于ECG患者的患病率5UCGUCG測：舒張末期室間隔厚度（IVSTD） 左室壁厚度（PWTD） 左室舒張末內(nèi)徑（LVID）計(jì)算左室質(zhì)量（LVM）0.81.04*(IVSTD+LviD+PWTDd)3-LVID3d+abgUCG美國超聲學(xué)會(huì)推薦應(yīng)用左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）作為診斷LVH的標(biāo)準(zhǔn)。 LVMI（g）/體表面積（m2）， LVMI 男性正常值130g/m2 女性110g/m2 大于此值認(rèn)為LVH室間隔或左室后壁6.0cm較

12、夾層直徑6.0cm，死亡率高5.4倍高血壓性腎損害一、概述一、概述 1、1826年有學(xué)者最早指出腎臟與高血壓有相互關(guān)系。 2、1934年Goldblatt等通過動(dòng)物模型觀察到了高血壓導(dǎo)致 的一系列腎損害,證明了腎臟是高血壓損害的靶器官之一。 3、20世紀(jì)50年代有學(xué)者觀查500例未經(jīng)治療的原發(fā)性高血 壓患者，并發(fā)腎損害者占42%，僅次于心臟并發(fā)癥；約 有10%死于腎功能衰竭。 4、高血壓導(dǎo)致終末期腎病（ESRD）的發(fā)生率呈逐年上升趨 勢，過去20年中，已由7%上升至13%，成為ESRD的主 要病因之一。 5、正確認(rèn)識(shí)高血壓性腎損害并采取相應(yīng)的治療措施已刻不 容緩。 二、病理表現(xiàn)（1）（一）良性

13、小動(dòng)脈性腎硬化癥 發(fā)生于良性高血壓后5-10年，開始為小動(dòng)脈病變，繼以腎實(shí)質(zhì)損害。 1、腎小動(dòng)脈病變：良性高血壓可侵害直徑在50-150m的小動(dòng)脈和直徑50m的微動(dòng)脈，表現(xiàn)為： - 動(dòng)脈玻璃樣變：為顯著病理變化，主要侵犯入球 小動(dòng)脈 - 動(dòng)脈肌內(nèi)膜增厚：主要出現(xiàn)于小葉間動(dòng)脈和弓狀 動(dòng)脈，內(nèi)膜增生血管腔狹窄。 病理表現(xiàn)（2）2、腎實(shí)質(zhì)損害 當(dāng)腎小動(dòng)脈病變發(fā)展到一定程度導(dǎo)致腎臟供血減少即發(fā)生腎小球和腎小管缺血性損害，損害程度與腎動(dòng)脈管腔狹窄程度相關(guān)。主要表現(xiàn)為腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化，腎小球萎縮，基底膜增厚，毛細(xì)血管壁增厚，繼而腎小球發(fā)生硬化，從最初的節(jié)段性逐漸發(fā)展為球性。早期健存的腎單位可代償性肥

14、大；晚期由于健存腎單位處于“三高”狀態(tài)（高壓、高灌注、高濾過），在發(fā)揮代償作用的同時(shí)，也促進(jìn)了腎小球的硬化，即代償性腎單位受損。 病理表現(xiàn)（3）（二）惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥 主要為惡性高血壓所致的腎臟病理改變，亦包括腎小動(dòng)脈病變和腎實(shí)質(zhì)損害。 1、腎小動(dòng)脈病變：在動(dòng)脈玻璃樣變的同時(shí)，產(chǎn)生其特征性病理損害，包括： - 入球小動(dòng)脈纖維素性壞死 - 小葉間動(dòng)脈和弓狀動(dòng)脈肌內(nèi)膜高度增厚 2、腎實(shí)質(zhì)損害 病理表現(xiàn)（4）2、腎實(shí)質(zhì)損害 腎小球可出現(xiàn)兩種改變： - 良性小動(dòng)脈性腎硬化癥的缺血性病變 - 特征性病變：受累腎小球節(jié)段性釬維素樣壞死 上述兩種病變進(jìn)展迅速，可很快導(dǎo)致腎小球硬化，繼而腎小管萎縮，腎間質(zhì)

15、釬維化。 三 發(fā)病機(jī)制1、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變2、RAAS系統(tǒng)作用 四 臨床特征（一）良性腎小動(dòng)脈性硬化癥特征： （一） 1、與高血壓程度和持續(xù)時(shí)間相關(guān)。高血壓持續(xù) 10-15年后可出現(xiàn)腎損害的臨床表現(xiàn)。 2、其它影響因素： - 性別：男性較女性易發(fā) - 年齡：老年人易發(fā) - 種族： 黑人進(jìn)入ESRD是特殊的危險(xiǎn)因素 - 高血壓合并代謝異常：DM、高脂血癥高尿酸血 癥一起促進(jìn)腎損害（一）良性腎小動(dòng)脈性硬化癥特征： （二） 1、腎小管對(duì)缺血敏感-腎小管濃縮功能障礙-夜 尿多 2、測定腎血流量和尿滲透壓，可見不同程度的降低 3、反映腎小球功能的肌酐清除率尚保持正常，Rt 正常 4、當(dāng)病變累及腎小球后

16、，尿常規(guī)檢查出現(xiàn)蛋白， 24小時(shí)尿蛋白定量1.0g/d,血壓應(yīng)控制在125/75mmHg 以下，平均壓或腎灌注壓 92mmHg；尿蛋白0 . 25 - 1.0g/d,血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下，平 均壓或腎灌注壓 98mmHg。 四 治 療（3）治療藥物的選擇 既作用具有降低血壓又能改善腎血流延緩腎損害的藥物是治療的首選藥物。 ACEI（1）主要作用： 1、改善腎血流動(dòng)力學(xué)（擴(kuò)張入球，出球小動(dòng)脈，以出球小動(dòng)脈為主） 2、降低蛋白尿 3、抑制細(xì)胞外基質(zhì)沉積，延緩腎小球硬化 4、維持腎臟調(diào)節(jié)水鈉平衡 5、改善胰島素的敏感性 6、改善脂代謝 7、恢復(fù)非調(diào)節(jié)型高血壓患者腎血管的反應(yīng)性 ACEI（2）注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 1、高血壓性腎損害后期，入球小動(dòng) 脈已發(fā)生明顯狹窄，對(duì)ACEI制劑 不能產(chǎn)生相應(yīng)擴(kuò)張。 ACEI會(huì)使 GRF明顯下降，應(yīng)慎用。 2、對(duì)Cr水平在4mg/ml以上患者應(yīng)禁用 ARB1、ARB類具有與ACEI相似的降壓和保護(hù)靶器官的作用。由于能更徹底地抑制RAS系統(tǒng)，理論上比ACEI具有更強(qiáng)的作用，但無更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2、ARB中氯沙坦具有獨(dú)特的排尿酸作用，而原發(fā)性高血壓中高尿酸血癥是常見的合并癥之一。 鈣拮抗劑 CC