第29章作用于血液及造血器官的藥物(11口腔)

1、1Chapter 29作用于血液及造血器官的藥物作用于血液及造血器官的藥物 Drugs acting on the blood the blood forming organs教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)掌握掌握抗凝血藥物（抗凝血藥物（肝素、低分子量肝素、香豆素類肝素、低分子量肝素、香豆素類），促凝），促凝 血藥（血藥（維生素維生素K K）的藥理作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及不）的藥理作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及不 良反應(yīng)。良反應(yīng)。熟悉熟悉抗貧血藥（抗貧血藥（鐵劑、葉酸、維生素鐵劑、葉酸、維生素B B1212）的臨床應(yīng)用及影響）的臨床應(yīng)用及影響鐵吸收的因素。鐵吸收的因素。了解了解抗血小板藥（阿司匹林）、纖維蛋白

2、溶解藥（抗血小板藥（阿司匹林）、纖維蛋白溶解藥（鏈激酶、鏈激酶、尿激酶尿激酶）的作用特點(diǎn)；血容量擴(kuò)充劑（）的作用特點(diǎn)；血容量擴(kuò)充劑（右旋糖酐右旋糖酐）的作用特）的作用特點(diǎn)和臨床應(yīng)用。點(diǎn)和臨床應(yīng)用。3Instructional Objectives1.列舉治療血栓栓塞性疾病的藥物列舉治療血栓栓塞性疾病的藥物2.比較肝素、華法林的作用、用途、不良反應(yīng)比較肝素、華法林的作用、用途、不良反應(yīng)3.正確選用止血藥正確選用止血藥4.列舉影響鐵劑吸收的因素列舉影響鐵劑吸收的因素4 The normal blood flow is maintained bythree mechanisms: 凝血凝血 ( bl

3、ood coagulation ) : 凝血因子凝血因子 抗凝（抗凝（ anticoagulation）: 抗凝血酶抗凝血酶 纖維蛋白溶解（纖維蛋白溶解（fibrinolysis）:纖溶酶纖溶酶凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng) 血栓血栓 出血出血1 1、生理止血系統(tǒng)：、生理止血系統(tǒng)： （1 1）血管收縮：）血管收縮： （2 2）血小板激活：）血小板激活： （3 3）凝血因子激活：）凝血因子激活： 2 2、抗凝系統(tǒng)：、抗凝系統(tǒng)：抗凝血酶抗凝血酶，滅活，滅活aa、aa、aa、 a a、aa3 3、纖溶系統(tǒng)：、纖溶系統(tǒng)： 纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶 纖維蛋白（難溶）纖維蛋白（難溶） 纖維蛋白降

4、解產(chǎn)物（可溶）纖維蛋白降解產(chǎn)物（可溶） 血管破損處血管破損處血小板激活血小板激活釋放凝血物質(zhì)釋放凝血物質(zhì)出現(xiàn)纖維蛋白網(wǎng)出現(xiàn)纖維蛋白網(wǎng)生理性止血過程生理性止血過程1.血管血管平滑肌收縮平滑肌收縮2.血小板血小板的黏附和聚集的黏附和聚集 短暫短暫的止血的止血3.激活激活凝血凝血系統(tǒng)系統(tǒng) 4.纖維蛋白纖維蛋白形成形成 有效有效的止血的止血1 抗凝血藥抗凝血藥 Anticoagulants91 抗凝血藥抗凝血藥 Anticoagulants血液凝固過程主要分為三個(gè)階段：血液凝固過程主要分為三個(gè)階段：2. 凝血酶原凝血酶原()凝血酶凝血酶(a)3. 纖維蛋白原纖維蛋白原()纖維蛋白纖維蛋白(a)1. 凝

5、血酶原激活物凝血酶原激活物（a、a、Ca2+）的形成的形成ThrombinProthrombin11凝血因子凝血因子: :1. 除除因子因子（Ca2+）外都是蛋白質(zhì)外都是蛋白質(zhì);2. 除除因子外都在血漿中；因子外都在血漿中；3. 、因子在肝臟合成，需因子在肝臟合成，需ViK。12內(nèi)源性內(nèi)源性激活通路激活通路aaaaa纖維蛋白原纖維蛋白原（）纖維蛋白纖維蛋白（ a）外源性外源性激活通路激活通路a-復(fù)合物復(fù)合物 組織損傷組織損傷a Ca2+2 pathways 3 processesa13凝血過程演示凝血過程演示1 抗凝血藥抗凝血藥 Anticoagulantsl抗凝血因子的藥物：抗凝血因子的藥物

6、：肝素，香豆素類，肝素，香豆素類， 枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉l抗血小板藥物：抗血小板藥物：阿司匹林阿司匹林l纖維蛋白溶解藥（溶栓藥）：纖維蛋白溶解藥（溶栓藥）：尿激酶，尿激酶，l 鏈激酶鏈激酶肝素肝素 Heparin heprin 粘多糖的硫酸酯，呈強(qiáng)酸性。粘多糖的硫酸酯，呈強(qiáng)酸性。molecular weight: 5x103 30 x103 Da16【 Mechanism】( 機(jī)理機(jī)理 ) 激活抗凝血酶激活抗凝血酶抑制凝血酶和凝血抑制凝血酶和凝血因子因子a、a、a、a（1） P.O無效，無效，iv （2）作用快、強(qiáng)、短作用快、強(qiáng)、短（3）體內(nèi)外抗凝體內(nèi)外抗凝 （4）不能溶解血栓不能溶解血栓【Pro

7、perties】（特點(diǎn)特點(diǎn)）肝素肝素-抗凝機(jī)制抗凝機(jī)制 肝素肝素AT AT 凝血酶及因子凝血酶及因子、 抗凝作用抗凝作用 激活激活滅活滅活 失活失活18【Clinical uses】(用途用途)1. 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 腦栓塞、肺栓塞、深靜脈栓塞、急性心梗腦栓塞、肺栓塞、深靜脈栓塞、急性心梗 2. 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血 （DIC ）: 后期禁用后期禁用3. 防治術(shù)后血栓形成防治術(shù)后血栓形成 心血管手術(shù)心血管手術(shù), , 外周靜脈手術(shù)外周靜脈手術(shù)4. 體外抗凝體外抗凝 ：心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查, , 體外循環(huán)、血透等體外循環(huán)、血透等多種病因多種病因凝血反應(yīng)凝血反應(yīng)DIC凝血因子

8、消耗凝血因子消耗出血出血纖溶酶原被大量激活纖溶酶原被大量激活纖維蛋白溶解癥纖維蛋白溶解癥難以控制的難以控制的出血出血Heparin(足量足量)20【Adverse reactions】不良反應(yīng)不良反應(yīng)1. 出血出血：粘膜出血、關(guān)節(jié)腔積血等粘膜出血、關(guān)節(jié)腔積血等 特異性對抗藥特異性對抗藥：魚精蛋白魚精蛋白 2. 血小板血小板 【Contraindications】(禁忌癥禁忌癥)肝素過敏肝素過敏 、出血素質(zhì)、肝腎功能不全、出血素質(zhì)、肝腎功能不全、嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重高血壓 、消化性潰瘍、孕婦、消化性潰瘍、孕婦 等等低分子量肝素低分子量肝素 （LMWH）Low Molecular Weight Hepa

9、rin1 1、只能與、只能與AT-III結(jié)合結(jié)合只滅活只滅活a。只滅活。只滅活Xa。 2 2、T heparin3 3、應(yīng)用同、應(yīng)用同heparin，自發(fā)性出血不良反應(yīng)少，自發(fā)性出血不良反應(yīng)少. .肝素與低分子量肝素不同點(diǎn)肝素與低分子量肝素不同點(diǎn) 肝素通過AT-滅活凝血因子a、 a、 a 時(shí)，必須同時(shí)與AT-和這些凝血因子 結(jié)合。 低分子量肝素滅活凝血因子a 時(shí), 僅須與AT-結(jié)合。23口服抗凝藥口服抗凝藥 Oral anticoagulants雙香豆素、華法林雙香豆素、華法林（warfarin）【Mechanism】（機(jī)理機(jī)理） 競爭性對抗競爭性對抗VitK的作用的作用使肝臟僅使肝臟僅能合成

10、無凝血活性的能合成無凝血活性的、因因子的前體蛋白質(zhì)。子的前體蛋白質(zhì)。香豆素類香豆素類-藥理作用藥理作用抗凝血機(jī)制：維生素抗凝血機(jī)制：維生素K競爭性拮抗劑競爭性拮抗劑 、前體前體 、 氫醌型維生素氫醌型維生素K環(huán)氧型維生素環(huán)氧型維生素KNADH-羧化羧化香豆素類香豆素類25【Properties】（特點(diǎn)特點(diǎn)）1. P.O有效有效2. 血漿蛋白結(jié)合率高：血漿蛋白結(jié)合率高： 99% 3. 抗凝作用慢、弱、久抗凝作用慢、弱、久4. 僅體內(nèi)抗凝僅體內(nèi)抗凝 4. 不能溶解血栓不能溶解血栓26【Clinical uses】防治血栓栓塞性疾病防治血栓栓塞性疾?。?房顫、心臟房顫、心臟瓣膜病所致血栓、肺栓塞、瓣

11、膜病所致血栓、肺栓塞、 手術(shù)后手術(shù)后靜脈血栓等靜脈血栓等。 【Adverse reactions】出血出血: 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 特異性對抗藥特異性對抗藥:VitK 【Contraindications】禁忌癥禁忌癥同肝素同肝素27【Drug interactions】(藥物的相互作用藥物的相互作用)1. VitK：廣譜抗生素：廣譜抗生素2. . 競爭血漿蛋白結(jié)合：阿司匹林、保泰松競爭血漿蛋白結(jié)合：阿司匹林、保泰松3. 肝藥酶抑制：丙咪嗪、西米替丁肝藥酶抑制：丙咪嗪、西米替丁4. 肝藥酶誘導(dǎo)：巴比妥、苯妥英鈉肝藥酶誘導(dǎo)：巴比妥、苯妥英鈉體體 外外 抗抗 凝凝 血血 藥藥l體外抗凝體外抗凝，用于體

12、外血液的保存用于體外血液的保存l抗凝機(jī)制：枸櫞酸鈉抗凝機(jī)制：枸櫞酸鈉+Ca2+ 絡(luò)合物絡(luò)合物血中血中的的Ca2+ 血凝受阻血凝受阻l不良反應(yīng)：輸入含該藥的血液過量或過速不良反應(yīng)：輸入含該藥的血液過量或過速時(shí)時(shí)血中的血中的Ca2+ 低鈣性抽搐低鈣性抽搐 靜注靜注氯化鈣或葡萄糖酸鈣氯化鈣或葡萄糖酸鈣解救解救2 纖維蛋白溶解藥纖維蛋白溶解藥（溶栓藥溶栓藥 ）1 1、治療、治療急性急性血栓栓塞性疾病。血栓栓塞性疾病。2 2、對形成已久（超過、對形成已久（超過6 6小時(shí)）并已機(jī)化的小時(shí)）并已機(jī)化的血栓難以發(fā)揮作用。血栓難以發(fā)揮作用。使使纖溶酶原纖溶酶原轉(zhuǎn)變成轉(zhuǎn)變成纖溶酶纖溶酶而促進(jìn)而促進(jìn)纖溶纖溶，溶，溶

13、解血栓，也稱解血栓，也稱溶栓藥溶栓藥纖溶系統(tǒng)：纖溶系統(tǒng)： 纖溶酶原纖溶酶原纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物（難溶）（難溶）（可溶）（可溶）ThrombinProthrombin312 纖維蛋白溶解藥纖維蛋白溶解藥（溶栓藥溶栓藥 ）鏈激酶鏈激酶（streptokinase, SK）【Mechanism】機(jī)理機(jī)理與纖溶酶原結(jié)合形成復(fù)合物與纖溶酶原結(jié)合形成復(fù)合物纖溶酶原轉(zhuǎn)變纖溶纖溶酶原轉(zhuǎn)變纖溶酶酶溶解纖維蛋白溶解纖維蛋白溶栓溶栓【Clinical uses】臨床用途臨床用途急性血栓栓塞性疾病急性血栓栓塞性疾病【Adverse reactions】不良反應(yīng)不良反應(yīng)1. 出血出血：氨甲苯酸氨甲苯酸對抗對抗2

14、. 過敏過敏：換用換用尿激酶尿激酶（urokinase, UK） 尿激酶尿激酶（urokinase，UK）l藥理作用：藥理作用：直接激活纖溶酶原，使纖溶酶原變成直接激活纖溶酶原，使纖溶酶原變成纖溶酶，發(fā)揮溶栓作用。纖溶酶，發(fā)揮溶栓作用。l臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：同同SKSK，用于腦栓塞療效明顯。用于腦栓塞療效明顯。出血出血 治療同治療同SKSK。寒戰(zhàn)、發(fā)熱，但不易引起過敏反應(yīng)。寒戰(zhàn)、發(fā)熱，但不易引起過敏反應(yīng)。用途：用途：急性血栓栓塞性疾病，如心梗、肺栓塞、眼急性血栓栓塞性疾病，如心梗、肺栓塞、眼底血管栓塞等。底血管栓塞等。 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：發(fā)熱、出血等。發(fā)熱、出血等。鏈激酶（溶栓酶）鏈激酶（溶

15、栓酶） (streptokinase,SK)(streptokinase,SK)尿激酶尿激酶(Urokinase, UK)(Urokinase, UK)與纖溶酶原結(jié)合形成與纖溶酶原結(jié)合形成復(fù)合物復(fù)合物纖溶酶原轉(zhuǎn)纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶變成纖溶酶直接激活纖溶直接激活纖溶 酶原變?yōu)槔w溶酶酶原變?yōu)槔w溶酶作用機(jī)制作用機(jī)制抗原性抗原性有有無無纖維蛋白溶解藥纖維蛋白溶解藥34纖維蛋白溶解抑制藥纖維蛋白溶解抑制藥 Antifibrinolysin氨甲苯酸氨甲苯酸 氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸1.（-）纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶止血止血2. 用于纖維蛋白溶解癥所致出血用于纖維蛋白溶解癥所致出血 肝、脾、肺、前列腺、

16、腎上腺等手術(shù)異常出血。肝、脾、肺、前列腺、腎上腺等手術(shù)異常出血。P 267353 抗血小板藥抗血小板藥 Antiplatelet agents阿司匹林阿司匹林 aspirin 【Mechanism】機(jī)理機(jī)理 (-)環(huán)氧酶環(huán)氧酶（-）血小板血小板TXA2合成合成【Clinical uses】心心 梗梗 ( Myocardial infarction )腦梗死、肺梗死腦梗死、肺梗死深靜脈血栓深靜脈血栓( venous thrombosis )36血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病肝素肝素：heparin香豆素類香豆素類: warfarin抗血小板藥抗血小板藥：aspirin纖維蛋白溶解藥纖維蛋白溶解藥：

17、SK、UK小結(jié)小結(jié)（Summary）不溶栓不溶栓溶栓溶栓特異性解毒藥特異性解毒藥：heparin: 魚精蛋白魚精蛋白 warfarin: VitK SK、UK: 氨甲苯酸氨甲苯酸肝素與香豆素類特點(diǎn)比較肝素與香豆素類特點(diǎn)比較374 促凝血藥促凝血藥 Coagulants維生素維生素K Vitamin KK1、K2 ：脂溶性脂溶性，K1:植物植物，K2:腸道菌合成腸道菌合成K3、K4 ：水溶性，人工合成水溶性，人工合成【Actions】參與肝臟合成參與肝臟合成、凝血因子凝血因子。38【Uses】 VitK缺乏所致出血缺乏所致出血(1) 吸收吸收（absorption） ： 梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹

18、瀉梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉(2) 合成合成（synthesis）： 新生兒出血、長期使用廣譜抗生素新生兒出血、長期使用廣譜抗生素(3) drugs：香豆素香豆素 , aspirin 395 抗貧血藥抗貧血藥 Antianemic drugs貧血貧血 Anemia:缺鐵性貧血缺鐵性貧血 iron deficiency anemia巨幼紅細(xì)胞性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血 macrocytic anemia惡性貧血惡性貧血 pernicious anemia再生障礙性貧血再生障礙性貧血 refractory anemia40缺鐵性貧血缺鐵性貧血： 血紅素合成減少而形成的一種血紅素合成減少而形成的一種小細(xì)

19、胞低色小細(xì)胞低色素素性貧血。性貧血。 全球范圍內(nèi)，成年男性全球范圍內(nèi)，成年男性10%，女性，女性20%，孕婦孕婦40%，兒童，兒童50%。41發(fā)生機(jī)理發(fā)生機(jī)理42鐵劑鐵劑 Iron preparations硫酸亞鐵硫酸亞鐵 Ferrous sulfate【Pharmacokinetics】藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué)1. Fe3+須還原為須還原為Fe2+才能被吸收才能被吸收;2. 胃酸胃酸、VitC等還原性物質(zhì)促進(jìn)鐵的吸收等還原性物質(zhì)促進(jìn)鐵的吸收; ;3. 抗酸藥抗酸藥(antacids)、四環(huán)素妨礙鐵的吸收。四環(huán)素妨礙鐵的吸收。43【Clinical uses】鐵缺乏鐵缺乏吸收吸收 ：胃酸缺乏、慢性腹瀉胃酸

20、缺乏、慢性腹瀉損失損失：慢性失血：痔瘡、月經(jīng)過多、慢性失血：痔瘡、月經(jīng)過多、 鉤蟲病、消化性潰瘍等鉤蟲病、消化性潰瘍等 需求需求 ：孕婦、兒童生長期孕婦、兒童生長期缺鐵性貧血缺鐵性貧血44發(fā)生機(jī)理發(fā)生機(jī)理發(fā)生機(jī)理發(fā)生機(jī)理45葉酸葉酸 Folic acid【Action】【Uses】Note:巨幼紅細(xì)胞性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血 + VB12葉酸葉酸FH2 FH4 傳遞一碳單位傳遞一碳單位 合成核酸和蛋白質(zhì)合成核酸和蛋白質(zhì) 葉酸對抗劑葉酸對抗劑甲氨喋呤、乙胺嘧啶、甲氨喋呤、乙胺嘧啶、甲氧芐啶所致巨幼紅細(xì)胞性貧血需用甲氧芐啶所致巨幼紅細(xì)胞性貧血需用甲酰四氫葉酸鈣治療。甲酰四氫葉酸鈣治療。46維生素維生

21、素B12 Vitamin B12【Actions】 1. 促進(jìn)促進(jìn)FH4的循環(huán)利用的循環(huán)利用 2. 參與正常神經(jīng)髓鞘脂質(zhì)合成參與正常神經(jīng)髓鞘脂質(zhì)合成【Clinical uses】 + 葉酸葉酸 1. 惡性貧血惡性貧血 2. 巨幼紅細(xì)胞性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血477 血容量擴(kuò)充劑血容量擴(kuò)充劑 Plasma volume expander 右旋糖酐右旋糖酐 Dextran 中分子右中分子右旋糖酐旋糖酐（ Dextran 70）低低分子右旋糖酐分子右旋糖酐（ Dextran 40）小小分子右旋糖酐分子右旋糖酐（ Dextran 10）48【Actions】作用作用1. 擴(kuò)充血容量：擴(kuò)充血容量： 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓