骨髓活檢、免疫組化的具體運(yùn)用及病例分享ppt課件

1、1骨髓活組織檢查、免疫組化骨髓活組織檢查、免疫組化的具體運(yùn)用及病例分享的具體運(yùn)用及病例分享 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院血液科 王蓉2骨髓活檢的適應(yīng)癥 1.全血細(xì)胞減少 2.不明原因的肝脾腫大 3.不明原因的發(fā)熱 4.骨髓干抽或稀釋 5.低增生性MDS或AL 6.淋巴瘤侵犯骨髓 7.再生障礙性貧血 8.骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤3病例一病例一 男，23歲，因“發(fā)熱伴頭痛1月余，右側(cè)肢體疼痛20天”入院。 每日仍有發(fā)熱，體溫波動(dòng)于約37-39，無明顯畏寒、寒戰(zhàn)，無盜汗納差、腹脹，伴大便次數(shù)較前減少，肛門未停止排氣，活動(dòng)上肢時(shí)偶有胸骨旁局限性疼痛，無明顯腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，無皮

2、疹，無尿頻、尿急、尿痛，睡眠一般，近2月體重減輕15斤。4實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)提示：WBC1.12 109/L ，LY92%，HB 88g/L，PLT112 109/L。 生化：白蛋白 37.1 g/L，乳酸脫氫酶 416 U/L，-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 62.9 U/L。 ECT：全身多處骨代謝異常增高。5骨髓涂片檢查骨髓涂片檢查提示三系增生明顯活躍，血小板散在少見。6骨髓活檢骨髓活檢結(jié)果提示：骨髓腔中見大量腫瘤細(xì)胞。7免疫組化結(jié)果免疫組化結(jié)果 CD3（-），CD20（-），CD38（-），CD138（+），MUM1（-），Ki-67（+），（+），（+），EMA（+），CKpan（+），D

3、es（-），Myo D1（-），CD30（-），CD56（-），Syn（-），CgA（-），AFP（-），PLAP（-），CD117（-），P63（-），CD99（-），S100（-），CK7（-），CK20（-），TTF-1（-），結(jié)合HE切片，本例為骨髓轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤，傾向轉(zhuǎn)移性癌。8骨髓涂片再次復(fù)片骨髓涂片再次復(fù)片閱片可見一處成堆出血的異常細(xì)胞，骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤。9成堆出現(xiàn)的有核紅細(xì)胞成堆出現(xiàn)的有核紅細(xì)胞10結(jié)果結(jié)果 診斷骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤11病例二病例二 女，60歲，因“全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛8月余”入院（風(fēng)濕科）。 患者8月余前無明顯誘因下出現(xiàn)全身多部位疼痛，包括肢帶肌及多關(guān)節(jié)疼痛，肩背及腰臀部

4、疼痛明顯，關(guān)節(jié)以雙髖、雙膝、雙肩受累明顯，伴頭痛、雙眼復(fù)視、耳鳴，伴面部麻木。 全身無皮疹，皮膚濕潤；兩側(cè)頸部分別可觸及腫大淋巴結(jié)一枚，約蠶豆大小，無觸痛，質(zhì)地韌，活動(dòng)度可。12實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞17.44 109/L，中性粒細(xì)胞 82.10 %，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.95 109/L ，血紅蛋白 57 g/L， 血小板計(jì)數(shù) 65 109/L 。 生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 41.7 U/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶 59.4 U/L 乳酸脫氫酶 1000 U/L， -谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 154 U/L， 堿性磷酸酶 495.8 U/L ，總膽紅素 22.3 umol/L ，間接膽紅素 15.9 umol/L

5、 ，白蛋白 34.2 g/L。13骨髓涂片骨髓涂片提示三系增生減低，閱片可見原幼細(xì)胞。14骨髓活檢骨髓活檢提示骨髓中原幼細(xì)胞明顯增多，灶性增生。15免疫組化結(jié)果免疫組化結(jié)果 CD3：散在小簇+，CD5：散在小簇+，CD20：+，PAX5：+，CD34：散在+，MPO：粒細(xì)胞+，TdT：-，BCL-6：-，CD10：- 結(jié)合HE切片，本例提示為B細(xì)胞淋巴瘤侵犯骨髓16三月后復(fù)查骨髓涂片三月后復(fù)查骨髓涂片提示急性淋巴細(xì)胞白血病17流式細(xì)胞結(jié)果流式細(xì)胞結(jié)果100101102103104CD45 PerCP181.R1門原始細(xì)胞占68.0%,R2淋巴細(xì)胞占18.3%; R1門表達(dá)：HLA-DR:97.

6、2% CD13:20% CD11b:陰性 CD34:6.1% CD117:陰性 CD19:96.1% CD64:陰性 CD33:52.2% CD14:陰性 CD15:65.1% CD56:陰性 CD38:98.7% CD22:43.4% CD20:64.9% CD10:66.9% CD3:陰性 CD7:陰性 CD5:陰性 CD8:陰性 CD4:陰性 CD2:陰性 TDT:33.7% cMPO:陰性 cCD3:陰性cCD79a:88.5%結(jié)論：CD13+CD33+CD15+B-ALL,建議進(jìn)一步檢測t(9;22).19染色體結(jié)果染色體結(jié)果46,XX2020分子生物學(xué)結(jié)果分子生物學(xué)結(jié)果IGH、IG

7、K重排檢測陽性標(biāo)本TCR、TCR重排檢測陰性21結(jié)果結(jié)果 診斷B-ALL22病例三病例三 男，70歲，因“腹痛半月余，加重伴皮膚鞏膜黃染8天”入院。（消化科） 3月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)腹部隱痛，伴腹脹、厭食，偶有惡心，無嘔吐，無發(fā)熱，未予重視。 1周后，患者飲酒1斤后，腹痛、腹脹、厭食等癥狀加重。 患者訴血便，共4次，每次量約50ml，色鮮紅，不成形，訴便后腹痛輕微緩解，無嘔吐、惡心、發(fā)熱，發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜逐漸增黃。23實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：N 0.77 109/L ，PLT 50 109/L。 生化：ALT 321U/L，AST 334U/L，LDH 601U/L，ALB 23.60

8、g/L，TBIL 82.70umol/L，DBIL 72.10umol/L。 腹部增強(qiáng)CT：膽囊泥沙樣結(jié)石，膽囊炎。前列腺腫大。脾大。24全腹部增強(qiáng)全腹部增強(qiáng)CT 肝臟膈頂部不規(guī)則片狀低密度影，考慮偏良性病變可能。炎性病變？脂肪肝；膽囊增大，結(jié)合MR，考慮膽囊炎。脾大；脾臟內(nèi)側(cè)緣團(tuán)塊樣稍低密度影及脾門處低密度影，性質(zhì)待定。腹腔干周圍脂肪密度稍高，局限性腹脂炎可能。盆腔少許積液。25CT引導(dǎo)下脾穿刺術(shù)引導(dǎo)下脾穿刺術(shù) 病理檢查結(jié)果：（脾穿刺）極少量穿刺組織，見出血，極少量纖維結(jié)締組織，和極少量肝組織。26肝臟穿刺肝臟穿刺 病理示：（肝穿刺）條索樣肝組織，可見3個(gè)匯管區(qū)，肝小葉結(jié)構(gòu)存在，肝細(xì)胞輕度水

9、腫變性，部分肝細(xì)胞脂肪變性，部分肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積，匯管區(qū)少量炎細(xì)胞浸潤。27PET-CT 腹部顯影清晰，肝臟密度較低，CT值約37HU，肝臟頂部見一大小約3.3cm 2.8cm稍低密度影，CT值約30HU，放射性攝取增高，SUV最大值12.6；脾臟體積稍大，其內(nèi)見2處放射性攝取增高灶，較大約5.3cm 4.4cm，密度稍低，CT值約35HU，SUV最大值12.2；右側(cè)心包脂肪墊見一大小約1.3cm*0.7cm稍大淋巴結(jié)影，放射性攝取增高，SUV最大值5.8。28第一次骨髓涂片（第一次骨髓涂片（3.06）提示三系增生減低，骨髓稀釋可能。29第二次骨髓涂片（第二次骨髓涂片（3.24）三系增生減低，

10、異常細(xì)胞占2%，可見吞噬組織細(xì)胞。30第三次骨髓涂片（第三次骨髓涂片（3.30）骨髓提示大量吞噬組織細(xì)胞，三系增生活躍，形態(tài)大致正常。31骨髓活檢（骨髓活檢（3.24）提示異常細(xì)胞散在及小簇浸潤，胞體偏大，形態(tài)不規(guī)則，胞漿量豐富，核不規(guī)則，核染色質(zhì)較粗，部分可見核仁。閱片可見吞噬組織細(xì)胞。32免疫組化免疫組化 CD3：散在+，CD5：散在+，CD20：散在+，PAX5：散在+，CD2：+，CD56：+，TIA1：+。 結(jié)合HE切片，本例提示為NK細(xì)胞淋巴瘤侵犯骨髓可能性大。33第二次骨髓活檢（第二次骨髓活檢（3.30）提示三系增生活躍，易見吞噬組織細(xì)胞，未見異形細(xì)胞。34 流式細(xì)胞，染色體及分

11、子生物學(xué)均未見異常 EB病毒DNA定量：1.36 104/ml。 結(jié)論：考慮侵襲性NK淋巴瘤？35病例四病例四女，52歲，上腹部疼痛7天，伴鼻出血1次患者因惡心嘔吐，為胃內(nèi)容物，次數(shù)頻繁，排便排氣，2天前出現(xiàn)鼻出血1次，鮮紅色，量約20ml。體格檢查：神志清，精神萎，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體合作，中度貧血貌，全身皮膚粘膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣，雙側(cè)頸部可觸及腫大淋巴結(jié)，約11cm，質(zhì)中，有觸痛，余淺表淋巴結(jié)未及腫大。右側(cè)季肋部疼痛。肝脾未及。36 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)示：WBC2.75109/L ；RBC2.041012/L ；HB63g/L ；血小板計(jì)數(shù) 35109/L。生化檢查：肌酐

12、 336.7 umol/L，尿酸 1122 umol/L，乳酸脫氫酶 597 U/L，總蛋白 56.90 g/L，白蛋白 34.10 g/L；血清免疫固定電泳：輕鏈L型；24h尿輕鏈總量：L輕鏈 7.144g腹部B超：脂肪肝，右腎結(jié)石，左腎囊腫，膽胰脾輸尿管未見明顯異常；胸腹部CT：雙側(cè)胸膜多發(fā)淋巴結(jié)影，伴兩側(cè)胸腔積液，雙側(cè)腎上腺多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能，支氣管炎，兩下肺慢性炎癥，雙側(cè)腎盂結(jié)石；免疫球蛋白：免疫球蛋白M 0.17 g/L,免疫球蛋A 0.25 g/L,免疫球蛋白G 5.13 g/L；鐵蛋白 796.50 ng/mL；37骨髓涂片骨髓涂片骨髓增生活躍閱片可見異常細(xì)胞101038

13、10010100101001010010異常細(xì)胞：該細(xì)胞胞體偏大，胞漿量豐富，呈藍(lán)色，有泡沫感；胞核大，大多不規(guī)則，異型性明顯，可見多核。39初步考慮那些疾?。?.淋巴瘤骨髓浸潤？2.骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤？3.急性白血??？4.多發(fā)性骨髓瘤？5.其他疾??？40骨髓病理提示，結(jié)節(jié)樣增生的幼稚細(xì)胞，細(xì)胞胞體偏大，胞漿量豐富；胞核大，大多不規(guī)則，異型性明顯，約占有核細(xì)胞80%。41免疫組化結(jié)果 組化：CD38：+，CD138：+，CD56：-，：-，：+，MUM1：+，CD34：血管內(nèi)皮+。 結(jié)合HE切片，本例考慮為多發(fā)性骨髓瘤。42流式細(xì)胞100101102103104CD45 PerCP10010110

14、2103104CD138 FITC138-56-19-38.007異常漿細(xì)胞占33%（CD138+CD38+CD19-CD56-）43染色體核型分析染色體核型分析79,XX,-1,-1,-3,-4,-4,-5,+8,-9,-10,-13,-16,-16,-16,-16,+18,-21,-22,+mar1,+mar2cp3/46,XX744分子生物學(xué)檢查分子生物學(xué)檢查該檢測標(biāo)本IGK重排檢測陽性45多發(fā)性骨髓瘤型DS分期III期B組ISS分期期結(jié)果結(jié)果4670例例MM患者不同檢測方法腫瘤患者不同檢測方法腫瘤負(fù)荷的比較負(fù)荷的比較方法方法骨髓涂片骨髓涂片流式細(xì)胞流式細(xì)胞骨髓活檢骨髓活檢MM細(xì)胞比例2

15、6.29%22.01%7.20% 10.92%59.50%29.70% MM患者骨髓瘤細(xì)胞呈局灶性分布、骨髓粘滯度高以及骨髓穿刺抽取骨髓量較多導(dǎo)致標(biāo)本稀釋所致，因此判定腫瘤負(fù)荷以骨髓活檢最為準(zhǔn)確。初診MM，聯(lián)合骨髓活檢病理、骨髓穿刺及涂片流式細(xì)胞儀檢測檢測是目前MM骨髓診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 47免疫組化免疫組化 是免疫學(xué)與組織化學(xué)相結(jié)合的一個(gè)分支。 以特異性抗體（一抗）與組織中相應(yīng)抗原反應(yīng)后，加入酶標(biāo)記的第二抗體，二抗與抗原-抗體復(fù)合物的一抗結(jié)合，形成抗原-抗體-酶復(fù)合物，用所標(biāo)記酶的底物與酶反應(yīng)生成有色產(chǎn)物，產(chǎn)物生成部位即為抗原存在部位。48免疫組化的優(yōu)點(diǎn)免疫組化的優(yōu)點(diǎn) 對異常細(xì)胞進(jìn)行定位及定

16、性 對疾病急性診斷及鑒別診斷 回顧性診斷及分析49免疫組化的應(yīng)用免疫組化的應(yīng)用 淋巴瘤的診斷，分型及鑒別診斷 髓系腫瘤由于細(xì)胞分化階段不如淋系明顯，所以髓系腫瘤主要依靠骨髓象及遺傳學(xué)，僅作輔助診斷。50結(jié)果的判定結(jié)果的判定5152總結(jié)總結(jié)臨床明確診斷53淋巴增強(qiáng)因子-1（LEF1） LEF1是LEF1/TCF轉(zhuǎn)錄因子家族的成員之一 LEF1是經(jīng)典的Wnt 信號通路下游的關(guān)鍵核內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子 LEF1調(diào)節(jié)一系列與細(xì)胞周期和增殖相關(guān)的基因54LEF155骨髓免疫組化病種陽性病例數(shù)（例） 總病例數(shù)（例）陽性比例（%）CLL687887.2FL22010.0 MCL0170WM0200MZL050B-CL

17、PD-U05056LEF1蛋白在CLL、FL標(biāo)本中存在表達(dá)，陽性率分別為87.2%、10.0%，在所有WM、MCL SMZL、B-CLPD-U中不表達(dá)。在CLL組和非CLL組（包括所有WM、MCL、FL、SMZL、B-CLPD-U等）比較存在顯著差異（P=0.000）。LEF1蛋白的表達(dá)水平在WM、MCL、FL、SMZL、B-CLPD-U等表達(dá)較低，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.481）。結(jié)果分析57在78例CLL中共發(fā)現(xiàn)10例LEF1陰性患者慢淋免疫表型積分均4分經(jīng)過FISH檢測t(11;14)排除MCL10例LEF1陰性患者均為具有不典型免疫表型進(jìn)一步分析免疫組化結(jié)果58LEF1陰性CLL