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醫(yī)學(xué)教育本科教學(xué)工作評估實習(xí)醫(yī)師病歷書寫評分標準被評學(xué)校:醫(yī)院名稱:學(xué)號:姓名:性別:已實習(xí)專業(yè):患者姓名:住院號:病室號:床號:總分:評分標準滿分扣分得分主訴(主要癥狀或體征及發(fā)病時間)5現(xiàn)病史201、起病日期及方式,可能病因或誘因42、主要癥狀的系統(tǒng)描述如:部位,性質(zhì),持續(xù)時間,緩解或加重因素43、病情的發(fā)展及演變44、診療經(jīng)過及效果25、與鑒別診斷相關(guān)的現(xiàn)病史46、發(fā)病后的一般狀況2其他病史5男女1、既往史212、個人史113、月經(jīng)史014、婚姻生育史115、家族史11體格檢查(考查手法、體征準確性、查體順序合理)內(nèi)外20151、一般檢查(全身狀況、皮膚、淋巴結(jié))322、頭部檢查(頭顱、眼、耳、鼻、咽喉)323、頸部檢查(一般檢查、氣管、頸部血管、甲狀腺)324、胸部檢查(胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心臟)445、腹部檢查(視、聽、叩、觸)436、脊柱及四肢117、神經(jīng)系統(tǒng)檢查(至少有兩個生理反射和兩個病理反射及腦膜刺激征)21評分標準滿分扣分得分內(nèi)外??魄闆r510輔助檢查(能明確診斷的檢查在回答問題時提供):包括血、尿、便三大常規(guī)及不能確診的其他化驗。如:腦脊液常規(guī)、X光、血生化、心電圖等10病歷書寫(規(guī)范性、是否與問診查體時一致,錯別字)5診斷101、主要診斷52、次要診斷33、排序(包括診斷規(guī)范)2回答問題201、診斷依據(jù)42、鑒別診斷53、治療
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