大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌課件

1、大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌1大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌2包括藥物 當(dāng)時(shí)所能得到的藥物 有潛在抗菌活性的藥物matthew e. falagas, et al. cid 2008:46(1): 1121-11223 類抗菌藥物耐藥僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌3腸桿菌中產(chǎn)腸桿菌中產(chǎn)esblsesbls菌株檢出率高，菌株檢出率高，一半以上的大腸埃希菌產(chǎn)一半以上的大腸埃希菌產(chǎn)esblesbl2005-2012年chinet耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示腸桿菌中產(chǎn)esbls菌株的檢出率高產(chǎn)esbl菌檢出率(%)1、汪

2、復(fù),等.中國(guó)感染與化療雜志.2006;6(5):289-295. 2、汪復(fù).中國(guó)感染與化療雜志.2008年;8(1):1-9.3、汪復(fù) 等.中國(guó)感染與化療雜志.2008;8(5):325-333. 4、汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2009;9(5):321-330.5、汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.1010;10(5):325-334. 6、朱德妹,等.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中國(guó)感染與化療雜志.2012;12(5):321-330. 8、汪復(fù) 等.中國(guó)感染與化療雜志.2013;13(5):321-330.20052005年20062006年20

3、072007年20082008年20092009年20102010年20112011年20122012年產(chǎn)esbl大腸埃希菌(%大腸桿菌)38.951.75556.256.556.250.755.3產(chǎn)esbl克雷伯菌屬(%肺炎克雷伯菌)39.145.245.143.641.443.638.533.9產(chǎn)esbl奇異變形桿菌(%奇異變形桿菌)618.116.416.9165.513.820.7大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌4esbls的基本概念產(chǎn)生菌株產(chǎn)生菌株 大腸、肺克桿菌，目前擴(kuò)展到其大腸、肺克桿菌，目前擴(kuò)展到其 它它g g- -桿菌如綠膿、沙雷氏菌桿菌如綠膿、沙雷氏菌大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌5

4、esbls菌株感染治療原則1. 1. 碳青霉烯類（泰能等）：最適宜，療效最確切；碳青霉烯類（泰能等）：最適宜，療效最確切；2. 2. 復(fù)合制劑（舒普深或特治星等）：應(yīng)用時(shí)劑量復(fù)合制劑（舒普深或特治星等）：應(yīng)用時(shí)劑量應(yīng)適當(dāng)加大，但有少部分病例無(wú)效；應(yīng)適當(dāng)加大，但有少部分病例無(wú)效；3. 3. 頭霉素類也可應(yīng)用，但有頭霉素類也可應(yīng)用，但有30%30%的菌株無(wú)效；的菌株無(wú)效；4. 4. 環(huán)丙沙星、阿米卡星應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇。環(huán)丙沙星、阿米卡星應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇。大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌6ampc菌株感染治療原則可以用：可以用： 碳青酶烯類抗生素（碳青酶烯類抗生素（memmem，impimp）

5、 第第4 4代頭孢菌素代頭孢菌素避免用：避免用： 青霉素類、青霉素類、1-31-3代頭孢菌素和氨曲南、頭霉素代頭孢菌素和氨曲南、頭霉素類、類、b-b-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/ /酶抑制劑酶抑制劑 大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌7ramn y cajal大學(xué)醫(yī)院腸桿菌合并vim (n=43) 或kpc (n=13)感染耐藥率（耐藥率（%）萘啶酸環(huán)丙沙星左氧氟沙星慶大霉素米諾環(huán)素替加環(huán)素托普霉素阿米卡星磷霉素磺胺甲基異惡唑黏菌素大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌88產(chǎn)ndm-1細(xì)菌對(duì)抗菌藥的敏感性kumarasamy kk, lancet infect dis 2010;10(9):597-602. 英國(guó)英國(guó)金奈金奈哈

6、里亞納邦哈里亞納邦敏感率*敏感率*敏感率*亞胺培南美羅培南哌拉西林-他唑巴坦頭孢噻肟頭孢匹羅環(huán)丙沙星妥布霉素米諾環(huán)素粘菌素頭孢他啶氨曲南慶大霉素阿米卡星替加環(huán)素mic=最小抑菌濃度. *敏感性由英國(guó)抗菌化療和歐洲委員會(huì)抗菌素敏感性測(cè)定；強(qiáng)力霉素折點(diǎn)用于米諾環(huán)素. 大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌99耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌碳青酶烯類治療失敗率可達(dá)75%tzouvelekis ls, clin microbiol rev 2012, 25: 682.15項(xiàng)研究項(xiàng)研究a中中50例碳青霉烯類單藥治療的例碳青霉烯類單藥治療的cpe感染結(jié)果感染結(jié)果碳青霉烯類藥物mic(ug/ml)患者例數(shù)治療成功患者例數(shù)治療失

7、敗患者例數(shù)治療失敗率(%)總數(shù)小計(jì)a 見參考文獻(xiàn)25,64,67,81,113,143,153,159,162,240,252,257,258,269和275.b p = 0.02, or = 7.5, 95%置信區(qū)間 = 1.32-42.52.大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌1010碳青霉烯類藥物作用于產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌可通過(guò)下列方式：可通過(guò)下列方式：碳青霉烯類碳青霉烯類 mic4mcg/ml高劑量、延長(zhǎng)輸注方案高劑量、延長(zhǎng)輸注方案若情況允許，可與另一種活性化合物聯(lián)合使用若情況允許，可與另一種活性化合物聯(lián)合使用daikos & markogiannakis clin microbio

8、l infect 2011;17:1135.大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌1111近期支持聯(lián)合治療產(chǎn)近期支持聯(lián)合治療產(chǎn)kpckpc酶菌的研究酶菌的研究4141例菌血癥患者的回顧性研究例菌血癥患者的回顧性研究聯(lián)合治療組聯(lián)合治療組2828天死亡率為天死亡率為13.3%13.3%，而單藥治療組，而單藥治療組2828天死亡天死亡率為率為57.8%(57.8%(p p = 0.01) = 0.01)多變量分析顯示，聯(lián)合方案治療是增加生存率的獨(dú)立因多變量分析顯示，聯(lián)合方案治療是增加生存率的獨(dú)立因素素(or(or值值0.070.07，p p = 0.02) = 0.02)最常使用的聯(lián)合治療方案為最常使用的聯(lián)合治

9、療方案為粘菌素或替加環(huán)素聯(lián)合碳青粘菌素或替加環(huán)素聯(lián)合碳青霉烯類藥物霉烯類藥物( (死亡率為死亡率為12.5%)12.5%)qureshi za,antimicrob agents chemother.2012;56(4):2108-13.大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌1212近期支持聯(lián)合治療產(chǎn)近期支持聯(lián)合治療產(chǎn)kpckpc酶菌的研究酶菌的研究tumbarello m,clin infect dis.2012 oct;55(7):943-50.因產(chǎn)因產(chǎn)kpc酶酶kp菌所致血流感染菌所致血流感染(bsis)的的icu患者患者125例例30天死亡率為天死亡率為41.6%單藥治療患者死亡率為單藥治療患者死

10、亡率為54.3%，顯著高于接受聯(lián)合治療的患者，顯著高于接受聯(lián)合治療的患者(死亡死亡率為率為34.1%，p = 0.02)替加環(huán)素、粘菌素和美羅培南三種藥物聯(lián)合治療的患者替加環(huán)素、粘菌素和美羅培南三種藥物聯(lián)合治療的患者死亡率更低死亡率更低(or,0.11; 95%ci,0.02-0.69; p = 0.01)大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌1313各治療方案對(duì)產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌感染的失敗率a. 2種抗菌藥聯(lián)合，種抗菌藥聯(lián)合，包括碳青霉烯類包括碳青霉烯類b. 2種抗菌藥聯(lián)合，種抗菌藥聯(lián)合，不包括碳青霉烯類不包括碳青霉烯類 c. 單用氨基糖苷類單用氨基糖苷類d. 單用碳青霉烯類單用碳青霉烯類e. 單

11、用替加環(huán)素單用替加環(huán)素f. 單用黏菌素單用黏菌素g. 無(wú)有效治療藥物無(wú)有效治療藥物clin microbiol rev 2012; 25: 6827.失敗率失敗率(%)治療方案治療方案大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌1420112011年：年：mdr-mdr-專家共識(shí)推薦替加環(huán)素治療專家共識(shí)推薦替加環(huán)素治療產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌感染產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌感染kanj ss,et al.mayo clin proc. 2011;86(3)250-259.對(duì)于重癥感染的mdr陰性菌感染的推薦建議病原體一線治療方案二線治療方案經(jīng)驗(yàn)性治療推薦方案：?jiǎn)我桓腥締我桓腥咎记嗝瓜?；替加環(huán)素單藥或聯(lián)合抗銅綠碳青霉烯；替加環(huán)素

12、單藥或聯(lián)合抗銅綠假單胞菌藥物治療藥物假單胞菌藥物治療藥物哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦，多粘菌素他唑巴坦，多粘菌素混合陽(yáng)性菌和陰性菌感混合陽(yáng)性菌和陰性菌感染染抗抗mrsamrsa藥物聯(lián)合碳青霉烯類；藥物聯(lián)合碳青霉烯類；替加環(huán)素單藥或聯(lián)合抗銅綠假單胞菌藥替加環(huán)素單藥或聯(lián)合抗銅綠假單胞菌藥物治療物治療抗抗mrsamrsa藥物聯(lián)合哌拉西林藥物聯(lián)合哌拉西林/ /他唑他唑巴坦；抗巴坦；抗mrsamrsa藥物聯(lián)合多粘菌素藥物聯(lián)合多粘菌素目標(biāo)性治療推薦方案：產(chǎn)產(chǎn)esblsesbls腸桿菌腸桿菌碳青霉烯類；哌拉西林碳青霉烯類；哌拉西林/ /他唑巴坦；磷霉他唑巴坦；磷霉素素替加環(huán)素替加環(huán)素；氟喹諾酮類；多粘菌；

13、氟喹諾酮類；多粘菌素素產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌替加環(huán)素；多粘菌素磷霉素mdrmdr銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌抗銅綠假單胞菌藥物抗銅綠假單胞菌藥物( (碳青霉烯，如美羅碳青霉烯，如美羅培南等培南等) )多粘菌素；聯(lián)合治療方案多粘菌素；聯(lián)合治療方案 大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌15xdrxdr腸桿菌科細(xì)菌感染的治療方案推薦xdr感染診治與防控專家共識(shí).2014.兩藥聯(lián)合兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合三藥聯(lián)合替加環(huán)素替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合： 替加環(huán)素+氨基糖苷類 替加環(huán)素+碳青霉烯類 替加環(huán)素+磷霉素 替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合： 多粘菌素+碳青霉烯類 多粘菌素+替加環(huán)素 多粘菌素+磷霉素其他聯(lián)合： 磷霉素+氨基

14、糖苷類 （頭孢他啶或頭孢吡肟）+阿莫西林克拉維酸 氨曲南+氨基糖苷類替加環(huán)素+多粘菌素+碳青霉烯類大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌161635項(xiàng)臨床研究中治療項(xiàng)臨床研究中治療77例感染產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯例感染產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌重癥患者的臨床有效性菌重癥患者的臨床有效性失敗率失敗率替加環(huán)素單藥治療替加環(huán)素單藥治療(24)(24)45.8%45.8%替加環(huán)素替加環(huán)素 + + 粘菌素粘菌素(33)(33)15%15%替加環(huán)素替加環(huán)素 + + 氨基糖苷類氨基糖苷類(14)(14)0%0%替加環(huán)素替加環(huán)素 + + 碳青霉烯類碳青霉烯類(6)(6)33%33%daikos gl clin microb

15、iol rev (submitted)大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌1717磷霉素治療產(chǎn)磷霉素治療產(chǎn)kpckpc酶肺炎克雷伯菌的體外活性，酶肺炎克雷伯菌的體外活性，包括替加環(huán)素和包括替加環(huán)素和/ /或粘菌素不敏感菌株或粘菌素不敏感菌株* clsi：64ug/ml定義為敏感定義為敏感 eucast：32ug/ml定義為敏感定義為敏感endimiani a,et al.aac 2010;54:526-9.falagas me,et al.uaa 2010;35:240.大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌1818希臘應(yīng)用磷霉素治療希臘應(yīng)用磷霉素治療icuicu中中xdr-pdrxdr-pdr菌菌感染患者的經(jīng)驗(yàn)感

16、染患者的經(jīng)驗(yàn)52例患者：例患者：50%為菌血癥，為菌血癥，32%為為vap；24%為為ciai；4%為為uti40%為膿毒性休克，為膿毒性休克，60%為膿毒癥為膿毒癥平均平均apache 評(píng)分評(píng)分(sd)為為19.8(7.6)磷霉素劑量為磷霉素劑量為24g/日，通常聯(lián)合粘菌素日，通常聯(lián)合粘菌素(72%)、替加環(huán)素、替加環(huán)素(40%)、碳青霉烯類碳青霉烯類(24%)、氨基糖苷類、氨基糖苷類(32%)pdr或或xdr肺炎克雷伯菌為肺炎克雷伯菌為30pts在第在第14天：天：臨床有效率為臨床有效率為52%臨床失敗率為臨床失敗率為32%不確定結(jié)果為不確定結(jié)果為16%細(xì)菌清除率為細(xì)菌清除率為58%耐藥性

17、增加率為耐藥性增加率為16%大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌1919氨曲南與avibactam(nxl-104)聯(lián)合對(duì)產(chǎn)ndm-1腸桿菌科細(xì)菌有效livermore d, aac 2011; 55: 390.nxl-104nxl-104與氨曲南的合劑與氨曲南的合劑對(duì)對(duì)1717株產(chǎn)株產(chǎn)ndm-1ndm-1細(xì)菌的細(xì)菌的mic4mg/lmic4mg/l大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌20利奈唑酮利奈唑酮替加環(huán)素替加環(huán)素達(dá)巴萬(wàn)星達(dá)巴萬(wàn)星 頭孢吡普頭孢吡普達(dá)托霉素達(dá)托霉素替拉萬(wàn)星替拉萬(wàn)星奧利萬(wàn)星奧利萬(wàn)星艾拉普林艾拉普林 大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌2121bal30072鐵載體單酰胺類鐵載體單酰胺類 sideroph

18、ore monobactam 或 siderophore monosulfactam (sulfactam)鐵載體結(jié)合于肟基側(cè)鏈，使藥物通過(guò)細(xì)菌表面的鐵載體受體鐵載體結(jié)合于肟基側(cè)鏈，使藥物通過(guò)細(xì)菌表面的鐵載體受體進(jìn)入菌體內(nèi)進(jìn)入菌體內(nèi)對(duì)產(chǎn)對(duì)產(chǎn)b b、c c及及d d 類類內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶包括部分產(chǎn)碳?xì)涿瓜┟柑欠前l(fā)酵包括部分產(chǎn)碳?xì)涿瓜┟柑欠前l(fā)酵菌具抗菌活性菌具抗菌活性 因本品因本品對(duì)金屬酶穩(wěn)定對(duì)金屬酶穩(wěn)定，近年來(lái)其研發(fā)受到重視，近年來(lái)其研發(fā)受到重視bal300072bal300072已進(jìn)入已進(jìn)入i i期臨床試驗(yàn)期臨床試驗(yàn) 大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌2222頭孢他啶與avibactam (nxl104)對(duì)對(duì)a a類及類及c c類類內(nèi)酰胺酶具廣譜抑制作用包括內(nèi)酰胺酶具廣譜抑制作用包括kpckpc碳?xì)涿赶┟柑細(xì)涿赶┟竛xl-104nxl-104與頭孢他啶的合劑對(duì)多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌包括產(chǎn)與頭孢他啶的合劑對(duì)多重耐藥腸桿