臨床醫(yī)學(xué)血液灌流

1、血液灌流血液灌流在急重癥領(lǐng)域的應(yīng)用在急重癥領(lǐng)域的應(yīng)用珠海健帆珠海健帆內(nèi)容提要 概述 血液灌流在臨床的應(yīng)用 bs380一次性使用血漿膽紅素吸附柱 結(jié)語血液灌流（吸附）概念血液灌流技術(shù)：血液灌流技術(shù)：是將患者血液從體內(nèi)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。療方法或手段。與其它血液凈化方式結(jié)合可形成不同與其它血液凈化方式結(jié)合可形成不同的的雜合式血液凈化療法雜合式血液凈化療法。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

2、（2010 2010 版）版）吸附劑 血液灌流（hemoperfusion，hp）治療效果取 決于吸附劑類型 常用吸附劑有以下幾種： 活性炭 樹脂樹脂 免疫吸附劑樹脂灌流器中性大孔吸附樹脂三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的分子篩作用樹脂分子基團(tuán)與被吸附物質(zhì)之間親和力苯乙烯二乙烯苯的共聚物(吸附樹脂結(jié)構(gòu)示意圖） 全血吸附 血漿吸附內(nèi)容提要 概述 血液灌流在臨床的應(yīng)用 bs380一次性使用血漿膽紅素吸附柱 結(jié)語血液吸附在血液吸附在中毒領(lǐng)域中毒領(lǐng)域的應(yīng)用的應(yīng)用急性中毒 治療急性中毒是包括hp在內(nèi)的血液凈化療法在臨床上的主要用途之一 hp主要用于清除具有親脂疏水性基團(tuán)或與蛋白結(jié)合率高的毒物可被血液灌流清除的藥物和毒物 種

3、類藥物或毒物巴比妥類巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、異戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥鎮(zhèn)靜催眠類導(dǎo)眠能、眠爾通、安眠酮、水合氯醛、鴉片類、苯海拉明、海洛因、甲普龍、苯妥英鈉、奮乃靜、安坦、安定、利眠靈、氯丙嗪、泰爾登、非那根抗抑郁藥丙咪嗪、氯丙咪嗪等醇類甲醇、乙醇、異丙醇、乙二醇止痛藥阿司匹林、水楊酸鹽、甲基水楊酸、非那西丁抗生素青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、新霉素、萬古霉素、磺胺類藥物、氯霉素、多粘霉素、異煙肼、呋喃妥因、奎寧心血管藥物洋地黃毒甙、地高辛、奎尼丁其他藥物阿托品、酚類、氯喹、甲狀腺素、類嗎啡肽、硫氫酸鹽、枸櫞酸鉀、四氯化碳、麥角胺、環(huán)磷酸胺、 5-氟尿嘧啶、

4、氨甲喋呤、樟腦、三氯乙烯鹵化物溴化物、氯化物、碘化物、氟化物體內(nèi)毒素氨、尿酸、膽紅素、乳酸、胱氨酸、內(nèi)毒素農(nóng)藥樂果、對硫鱗、含氯殺蟲劑金屬砷、銅、鈣、鉛、汞等植物毒素白瓢蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒、烏頭生物毒素魚膽、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒種類藥物或毒物巴比妥類巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、異戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥鎮(zhèn)靜催眠類導(dǎo)眠能、眠爾通、安眠酮、水合氯醛、鴉片類、苯海拉明、海洛因、甲普龍、苯妥英鈉、奮乃靜、安坦、安定、利眠靈、氯丙嗪、泰爾登、非那根抗抑郁藥丙咪嗪、氯丙咪嗪等醇類甲醇、乙醇、異丙醇、乙二醇止痛藥阿司匹林、水楊酸鹽、甲基水楊酸、非那西丁抗生素青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、卡那霉素

5、、慶大霉素、氨芐青霉素、新霉素、萬古霉素、磺胺類藥物、氯霉素、多粘霉素、異煙肼、呋喃妥因、奎寧心血管藥物洋地黃毒甙、地高辛、奎尼丁其他藥物阿托品、酚類、氯喹、甲狀腺素、類嗎啡肽、硫氫酸鹽、枸櫞酸鉀、四氯化碳、麥角胺、環(huán)磷酸胺、 5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟腦、三氯乙烯鹵化物溴化物、氯化物、碘化物、氟化物體內(nèi)毒素氨、尿酸、膽紅素、乳酸、胱氨酸、內(nèi)毒素農(nóng)藥樂果、對硫鱗、含氯殺蟲劑金屬砷、銅、鈣、鉛、汞等植物毒素白瓢蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒、烏頭生物毒素魚膽、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒臨床報(bào)告：血液灌流治療藥物中毒每次灌流前后血中藥物濃度的變化中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志,2004,43(8):611-6

6、13.,2004,43(8):611-613.hp治療百草枯中毒的meta分析血液吸附在血液吸附在危重癥危重癥 的應(yīng)用的應(yīng)用hp與sirs和mods 炎性介質(zhì)是導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征(sirs)的危險(xiǎn)因素，sirs是發(fā)生多器官功能障礙綜合征(mods)的基礎(chǔ) 血液灌流可吸附內(nèi)毒素，細(xì)胞因子，如il-1、il-6、il-10、il-18及tnf等緩解膿毒血癥 許多研究已證實(shí)，hp聯(lián)合hd、crrt或單獨(dú)應(yīng)用hp治療sirs、膿毒血癥、心肺旁路等安全有效配對血漿濾過吸附治療多器官功能障礙綜合征患者對單核細(xì)胞功能影響的研究基線資料基線資料配對血漿濾過吸附治療多器官功能障礙綜合征患者免疫功能影響的研究

7、the international journal of artificial organs / vol. 32 / no. 1, 2009 / pp. 31-38coupled plasma filtration adsorption，cpfa兩組對照治療方法cpfacpfa治療流程圖治療流程圖hvhfhvhf治療流程圖治療流程圖pf2000npf2000n血漿分離器，血漿分離器，f6f6透析器透析器吸附器為吸附器為ha 330ha 330av600av600血濾器血濾器置換液流率置換液流率6 l6 lh hthe international journal of artificial or

8、gans / vol. 32 / no. 1, 2009 / pp. 31-38結(jié)果cpfacpfa刺激刺激thp-1thp-1細(xì)胞分泌細(xì)胞分泌tnf-tnf-的作用較的作用較hvhfhvhf強(qiáng)強(qiáng)the international journal of artificial organs / vol. 32 / no. 1, 2009 / pp. 31-38結(jié)論 炎性介質(zhì)清除主要靠吸附，對流清除僅占很小部分，即使有吸附作用an69膜，吸附作用很快飽和 抑炎因子濃度小幅升高，抑炎/促炎比值升高促進(jìn)新平衡，但機(jī)制復(fù)雜，有待進(jìn)一步研究 cpfa治療不僅局限于對于炎性介質(zhì)的清除，更重要的是調(diào)節(jié)細(xì)胞因子

9、網(wǎng)絡(luò)的作用和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過治血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過治療膿毒血癥合并急性腎損傷的療效分析療膿毒血癥合并急性腎損傷的療效分析 唐怡 張凌 楊瑩瑩 廖宇捷 趙宇亮 付平 四川大學(xué)華西醫(yī)院血液凈化中心血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過治血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過治療膿毒血癥合并急性腎損傷的療效分析療膿毒血癥合并急性腎損傷的療效分析血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過治血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過治療膿毒血癥合并急性腎損傷的療效分析療膿毒血癥合并急性腎損傷的療效分析結(jié)論 與單獨(dú)cvvh相比較，hp聯(lián)合cvvh能更加有效的清除炎癥介質(zhì)，有助于腎功

10、能的早期恢復(fù)。吸附聯(lián)合cvvh治療急性胰腺炎孕婦患者the changing tendency of triglyceride (tg), cholesterol (chol),amylase, lipase, renalfunction, and apache ii score during the treatment.we initiated cvvh and hp on day 1 and discontinued hp on day 3. cvvh was stopped on day 7. normal range: tg 0.29-1.83 mmol/l, chol 2.8-5.7

11、 mmol/l,amylase 25-125 iu/l,lipase 13-60 iu/lint urol nephrol doi 10.1007/s11255-011-9936-7血液灌流顯著降低血液灌流顯著降低sapsap死亡率死亡率n=32n=29n=32n=29p0.05p0.01p0.05p0.05p0.01p0.05p0.05p0.01apache評分bahhazar ct分級評分黃向陽, 張敏,等.多種血液凈化聯(lián)合治療重癥急性胰腺炎32例.世界華人消化雜志,2009,17(26): 2752-5.血液灌流顯著減低血液灌流顯著減低sapsap患者淀粉酶患者淀粉酶1 1、血脂、血脂2

12、 2腹水a(chǎn)my(u)p0.01p0.05n=32n=291.黃向陽, 張敏,等.多種血液凈化聯(lián)合治療重癥急性胰腺炎32例.世界華人消化雜志,2009,17(26): 2752-5.2.張雷、熊建瓊等.早期實(shí)施血液灌流治療重癥胰腺炎療效觀察，實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007,11 (3)，65-67.tg:甘油三脂，tc:膽固醇，ldl:低密度脂蛋白。n=12p0.05p0.05u:mmol/l血清脂肪水平血液灌流治療血液灌流治療sapsap的雙重作用的雙重作用+ +調(diào)節(jié)體內(nèi)調(diào)節(jié)體內(nèi)炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)ifif降低血脂降低血脂tctc、tgtg 改善癥狀，降低死亡率tg:甘油三脂，tc:膽固醇，if:炎癥

13、因子血液吸附在血液吸附在人工肝人工肝的應(yīng)用的應(yīng)用又稱物理型，主要通過物理、化學(xué)或機(jī)械的方法進(jìn)行治療。主要功能以解毒為主，部分兼有補(bǔ)充體內(nèi)物質(zhì)和調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的作用。目前非生物型人工肝仍是治療肝衰竭的主流技術(shù)。將生物部分如同種及異種肝細(xì)胞與合成材料相結(jié)合組成特定的裝置，患者的血液或血漿通過該裝置進(jìn)行物質(zhì)交換和解毒轉(zhuǎn)化。是人工肝的發(fā)展方向。由生物與非生物型結(jié)合組成的具有兩者功能的人工肝支持系統(tǒng)。人工肝非生物型生物型混合型概述概述非生物型人工肝技術(shù) 全血置換 血漿置換、雙重血漿置換 血漿灌流、全血灌流 透析與濾過 mars系統(tǒng) 連續(xù)性血液凈化重癥肝病重癥肝病引起肝昏迷和引起肝昏迷和腦水腫的物質(zhì)腦

14、水腫的物質(zhì)引起全身系統(tǒng)性引起全身系統(tǒng)性損傷的毒性物質(zhì)損傷的毒性物質(zhì) 重型肝炎、肝臟功能不全和肝衰竭時(shí)常有嚴(yán)重的代謝紊亂及毒性物質(zhì)積聚，重型肝炎、肝臟功能不全和肝衰竭時(shí)常有嚴(yán)重的代謝紊亂及毒性物質(zhì)積聚，反過來促進(jìn)肝臟損傷和抑制肝細(xì)胞再生，形成惡性循環(huán)。反過來促進(jìn)肝臟損傷和抑制肝細(xì)胞再生，形成惡性循環(huán)。重癥肝病的病理生理重癥肝病的病理生理- -氨基丁酸氨基丁酸芳香族氨基酸芳香族氨基酸短鏈脂肪酸短鏈脂肪酸中分子物質(zhì)中分子物質(zhì)氨、酚、硫醇氨、酚、硫醇結(jié)合和非結(jié)合膽紅素結(jié)合和非結(jié)合膽紅素引起肝昏迷和引起肝昏迷和腦水腫的物質(zhì)腦水腫的物質(zhì)內(nèi)毒素內(nèi)毒素自由基自由基趨化因子趨化因子腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子白細(xì)胞

15、介素白細(xì)胞介素干擾素干擾素引起全身系統(tǒng)性引起全身系統(tǒng)性損傷的毒性物質(zhì)損傷的毒性物質(zhì)血液灌流可清除氨、假性神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)，如羥乙苯乙醇胺、游離脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸，并可提高支鏈與芳香族氨基酸的比例，增加腦脊液中camp的含量，從而改善腦內(nèi)能量代謝，促使肝昏迷患者蘇醒。血液灌流對內(nèi)毒素、細(xì)胞因子(tnf、 il-6、 il-1 等）有不同程度清除作用，可使患者的中毒癥狀顯著改善。重型肝炎肝性腦病重型肝炎伴有sirs頑固性膽汁淤積及瘙癢血液灌流可有效吸附膽紅素和膽汁酸，輔助緩解患者的中毒和瘙癢癥狀，而且不需補(bǔ)充異體血漿等血液制品，沒有血漿過敏、血制品潛在感染等問題，因此是清除膽汁酸和膽紅素一

16、種有效的方法。血液灌流治療重癥肝病的機(jī)制血液灌流治療重癥肝病的機(jī)制 低置換量血漿置換聯(lián)合血漿吸附治療42例重型肝炎療效觀察 42例患者共進(jìn)行低置換量（2000ml）血漿置換聯(lián)合血漿吸附治療87次 結(jié)果：42例患者治療后有33例（78.58%）臨床癥狀有不同程度的改善，精神明顯好轉(zhuǎn)，乏力減輕，食欲增加，腹脹減輕，其中有4例肝性腦病患者在治療中和治療后神志改善。臨床報(bào)告臨床報(bào)告實(shí)用肝臟雜志實(shí)用肝臟雜志 2006.10;5臨床報(bào)告臨床報(bào)告 ha樹脂血液灌流治療重型肝炎40例 應(yīng)用ha330-型血液灌流器進(jìn)行血液灌流治療重型肝炎、肝衰竭患者40例, 共96次 結(jié)論：ha樹脂血液灌流治療能清除重型肝炎患

17、者體內(nèi)的毒素, 能不同程度改善患者的臨床癥狀、體征及治療效果羅 玲, 袁春蘭, 曾維群,等.世界華人消化雜志 2008,16(22): 2533-2536.治療前后肝、腎功能、血常規(guī)及炎性介質(zhì)的變化結(jié)果結(jié)果羅 玲, 袁春蘭, 曾維群,等.世界華人消化雜志 2008,16(22): 2533-2536.血液吸附在血液吸附在其它疾病其它疾病的應(yīng)用的應(yīng)用血液灌流對維持性血液透析患者血脂的影響hp對血脂的影響患者患者：張某，男。診斷診斷： 2型糖尿??；高血壓病3級，高危；高脂血癥（混合型）。治療結(jié)果治療結(jié)果： 經(jīng)過ha-330灌流器4次灌流后，足部麻木消失；頭暈明顯緩解；糖尿病控制佳，胰島素使用量由灌

18、流前的80-100單位減少到50-60單位至20-30單位。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院滑翔院區(qū)血液凈化中心內(nèi)容提要 概述 血液灌流在臨床的應(yīng)用 bs380一次性使用血漿膽紅素吸附柱 結(jié)語bs380一次性使用血漿膽紅素吸附器一次性使用血漿膽紅素吸附器bs380的外觀的外觀各種原因?qū)е碌母吣懠t素血癥各種原因?qū)е碌母吣懠t素血癥、高膽汁酸血癥、高膽汁酸血癥bs380臨床適用范圍吸附原理 帶正電荷的基團(tuán)臨床應(yīng)用模式雙重血漿分子吸附系統(tǒng)雙重血漿分子吸附系統(tǒng)臨床應(yīng)臨床應(yīng)用模式用模式單純血漿膽紅素吸附單純血漿膽紅素吸附單純血漿膽紅素吸附單純血漿膽紅素吸附雙重血漿吸附系統(tǒng)(dpmas)bs380臨床驗(yàn)證臨床驗(yàn)證單

19、位浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院人工肝中心浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院人工肝中心第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院離體實(shí)驗(yàn)吸附結(jié)果吸附時(shí)間（h）循環(huán)處理血漿量（ml）總膽紅素平均下降率（%）2360059.684720067.1661080071.06 同類產(chǎn)品吸附能力比較產(chǎn)品型號總膽紅素吸附率%總膽汁酸吸附率%健帆產(chǎn)品bs38032.0436.7日本產(chǎn)品br35032.5834.07本結(jié)果來源于浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床驗(yàn)證優(yōu)勢：bs產(chǎn)品吸附性能與日本同類產(chǎn)品（bl-300、 brs-350）相當(dāng)，且采用同一種親水性材料包膜。bs產(chǎn)品比日本同類產(chǎn)品（bl-300、 brs-350）價(jià)格

20、便宜。與同類產(chǎn)品比較浙一開展bs血漿吸附的臨床驗(yàn)證 10例患者20次bs380血漿吸附后肝功能檢測指標(biāo)下降率（%） 治療治療前后電解質(zhì)變化前后電解質(zhì)變化（mmol/l）電解質(zhì) 治療前 治療后 鉀 4.660.34 4.460.35 鈉 133.16.2 133.28.1 氯 103.73.6 102.53.5 鈣 2.251.3 2.300.08 鎂 1.30.06 1.280.08磷 1.270.12 1.280.12 bs吸附治療對體內(nèi)電解質(zhì)沒有顯著影響浙一開展bs血漿吸附的臨床驗(yàn)證西南醫(yī)院開展dpmas的臨床驗(yàn)證 西南醫(yī)院開展60例次dpmas （bs與ha330-串聯(lián)）治療早中期重型肝炎的肝功能指標(biāo)下降率（%）對炎性介質(zhì)的清除西南醫(yī)院開展dpmas的臨床驗(yàn)證40.6%31.9%40%38.2%治療前后蛋白水平無顯著性差異。 治療前后蛋白質(zhì)的變化（g/