糖尿病腎病常用降糖降脂及降壓藥物用藥選擇

1、糖尿病腎病用藥選擇糖尿病腎?。╠kd）概述n最主要的微血管并發(fā)癥n引起esrd的首要原因n特點(diǎn)： gfr30mg/g3月dkd概述n尿白蛋白排泄異常的定義dkd診斷依據(jù)n尿白蛋白：微量白蛋白（早期、主要依據(jù)）ndr：早于dkd，大部分合并（依據(jù)之一）dkd診斷標(biāo)準(zhǔn)n美國(guó)腎臟病基金會(huì)腎臟美國(guó)腎臟病基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（病預(yù)后質(zhì)量倡議（nkf-nkf-kdoqikdoqi）標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn) 大部分dm患者中，出現(xiàn)以下任何一條： 1）大量白蛋白尿 2 2）dr+dr+微量白蛋白尿微量白蛋白尿 3）病程10年+t1dm+微量白蛋白尿n中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥

2、學(xué)組工作建議組工作建議 1）大量白蛋白尿 2 2）dr+dr+任何一期任何一期ckdckd 3）病程10年+t1dm+微量白蛋白尿dkd診斷注意事項(xiàng)n出現(xiàn)以下情況之一應(yīng)考慮其他原因引起的ckd： 1）無(wú)dr 眼 2）gfr較低或迅速下降 3）蛋白尿急劇增多/有腎病綜合征 4）acei/arb治療后2-3月gfr30% 5）尿沉渣活動(dòng)表現(xiàn) 6）其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征 7）頑固性高血壓 快其固dkd分期（1987年mogensen）1.1.腎小球高濾過(guò)和腎臟肥大期腎小球高濾過(guò)和腎臟肥大期n無(wú)病理組織學(xué)損傷。2.2.正常白蛋白尿期：正常白蛋白尿期：ngfr；n腎臟病理：gbm增厚，系膜區(qū)基質(zhì)增多

3、；n間斷uae（20g/min）。3.3.早期糖尿病腎病期，又稱早期糖尿病腎病期，又稱“持續(xù)微量白蛋白尿期持續(xù)微量白蛋白尿期”ngfr開(kāi)始下降到正常。n腎臟病理：腎小球結(jié)節(jié)樣病變和小動(dòng)脈玻璃樣變。nuae持續(xù)（20200g/min）。4.4.臨床糖尿病腎病期：臨床糖尿病腎病期：ngfr持續(xù)下降。n病理：典型的k-w結(jié)節(jié)。n持續(xù)uae200g/min或500mg/d5.5.終末期腎衰竭終末期腎衰竭ngfr10ml/min。nuae gbmgbm增厚增厚腎小球結(jié)節(jié)樣病變腎小球結(jié)節(jié)樣病變+ +小動(dòng)脈玻璃樣變小動(dòng)脈玻璃樣變k-wk-w結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)uae-uae-/-/腎臟病理腎臟病理-i iiiiiiii

4、iiiivivv vdkd的腎功能評(píng)價(jià)dkd的防治n生活方式指導(dǎo)：生活方式指導(dǎo)：飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙酒等n控制血糖：控制血糖：n控制血壓：控制血壓：bp140/90mmhg或130/80mmhgn糾正脂代謝紊亂糾正脂代謝紊亂n腎臟替代治療：腎臟替代治療：gfr15mlmin-11.73m-2n其他：其他：中醫(yī)藥dkd用藥選擇降糖藥降糖藥n嚴(yán)重腎功不全首選胰島素n目標(biāo)：hba1c60） 格列齊特（gfr30） 格列吡嗪（gfr30） 格列喹酮（腎5%， gfr30） 第三代格列美脲（腎60%，gfr60，之后減量）腎100%，產(chǎn)物無(wú)活性dkd用藥選擇n降糖藥2）雙胍類：二甲雙胍（直接原型排泄，謹(jǐn)防堆

5、積至乳酸酸中毒，gfr60）3）a糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（gfr30） 伏格列波糖（gfr30，之后減量）4）噻唑烷二酮類：吡格列酮（肝臟代謝，gfr45）5）非磺脲類促泌劑：瑞格列奈（腎8%，全程） 那格列奈（腎83%，gfr45） dkd用藥選擇n降糖藥6）dpp4抑制劑：維格列?。╣fr60） 沙格列?。I70-80%，gfr60） 西格列汀（腎79%，原型排泄， gfr50） 利拉利?。I5%，全程）3、glp1類似物：艾塞那肽（主要腎，gfr60） 利拉魯肽（gfr50）4、胰島素：腎病全程均可使用腎病全程均可使用 dkd用藥選擇降壓藥n目標(biāo)：130/80mmhg或140/90mmh

6、gn首選arb/acei dkd用藥選擇n降壓藥1）arb：坎地沙坦（gfr60） 伊貝沙坦（gfr60） 替米沙坦（gfr30） 纈沙坦（gfr15） 氯沙坦（全程） 奧美沙坦（全程）3）ccb（全程） 2）acei：卡托普利（gfr60） 培哚普利（gfr60） 賴諾普利（gfr30） 貝那普利（gfr30） 雷米普利（gfr30） 福辛普利（gfr30）dkd用藥選擇調(diào)脂藥n目標(biāo)：ldl-c2.6 mmol/l hdl-c1.25mmol/l tg1.7mmol/l ndm血脂譜特點(diǎn)：tg hdl-c tc、ldl-c正常/輕度 apob-100和apob-48 apo-c apo-c/

7、apo-c、apo-c/apo-e的比值中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)（2011年） dkd用藥選擇調(diào)脂藥n監(jiān)測(cè)：血脂譜正常+無(wú)其他心血管風(fēng)險(xiǎn) 每年1次 血脂譜正常+多重心血管風(fēng)險(xiǎn)因素 3個(gè)月1次 血脂譜異常+生活方式干預(yù) 68周 血脂譜異常+調(diào)脂藥物 每4周1次 每年1次 n心血管風(fēng)險(xiǎn)因素： 1）年齡：男性45歲或女性55歲 2）吸煙 3）肥胖 4）早發(fā)缺血性心血管病家族史中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)（2011年） 達(dá)標(biāo)后dkd用藥選擇n調(diào)脂藥1）他汀類：普伐他?。╣fr60） 辛伐他?。╣fr30 ，15-30減量） 氟伐他?。╣fr30 ，15-30減量） 洛伐他?。╣fr30 ，15-30減量） 瑞舒伐他?。╣fr