臨床路徑管理系統(tǒng)登記本

1、臨床路徑管理記錄本科室:年份：醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床路徑管理小組組長：副組長：成員:職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗(yàn)及財(cái)務(wù)等 部門共同制定臨床路徑的文本；（三）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際 情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床科室臨床路徑實(shí)施流程各科室：臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實(shí)施（流程圖附后）：一、 患者住院后病房經(jīng)治醫(yī)師首先對患者時(shí)行檢診。在患者住院后 24小時(shí)內(nèi)， 經(jīng)治醫(yī)師會同科室個(gè)案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入

2、評估， 并將評估結(jié)果報(bào) 告科主任。二、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)治醫(yī)師按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，在長期醫(yī)囑中下達(dá)“進(jìn)入臨床路徑”醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介 紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。護(hù) 士在病房護(hù)士工作站錄入“進(jìn)入臨床路徑”醫(yī)囑。（注：“進(jìn)入臨床路徑”該條醫(yī)囑不 收費(fèi)）三、相關(guān)護(hù)理組對進(jìn)入臨床路徑的患者進(jìn)行評估， 根據(jù)醫(yī)囑和相應(yīng)的護(hù)理版臨床 路徑為病人實(shí)施整體化護(hù)理，包括入院宣教（環(huán)境、制度等）、健康教育、正確執(zhí)行 醫(yī)囑、病情觀察、護(hù)理措施的落實(shí)等。四、經(jīng)治醫(yī)師會同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異

3、情況進(jìn)行分析、處理，并由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫醫(yī)師版臨床路徑表，不能空項(xiàng)。 醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。相關(guān)護(hù)理組完成護(hù)士版臨床路徑表。 如果患者中途退出臨床路徑，經(jīng)治醫(yī)師和相關(guān)護(hù) 理臨床路徑的原因。（臨床路徑表的規(guī)范填寫納入醫(yī)療護(hù)理文書管理）五、進(jìn)入臨床路徑的患者出院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要在臨床路徑管理病例個(gè)案評價(jià)登 記本中逐項(xiàng)登記該患者信息，有無變異等，中途退出臨床路徑的患者信息也要登記， 并注明退出原因。臨床路徑實(shí)施流程圖醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床路徑患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退出標(biāo)準(zhǔn)、變異標(biāo)準(zhǔn)及處理程序?qū)嵤┝鞒谈骺剖遥阂?、進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴(yán)

4、重的合并癥，能 夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。二、進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（一）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方 案的；（二）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出 臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。三、臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。（一）變異的分類：1、以變異來源分類：根據(jù)變異來源的不同，將其分為 3類。與患者相關(guān)的變異：變異的發(fā)生常常與患者的需求、個(gè)

5、體差異、心理狀態(tài)、病 情的嚴(yán)重程度相關(guān)；與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異：是指與醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度、 技術(shù)水平、醫(yī)患溝通技 巧等相關(guān)的變異；與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異：變異是因?yàn)獒t(yī)院系統(tǒng)的各個(gè)部門之間溝通、協(xié)調(diào)障礙, 或者設(shè)備不足等問題產(chǎn)生的。2、以變異性質(zhì)分類：按照變異發(fā)生的性質(zhì)，分為 2類。正性變異：是指雖然不符合路徑的計(jì)劃，但其發(fā)生具有一定的合理性，可以縮短住院天數(shù)，使病人能夠在臨床路徑規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提前完成治療，或能夠減少住院費(fèi)用；負(fù)性變異：是指不符合路徑的計(jì)劃，會導(dǎo)致住院天數(shù)延長，多不合理，屬于某 管理環(huán)節(jié)的失誤，最終導(dǎo)致患者治療時(shí)間延長或費(fèi)用增加。3、以變異可控與否分類：按照變異管理的難易程度分為 2

6、類。可控變異：是指其發(fā)生不合理，但可以采取相應(yīng)的措施加以制止和杜絕， 屬于 應(yīng)該加強(qiáng)管理的變異；不可控變異：是指其發(fā)生的當(dāng)時(shí)可能具有一定的“合理性”，但現(xiàn)有制度無法制止和杜絕的變異，需盡快分析研究。（二）變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：1、記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明。2、分析經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。4、討論對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可 以通過討論、查閱

7、相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。 對于臨床路徑中出現(xiàn)的 復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。臨床路徑管理第季度會議時(shí)間：20年月日星期時(shí)分地點(diǎn)：參加人員：主持人：記錄人：會議討論 ：改進(jìn)措施：臨床路徑管理年度工作總結(jié)附件1:濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床路徑患者滿意度調(diào)查表您好，請根據(jù)您在本院接受治療服務(wù)的過程及結(jié)果，結(jié)合您的感受，填寫本問卷。非常感謝您對我們工作的支持!序 號患者住院前的期望請?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃2不好可以好非常好不確定未接觸1在起身去醫(yī)院前，醫(yī)院給 您提供的入院常識和信 息的清晰程度請?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃2錯(cuò)后一樣提前不確定未接觸2您這次實(shí)際住院時(shí)間與原計(jì)劃

8、住院時(shí)間相 比（等待住院時(shí)間）-序號對住院指導(dǎo)的評價(jià)請?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃2不好可以好非常好不確定未接觸3給您解釋醫(yī)院的相關(guān)要求（如開飯時(shí) 間、探視時(shí)間、醫(yī)生查房時(shí)間等）4有書面信息告知您住院期間將按照臨 床路徑接受治療5您辦理入院手續(xù)到安排好床位的時(shí)間 長短請?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃2太長合適很短不確定未接觸6住院期間檢查的預(yù)約時(shí)間（包括報(bào)告/結(jié)果的等候時(shí)間）請?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃2不好可以好非常好不確定未接觸7各檢查科室（化驗(yàn)/放射/病理等）提供 的服務(wù)-序號對住院診療服務(wù)的評價(jià)請?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃2不好可以好非常好不確定未接觸8醫(yī) 療 工 作 評 價(jià)醫(yī)生的工作態(tài)度9醫(yī)生給您解釋有關(guān)

9、治療的信息10能與醫(yī)生和護(hù)士針對您的治療進(jìn) 行充分討論和溝通11醫(yī)生定期查房12對醫(yī)生技術(shù)水平的總體評價(jià)13護(hù) 理 工護(hù)士的工作態(tài)度14護(hù)士的工作質(zhì)量15護(hù)士對您提岀需要的反應(yīng)時(shí)間16作 評 價(jià)護(hù)士到病房巡視17對護(hù)理技術(shù)水平的總體評價(jià)18醫(yī) 患 溝 通詢問有關(guān)自己治療和病情的機(jī)會19您對治療決定的知情情況20工作人員給您解釋用藥的目的21工作人員給您解釋藥物的副作用22工作人員傾聽您訴說治病的愿望23工作人員對您的訴說的反應(yīng)性24醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量在治療過程中得到尊重25醫(yī)院工作人員給您提供的幫助26當(dāng)您疼痛的時(shí)候，您獲得的幫助27住院期間，您的隱私得到保護(hù)28您的文化和宗教信仰得到尊重一序號對出

10、院時(shí)情況的評價(jià)請?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃V不好可以好非常好不確定未接觸29您出院回家前，及時(shí)通知您做好出院準(zhǔn)備30給您的書面資料，告知您如何休養(yǎng)及后續(xù)治 療31工作人員告知您如何利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行 康復(fù)32工作人員給您解釋出院后的藥物使用方法33工作人員給您安排復(fù)查34辦理岀院手續(xù)花費(fèi)的時(shí)間請?jiān)谄渲械囊粋€(gè)方格中劃2一點(diǎn)也不滿意不太滿意比較滿意非常滿意不確定35您對住院期間醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的總體滿意程度請?jiān)谄渲械囊粋€(gè)方格中劃2一點(diǎn)沒有有一點(diǎn)有一些有不少非常大不確定36您認(rèn)為在醫(yī)院得到了多少幫助？請?jiān)谄渲械囊粋€(gè)方格中劃2太長太短合適不確定37您認(rèn)為住院時(shí)間長短如何？您還可以在下面留下具體的書面意見（您

11、的感想、看法、意見、建議）38 您在住院期間遇到的最滿意的事情是什么？（請?jiān)谙旅鏁鴮懀?9 您在住院期間遇到的最不滿意的事情是什么？（請?jiān)谙旅鏁鴮懀?謝謝您填寫了這份問卷，請您再檢查一下是否回答了所有問題。附件2:濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床路徑 醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查表 您好，為了確切地了解臨床路徑的實(shí)施情況，設(shè)計(jì)出最佳的診療方案，我院特 組織調(diào)查，希望得到您的大力配合，謝謝！姓名：科室： 職稱：性別：職務(wù)：年齡： 工作年限：學(xué)歷： 病種：1. 您認(rèn)為此臨床路徑的治療方案合理嗎？合理不合理2. 您認(rèn)為此臨床路徑的護(hù)理方案合理嗎？合理不合理3. 您認(rèn)為此臨床路徑的檢查、用藥合理嗎？合理不合理4. 您認(rèn)為此臨床路徑是否達(dá)到臨床預(yù)期效果？達(dá)到未達(dá)到5.