BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣

1、BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣技術(shù)呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣技術(shù)偉康醫(yī)療偉康醫(yī)療BiPAP呼吸機(jī)呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣的概念無創(chuàng)通氣的概念無創(chuàng)通氣（無創(chuàng)通氣（Non-invasive Ventilation，NIV）除氣管插管、氣管切開以外的、無創(chuàng)傷的機(jī)除氣管插管、氣管切開以外的、無創(chuàng)傷的機(jī)械通氣械通氣人工呼吸人工呼吸鐵肺鐵肺無創(chuàng)正壓通氣（無創(chuàng)正壓通氣（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV）：）：以鼻罩或口鼻罩的形式連接呼吸機(jī)，在上呼以鼻罩或口鼻罩的形式連接呼吸機(jī)，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣吸道加以正壓來改善肺泡通氣BiPAP呼吸機(jī)呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣的概念無

2、創(chuàng)通氣的概念雙水平氣道內(nèi)正壓（雙水平氣道內(nèi)正壓（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）：）：吸氣相正壓（吸氣相正壓（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP）呼氣末正壓（呼氣末正壓（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）BiPAP呼吸機(jī)呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣的概念無創(chuàng)通氣的概念 IPAP相當(dāng)于氣道峰壓相當(dāng)于氣道峰壓PIP幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功呼吸作功 EPAP相當(dāng)于呼氣末正壓相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP或或CP

3、AP抵消病人的內(nèi)源性抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸重復(fù)呼吸 BiPAP相當(dāng)于相當(dāng)于PS+PEEP/CPAPBiPAP呼吸機(jī)呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣的概念無創(chuàng)通氣的概念支持壓力與潮氣量支持壓力與潮氣量病人吸氣努力與潮氣量病人吸氣努力與潮氣量BiPAP與BIPAP的區(qū)別特點(diǎn)特點(diǎn)BiPAPBIPAP壓力變化特點(diǎn)壓力變化特點(diǎn) IPAP與與EPAP 雙水平雙水平CPAP同步性能同步性能與病人完全同與病人完全同步步不同步不同步壓力轉(zhuǎn)換控制壓力轉(zhuǎn)換控制Auto-trak，全，全智能智能時(shí)間

4、撤換，人時(shí)間撤換，人工調(diào)節(jié)工調(diào)節(jié)適應(yīng)征適應(yīng)征非常廣泛非常廣泛較局限較局限病人舒適度病人舒適度非常舒服非常舒服不舒服不舒服BiPAP與BIPAP的區(qū)別PTIPAPEPAPP2PTP1T1T2BiPAPBIPAPBiPAP呼吸機(jī)呼吸機(jī)的通氣模式的通氣模式 S：自主呼吸模式自主呼吸模式 T：時(shí)間控制模式時(shí)間控制模式 S/T：自主呼吸自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式時(shí)間控制自動(dòng)切換模式 CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式持續(xù)氣道正壓通氣模式 PC：壓力控制模式壓力控制模式 PAV：成比例輔助通氣模式成比例輔助通氣模式BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣呼吸機(jī)無創(chuàng)

5、通氣應(yīng)用指征應(yīng)用指征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)呼吸困難呼吸困難動(dòng)用輔助呼吸動(dòng)用輔助呼吸肌肉肌肉胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)血?dú)獗憩F(xiàn)血?dú)獗憩F(xiàn)PH7.35PaCO245mmHg 或或SpO290%PaO2 60mmHgBiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣適應(yīng)范圍適應(yīng)范圍各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全性呼吸功能不全拔管后序貫治療或提前拔管拔管后序貫治療或提前拔管拔管失敗拔管失敗睡眠呼吸紊亂綜合癥睡眠呼吸紊亂綜合癥長期家庭通氣長期家庭通氣BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥適應(yīng)癥 COPD急性加重期和穩(wěn)定急性加重期和穩(wěn)定期期有創(chuàng)通氣提前拔管之序貫

6、有創(chuàng)通氣提前拔管之序貫治療治療有創(chuàng)通氣拔管失敗有創(chuàng)通氣拔管失敗急、慢性心功能不全急、慢性心功能不全睡眠呼吸暫停綜合癥睡眠呼吸暫停綜合癥低通氣低通氣 ALI - ARDS支氣管哮喘急性發(fā)作支氣管哮喘急性發(fā)作高齡患者圍手術(shù)期的通氣支高齡患者圍手術(shù)期的通氣支持持神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸衰神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭竭器官移植術(shù)后的通氣支持器官移植術(shù)后的通氣支持宮內(nèi)窘迫宮內(nèi)窘迫肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化胸廓畸形胸廓畸形肺減容術(shù)后的通氣支持肺減容術(shù)后的通氣支持矽肺矽肺吸氣努力與流速吸氣努力與流速/容量的關(guān)系容量的關(guān)系病人吸氣努力病人吸氣努力流速流速/容量容量正常正常病理病理ABCD早期介入無創(chuàng)通氣早期介入無創(chuàng)

7、通氣垂危垂危傳統(tǒng)上機(jī)時(shí)機(jī)傳統(tǒng)上機(jī)時(shí)機(jī)拔管脫機(jī)后絕對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥心跳呼吸停止心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷誤吸可能性高誤吸可能性高合并其它器官功能衰竭合并其它器官功能衰竭面部創(chuàng)傷面部創(chuàng)傷/術(shù)后術(shù)后/畸形畸形不合作不合作相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥氣道分泌物多氣道分泌物多/排痰障礙排痰障礙嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染極度緊張極度緊張嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重低氧血癥PaO245mmHg嚴(yán)重酸中毒嚴(yán)重酸中毒pH25次次/分分COPD穩(wěn)定期穩(wěn)定期中至重度進(jìn)行包括無創(chuàng)通氣在內(nèi)的康復(fù)治療中至重度進(jìn)行包括無創(chuàng)通氣在內(nèi)的康復(fù)治療中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志 2001;7:489有創(chuàng)與無創(chuàng)的序貫治療有創(chuàng)與無創(chuàng)的序貫治療肺部

8、感染控制窗肺部感染控制窗支氣管支氣管-肺部感染影較前明顯吸收肺部感染影較前明顯吸收,無明顯斑片影無明顯斑片影 SIMV頻率頻率10-12次次/分分,PSV10-12cmH2O至少有以下一項(xiàng)至少有以下一項(xiàng)體溫較前下降并低于體溫較前下降并低于38C外周血白細(xì)胞低于外周血白細(xì)胞低于10000個(gè)個(gè)/mm3或較以前下降或較以前下降2000個(gè)個(gè)/ mm3以上以上痰量明顯減少痰量明顯減少,痰色轉(zhuǎn)白或變淺痰色轉(zhuǎn)白或變淺,黏度降低并在黏度降低并在II度度以下以下結(jié)果結(jié)果序貫治療組的機(jī)械通氣時(shí)間、住序貫治療組的機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間以及呼吸機(jī)時(shí)間以及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生例數(shù)都明顯低于對(duì)照組相關(guān)肺炎發(fā)生例數(shù)都明顯

9、低于對(duì)照組中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志 2000;4(23):4,212-6急性肺水腫急性肺水腫 肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部毛細(xì)血管肺泡正常肺泡毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)正常肺泡毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部液體進(jìn)入肺泡液體進(jìn)入肺泡病理生理：影響氣體交換、加重心臟后負(fù)荷病理生理：影響氣體交換、加重心臟后負(fù)荷胸腔負(fù)壓與心臟前后負(fù)荷胸腔負(fù)壓與心臟前后負(fù)荷左心室后負(fù)荷左心室跨壁壓心室內(nèi)壓胸腔內(nèi)壓左心室后負(fù)荷左心室跨壁壓心室內(nèi)壓胸腔內(nèi)壓胸腔負(fù)壓顯著增加后負(fù)荷胸腔負(fù)壓顯著增加后負(fù)荷左心室前負(fù)荷左心室前負(fù)荷低水平的胸腔負(fù)壓：前負(fù)荷隨胸腔負(fù)壓的增大而增加低水平的胸腔負(fù)壓：前負(fù)荷隨胸腔負(fù)壓的增大而增加高水平的胸腔負(fù)壓：

10、胸腔負(fù)壓增大而前負(fù)荷維持不變高水平的胸腔負(fù)壓：胸腔負(fù)壓增大而前負(fù)荷維持不變胸腔負(fù)壓回心血流量限流效應(yīng)無創(chuàng)正壓通氣對(duì)肺水腫的作用無創(chuàng)正壓通氣對(duì)肺水腫的作用肺泡內(nèi)壓增加肺泡內(nèi)壓增加胸腔負(fù)壓適當(dāng)下降胸腔負(fù)壓適當(dāng)下降后負(fù)荷等值下降后負(fù)荷等值下降回心血流量和前負(fù)荷無明顯影響回心血流量和前負(fù)荷無明顯影響心輸出量增加、血壓改善心輸出量增加、血壓改善冠脈供血改善冠脈供血改善比強(qiáng)心劑和利尿劑作用快且安全比強(qiáng)心劑和利尿劑作用快且安全比擴(kuò)血管藥物安全比擴(kuò)血管藥物安全擴(kuò)血管藥物降低后負(fù)荷以降低血壓為代價(jià)，應(yīng)用不當(dāng)還擴(kuò)血管藥物降低后負(fù)荷以降低血壓為代價(jià)，應(yīng)用不當(dāng)還可降低心輸出量可降低心輸出量BiPAP呼吸機(jī)呼吸機(jī)通氣的

11、成功因素通氣的成功因素早期介入早期介入耐心訓(xùn)練病人耐心訓(xùn)練病人仔細(xì)觀察，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置仔細(xì)觀察，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置及時(shí)處置并發(fā)癥及時(shí)處置并發(fā)癥必要時(shí)使用濕化器必要時(shí)使用濕化器全面的培訓(xùn)計(jì)劃全面的培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)用應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)呼吸機(jī)的成功指征的成功指征病人感覺舒適，同步滿意病人感覺舒適，同步滿意呼吸頻率下降呼吸頻率下降潮氣量增加潮氣量增加心率下降心率下降 PaO2升高升高上機(jī)上機(jī)1-2小時(shí)后，小時(shí)后，PaCO2改善改善 BiPAP呼吸機(jī)失敗指征肺性腦病加重，病人煩躁不安肺性腦病加重，病人煩躁不安不能自行清除分泌物不能自行清除分泌物沒有合適的鼻面罩沒有合適的鼻面罩血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)不

12、穩(wěn)定氧合狀況惡化氧合狀況惡化進(jìn)行性高碳酸血癥進(jìn)行性高碳酸血癥Respiratory Care 1997; 42: 364-367BiPAP呼吸機(jī)的設(shè)置呼吸機(jī)的設(shè)置模式模式: S/T IPAP: 6 10 cmH2O EPAP: 4 cmH2O BPM: 8 考察鼻考察鼻/面罩使用情況面罩使用情況大小，位置，松緊度，漏氣量大小，位置，松緊度，漏氣量調(diào)整調(diào)整 BPM以保證最低通氣量以保證最低通氣量設(shè)置報(bào)警值設(shè)置報(bào)警值 Hi/Lo = IPAP+34cmH2O/IPAP-34cmH2O 設(shè)定壓力報(bào)警延遲設(shè)定壓力報(bào)警延遲(30秒秒)使用使用BiPAP呼吸機(jī)之前呼吸機(jī)之前正確選擇有應(yīng)用無創(chuàng)通氣指征的病人

13、正確選擇有應(yīng)用無創(chuàng)通氣指征的病人盡可能了解病人的具體病情盡可能了解病人的具體病情對(duì)即將設(shè)置的目標(biāo)參數(shù)有大致的估計(jì)對(duì)即將設(shè)置的目標(biāo)參數(shù)有大致的估計(jì)把握不準(zhǔn)的病人盡量剔除把握不準(zhǔn)的病人盡量剔除正確連接呼吸機(jī)正確連接呼吸機(jī)為病人選擇最合適的鼻為病人選擇最合適的鼻/面罩和頭帶面罩和頭帶親自試機(jī)，體會(huì)呼吸機(jī)的工作性能親自試機(jī)，體會(huì)呼吸機(jī)的工作性能充分做好病人及家屬的思想工作，以便配合使用充分做好病人及家屬的思想工作，以便配合使用呼吸困難癥狀加重呼吸困難癥狀加重同步不良同步不良低氧血癥改善不明顯低氧血癥改善不明顯 CO2潴留改善不明顯潴留改善不明顯BiPAP呼吸機(jī)使用中的常見問題呼吸機(jī)使用中的常見問題呼吸

14、困難癥狀加重呼吸困難癥狀加重原因：原因：精神緊張、鼻精神緊張、鼻/面罩恐懼面罩恐懼過度用力呼吸過度用力呼吸過早屏氣過早屏氣 EPAP盲目過高，影響血盲目過高，影響血流動(dòng)力學(xué)流動(dòng)力學(xué)支持壓力不足支持壓力不足可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸，如未經(jīng)引流的氣胸其它非醫(yī)學(xué)因素（經(jīng)濟(jì)）其它非醫(yī)學(xué)因素（經(jīng)濟(jì)）解決方法：解決方法：加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整合適的調(diào)整合適的EPAP調(diào)整合適的調(diào)整合適的PS仔細(xì)查體排除禁忌癥仔細(xì)查體排除禁忌癥同步不良同步不良原因：原因： 精神緊張精神緊張漏氣過大漏氣過大管道積水過多管道積水過多機(jī)器故障機(jī)器故障解決方法：解決方法：加強(qiáng)病

15、人的輔導(dǎo)和訓(xùn)加強(qiáng)病人的輔導(dǎo)和訓(xùn)練練調(diào)整鼻調(diào)整鼻/面罩的佩帶面罩的佩帶、加用下頜帶、減少、加用下頜帶、減少漏氣口的開放、檢查漏氣口的開放、檢查管道是否漏氣管道是否漏氣及時(shí)清除管道積水、及時(shí)清除管道積水、調(diào)整合適的濕化溫度調(diào)整合適的濕化溫度維修維修低氧血癥改善不明顯低氧血癥改善不明顯原因：原因： EPAP太高或太低太高或太低氧源有問題氧源有問題吸入氧濃度太低吸入氧濃度太低分泌物過多、排出不暢分泌物過多、排出不暢漏氣量過大漏氣量過大治療時(shí)間不足治療時(shí)間不足其它措施？其它措施？解決方法：解決方法：適當(dāng)調(diào)整適當(dāng)調(diào)整EPAP水平，增水平，增大大FRC。注意同時(shí)提高注意同時(shí)提高IPAP檢查氧源檢查氧源提高吸

16、入氧流量提高吸入氧流量及時(shí)吸痰及時(shí)吸痰調(diào)整合適的漏氣量調(diào)整合適的漏氣量延長治療時(shí)間延長治療時(shí)間調(diào)整其它治療措施調(diào)整其它治療措施CO2潴留改善不明顯潴留改善不明顯原因：原因： PS不夠不夠漏氣量不夠漏氣量不夠 EPAP不夠不夠分泌物過多，排出不暢分泌物過多，排出不暢治療時(shí)間不夠治療時(shí)間不夠合并合并OSA，夜間夜間EPAP水水平未調(diào)整平未調(diào)整其它治療？其它治療？解決方法：解決方法：增大增大PS適當(dāng)增大漏氣量適當(dāng)增大漏氣量打開鼻罩的所有開口打開鼻罩的所有開口或適當(dāng)松動(dòng)鼻罩或適當(dāng)松動(dòng)鼻罩 IPAP低于低于15cmH2O時(shí)采用時(shí)采用PEV排氣閥排氣閥適當(dāng)調(diào)節(jié)適當(dāng)調(diào)節(jié)EPAP，抵消抵消PEEPi，減少重復(fù)呼吸減少重復(fù)呼吸及時(shí)吸痰及時(shí)吸痰延長治療時(shí)間延長治療時(shí)間調(diào)整夜間調(diào)整夜間EPAP 水平水平調(diào)整其它治療調(diào)整其它治療鼻鼻/面罩的管理面罩的管理漏氣過多漏氣過多口部漏氣口部漏氣 面罩、下頜帶面罩、下頜帶鼻鼻/面罩型號(hào)及頭帶調(diào)整面罩型號(hào)及頭帶調(diào)整咽部刺激咽部刺激/干燥干燥普通恒溫濕化器普通恒溫濕化器加溫濕化器加溫濕化器 HC100 皮膚刺激皮膚刺激/損傷損傷調(diào)整鼻調(diào)整鼻/面罩大小及松緊度面罩大小及松緊度創(chuàng)可貼創(chuàng)可貼改用更柔軟的鼻改用更柔軟