急診快速評估的思維

1、急診快速評估的思維急診快速評估的思維病史查體輔助檢查診斷治療病史查體輔助檢查診斷治療急診就診時限需求急診就診患者逐年增多急診病情變化快急診病情復雜對疾病缺乏預見性需求：醫(yī)務人員快速評估出來緊急問題病史查體可能的診斷復蘇緊急的問題病史查體可能的診斷復蘇緊急的問題病史查體可能的診斷潛在的問題治療反應針對病因治療繼續(xù)復蘇病史查體可能的診斷復蘇緊急的問題病史查體可能的診斷潛在是問題治療反應針對病因治療繼續(xù)復蘇病史查體輔助檢查修正診斷治療反應病史查體可能的診斷復蘇緊急的問題病史查體可能的診斷潛在的問題治療反應針對病因治療繼續(xù)復蘇病史查體輔助檢查修正診斷治療反應緊急的問題是能夠即刻危及患者生命的癥狀或體征

2、時限性高危性隱匿性目前臨床的現(xiàn)狀臨床上常用“急危重癥”一詞；籠統(tǒng)的描述患者的緊急性和危重度大部分的評分標準均針對于患者的危重度進行評分 *apache 、mods、sofa、二級醫(yī)院評審標準中分診標準一級，瀕危癥二級，危重癥三級，急癥四級，非急診兩個概念緊急度 vs 危重度緊急度和危重度是指危重程度上有限時間上規(guī)定的緊急性的指標，是關于是否緊急救治的指標危重度是指患者危重的程度，是關于患者生命預后或功能預后的指標正確理解緊急度和危重度危重度緊急度a 口服降糖藥治療的的口服降糖藥治療的的2型型糖尿病糖尿病b 必須進行胰島素治療糖尿必須進行胰島素治療糖尿病病c糖尿病酮癥酸中毒高滲糖尿病酮癥酸中毒高

3、滲性昏迷性昏迷d 低血糖低血糖正確理解緊急度和危重度危重度緊急度a 可以進行門診觀察的自發(fā)性氣胸可以進行門診觀察的自發(fā)性氣胸b 需要早期放置引流管的自發(fā)性氣胸需要早期放置引流管的自發(fā)性氣胸c 張力性氣胸張力性氣胸正確理解緊急度和危重度緊急度和危重度無直接的線性關系，兩者之間有著明顯的區(qū)別危重度緊急度a2-3根肋骨骨折根肋骨骨折b合并嚴重的廣泛的肺挫裂傷的患合并嚴重的廣泛的肺挫裂傷的患者張力性氣胸的緊急度和危重度張力性氣胸的緊急度和危重度區(qū)別緊急度和危重度急性上呼吸道梗阻急性上呼吸道梗阻頜面部骨折頜面部骨折張力性氣胸張力性氣胸可以移植成功的斷肢可以移植成功的斷肢致命性心律失常致命性心律失常急性心

4、肌梗死急性心肌梗死急性肺栓塞急性肺栓塞休克休克急性心臟壓塞急性心臟壓塞急性顱內出血急性顱內出血嚴重的肺挫裂傷嚴重的肺挫裂傷氣道內大出血氣道內大出血高位頸髓損傷高位頸髓損傷單純的顱骨骨折單純的顱骨骨折單純鎖骨骨折單純鎖骨骨折單純肋骨骨折單純肋骨骨折小創(chuàng)傷、關節(jié)脫臼小創(chuàng)傷、關節(jié)脫臼度和度和度度型燒傷型燒傷急性支氣管炎急性支氣管炎度度型或型或度大面積燒傷度大面積燒傷脊髓損傷脊髓損傷消化道穿孔消化道穿孔四肢長骨骨折四肢長骨骨折急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎臨床常見疾病緊急度和危重度的比較臨床常見疾病緊急度和危重度的比較區(qū)別緊急度和危重度意義區(qū)別緊急度和危重度和預檢分診密切相關可影響到臨床醫(yī)師的直接判

5、斷可影響到臨床醫(yī)師所決定后續(xù)的治療方案可減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生緊急度的分級分級含義疾病狀態(tài)超緊急超緊急需要立即緊急處置以救命為需要立即緊急處置以救命為主要矛盾的狀態(tài)主要矛盾的狀態(tài)心跳呼吸驟停、休克、致命心跳呼吸驟停、休克、致命性心律失常、完全的氣道梗性心律失常、完全的氣道梗阻、張力性氣胸。阻、張力性氣胸。緊急緊急盡可能及早開始治療，有急盡可能及早開始治療，有急迫性，但無即刻失去生命或迫性，但無即刻失去生命或失去肢體危險的狀態(tài)失去肢體危險的狀態(tài)持續(xù)性的出血、可以移植成持續(xù)性的出血、可以移植成功的斷肢等功的斷肢等準緊急準緊急長時間等待可以使病情惡化長時間等待可以使病情惡化的狀態(tài)的狀態(tài)骨折、輕度燒傷

6、、可止血的骨折、輕度燒傷、可止血的創(chuàng)傷等創(chuàng)傷等非緊急非緊急長時間等待病情不會惡化，長時間等待病情不會惡化，可在門診就診的狀態(tài)可在門診就診的狀態(tài)普通炎癥、皮膚擦傷等普通炎癥、皮膚擦傷等危重度的分級分級含義疾病狀態(tài)瀕危癥瀕危癥 隨時都有生命危險的可能隨時都有生命危險的可能 心跳呼吸可能停止、心跳呼吸可能停止、進行心肺復蘇者等進行心肺復蘇者等危重癥危重癥 有生命危險，存在心跳呼有生命危險，存在心跳呼吸驟停的可能吸驟停的可能急性心肌梗塞、急性急性心肌梗塞、急性肺栓塞、休克等肺栓塞、休克等中等癥中等癥 無生命危險，但有必要住無生命危險，但有必要住院治療的患者院治療的患者四肢長骨骨折、普通四肢長骨骨折、普

7、通的的cap患者患者輕癥輕癥門診就診就可，沒有住院門診就診就可，沒有住院的必要的必要皮膚擦傷、頭皮裂傷、皮膚擦傷、頭皮裂傷、感冒等感冒等評估緊急度和危重度的方法急診急救中，首先要對緊急度高的狀態(tài)進行干預處理，因此首先評估緊急度。在評估緊急度的基礎上評估危重度緊急度的評估主要是觀察生理學指標有無異常生理學無異常者通過問診和檢查評估危重度評估緊急度和危重度的方法生生理理學學指指標標異異常常有有超緊急狀態(tài)直接開始治療超緊急狀態(tài)直接開始治療無無采集病史采集病史癥狀的評估癥狀的評估受傷機制的評估受傷機制的評估評估緊急度的方法（abcc)airway 氣道breathing 呼吸circulation 循

8、環(huán)consciousness 意識 評估緊急度的方法（abcc)a 以下情況，提示氣道梗阻：無法發(fā)音吸氣費力輔助呼吸肌參與的費力吸氣出現(xiàn)嚴重的三凹征出現(xiàn)氣道阻塞的嚴重酣音評估緊急度的方法（abcc)b 呼吸模式和幅度、兩側呼吸活動是否一致呼吸頻率 30/min (或 8/min)呼吸頻率減慢提示即將發(fā)生心跳呼吸停止反常呼吸，潮汐式呼吸等指脈氧飽和度spo2是有用的,spo2 90% 明顯的spo2下降往往是通氣不足較晚的表現(xiàn) 超早期的優(yōu)先選擇觀察不應使用spo2評估緊急度的方法（abcc)c 循環(huán)狀態(tài)的評估至關重要脈搏血壓 map較sbp和dbp重要皮溫及花斑尿量毛細血管充盈狀態(tài)（ 正常2s）

9、酸中毒脈搏脈搏強弱、頻率快慢首選直接觸摸脈搏法，大致可推測出血壓水平觸摸脈搏的部位血壓水平橈動脈80mmhg股動脈70mmhg頸動脈60mmhg血壓血壓監(jiān)測能夠反應患者的循環(huán)情況和血流動力學狀態(tài)。正常的動脈壓是組織灌流的保證，動脈壓與組織灌流呈正相關。關于血壓的幾點說明血壓正常不一定無休克低血壓不一定存在休克采用血壓判定休克要謹慎可接受的最低血壓取決于患者平時的血壓評估緊急度的方法（abcc)c 意識狀態(tài)反應患者全身狀態(tài)，非顱內疾病導致意識狀態(tài)的改變預示患者病情極為危重常用評分標準gcs評分 e4v5m6小于8分提示需要緊急處理，12分即提示患者病情非常危重。評估危重度（“標準預防”）通過癥狀

10、和體征判斷危重度（內科）解剖部位判斷危重度（外傷）特殊群體判斷危重度癥狀和體征判斷危重度的方法主訴主訴癥狀和體征癥狀和體征胸痛胸痛發(fā)紺、持續(xù)發(fā)紺、持續(xù)20min以上的胸部疼痛、壓榨樣疼痛、左右以上的胸部疼痛、壓榨樣疼痛、左右血壓差別明顯的患者血壓差別明顯的患者呼吸困難呼吸困難發(fā)紺、端坐呼吸、嚴重哮喘、呼吸費力、大量咯血發(fā)紺、端坐呼吸、嚴重哮喘、呼吸費力、大量咯血意識障礙意識障礙進行性意識障礙、癲癇持續(xù)狀態(tài)、劇烈頭痛、嘔吐進行性意識障礙、癲癇持續(xù)狀態(tài)、劇烈頭痛、嘔吐消化道出消化道出血血肝硬化、嚴重脫水、腹肌緊張、嚴重貧血、嚴重嘔吐肝硬化、嚴重脫水、腹肌緊張、嚴重貧血、嚴重嘔吐腹痛腹痛腹肌緊張、嚴

11、重脫水、嘔血、黑便、嚴重貧血腹肌緊張、嚴重脫水、嘔血、黑便、嚴重貧血中毒中毒攝取農藥、有毒氣體、興奮劑、毒品或麻藥攝取農藥、有毒氣體、興奮劑、毒品或麻藥圍產期圍產期引道大量出血、腹部劇痛、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐等引道大量出血、腹部劇痛、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐等外傷后解剖部位判斷危重度的方法頭部、胸部、腹部、頸部或腹股溝的穿通性外傷（刺傷、槍擊傷）頭部、胸部、腹部、頸部或腹股溝的穿通性外傷（刺傷、槍擊傷）頸部或胸部有皮下氣腫頸部或胸部有皮下氣腫15%以上的燒傷且合并有外傷、有顏面部或氣道的燒傷以上的燒傷且合并有外傷、有顏面部或氣道的燒傷頸靜脈怒張明顯頸靜脈怒張明顯胸廓不穩(wěn)定或連枷胸胸廓不穩(wěn)定或連枷胸腹部膨隆、腹壁緊張腹部膨隆、腹壁緊張骨盆骨折骨盆骨折多指切斷（手指多指切斷（手指2指，腳趾指，腳趾3趾）趾）四肢切斷四肢切斷兩大腿骨折（大腿畸形、出血、腫脹、壓痛、兩下肢長短有差別）兩大腿骨折（大腿畸形、出血、腫脹、壓痛、兩下肢長短有差別）四肢癱瘓四肢癱瘓?zhí)厥馊巳旱奈Ｖ囟仍u估小兒（5歲以下）或高齡者（60歲以上)