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1、?？谑薪】到逃ぷ髋_(tái)帳單位名稱_ （ 年度）地址：郵編：電話：電子郵箱：目 錄1、基本情況登記表2、健康教育組織機(jī)構(gòu)3、基本情況調(diào)查表 4、年度工作計(jì)劃5、年度工作總結(jié)6、健康教育陣地及設(shè)備登記表7、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表1印刷材料收、發(fā)登記表8、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表2音像材料收、發(fā)登記表9、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表3播放音像資料記錄表10、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表4宣傳欄內(nèi)容更新記錄表11、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表5宣傳欄分布情況一覽表12、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表6公眾健康咨詢活動(dòng)記錄表13、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄

2、表7健康講座活動(dòng)記錄表14、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表8開(kāi)展個(gè)體化健康教育服務(wù)登記表15、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表9健康教育項(xiàng)目月報(bào)表一、基本情況登記表單 位負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話健康教育專/兼職人員聯(lián)系電話聯(lián)系地址基本情況及特點(diǎn)二、健康教育組織機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組：組 長(zhǎng)：副 組 長(zhǎng)：組 員：職 責(zé)：蓋章處三、基本情況調(diào)查表1、地理位置: 面積:2、轄區(qū)內(nèi)人口構(gòu)成情況:總?cè)丝跀?shù)：男性人口數(shù)：女性人口數(shù)：65歲以上人口數(shù)：常住戶數(shù)：流動(dòng)人口數(shù)：3、轄區(qū)內(nèi)機(jī)構(gòu)構(gòu)成情況機(jī)關(guān)數(shù)(個(gè))：大中型企業(yè)單位數(shù)(個(gè))：中小學(xué)校數(shù)(個(gè))：大、中專學(xué)校數(shù)(個(gè))：幼托機(jī)構(gòu)數(shù)(個(gè))：醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)(個(gè))：四、年度工作計(jì)

3、劃打 印 粘 貼五、年度工作總結(jié) 打 印 粘 貼六、健康教育陣地及設(shè)備登記表名 稱數(shù) 量規(guī)格型號(hào)價(jià)值（元）保管部門(mén)/位 置健康教育室宣傳欄電視機(jī)照相機(jī)攝像機(jī)投影儀電 腦影碟機(jī)打印機(jī)掃描儀七、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表1印刷材料收、發(fā)登記表201 年度接收種類： 種，數(shù)量： 份發(fā)放種類： 種，數(shù)量： 份現(xiàn)有印刷制品匯總表序號(hào)種類名稱數(shù)量序號(hào)種類名稱數(shù)量112233445566778899101011111212131314141515注：印刷制品種類有活頁(yè)、折頁(yè)、宣傳單、宣傳冊(cè)等。 登記號(hào):201 年 號(hào)印刷材料收、發(fā)登記表接收材料種類： 名稱： 數(shù)量： 來(lái)源： 接收日期： 接

4、收人： 發(fā)放材料地點(diǎn)發(fā)放日期數(shù)量經(jīng)辦人備注 小計(jì)說(shuō)明：1、宣傳材料來(lái)源：指下發(fā)材料的單位、或本單位印制(包括健康教育處方折頁(yè)手冊(cè)宣傳單宣傳畫(huà)等)。2、材料發(fā)放地點(diǎn)：發(fā)到各衛(wèi)生站、連隊(duì)；放置在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的候診區(qū)、診室、咨詢臺(tái)等處，供居民免費(fèi)索取。3、每個(gè)機(jī)構(gòu)每年提供不少于12種內(nèi)容的印刷資料。4、本表后面附上一份已收發(fā)的宣傳材料，如果是書(shū)本只需要復(fù)印封面。5、每張表登記一次一種宣傳材料，如同一種材料發(fā)放的單位或次數(shù)較多，可加表。八、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表2音像材料收、發(fā)登記表201 年度接收種類： 種，數(shù)量： 份發(fā)放種類： 種，數(shù)量： 份現(xiàn)有音像制品匯總表序號(hào)音像制品名稱數(shù)量序

5、號(hào)音像制品名稱數(shù)量112233445566778899101011111212131314141515 登記號(hào):201 年 號(hào)音像材料收、發(fā)登記表接收材料種類： 名稱： 數(shù)量： 來(lái)源： 接收日期： 接收人： 發(fā)放材料地點(diǎn)發(fā)放日期數(shù)量經(jīng)辦人備注 小計(jì)說(shuō)明：1、宣傳材料來(lái)源：指制作和下發(fā)材料的單位。2、材料發(fā)放地點(diǎn)：說(shuō)明發(fā)到各衛(wèi)生站、連隊(duì)或本單位留用。3、每張表登記一次一種音像材料。4、本表后面附上一份光盤(pán)封面的復(fù)印件。九、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表3播放音像材料記錄表201 年度播放次數(shù)： 觀看人數(shù)： 播放形式：dvd(vcd)+電視 播放音像材料種類： 種 序號(hào)音像制品名稱數(shù)量序號(hào)音像

6、制品名稱數(shù)量112233445566778899101011111212131314141515現(xiàn)有音像制品匯總表登記號(hào):201 年 號(hào)音像制品播放記錄表播放地點(diǎn)： 序號(hào)播放時(shí)間播放音像名稱播放人觀看人數(shù)（估計(jì)）備注1 月 日 時(shí)至 月 日 時(shí)2 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí)3 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí)4 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí)5 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí)6 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí)7 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí)8 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí)9 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí)10 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí)11 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí)12 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí)13 月 日 時(shí) 至

7、 月 日 時(shí)14 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí)15 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí)說(shuō)明： 請(qǐng)將每種音像資料播放時(shí)，人員觀看的情況做拍照記錄，每種內(nèi)容音像資料播放照片至少采集一張。登記號(hào):201 年 號(hào)音像資料播放照片記錄播放內(nèi)容播放日期播放時(shí)長(zhǎng)播放地點(diǎn)觀看人數(shù)工作照片：十、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表4宣傳欄內(nèi)容更新記錄表201 年度宣傳欄總數(shù)： 設(shè)置地點(diǎn)數(shù)： 宣傳欄內(nèi)容更新記錄表單位：宣傳欄設(shè)置時(shí)間：20 年 月 日 設(shè)置時(shí)間同：（表：4）宣傳欄類型：（在以下對(duì)應(yīng)的內(nèi)打）1、不銹鋼 2、鋁合金 3、板式 4、墻體5、其它設(shè)置地點(diǎn)：規(guī)格：高 (厘米)×寬 (厘米)= 平方數(shù) 量1個(gè)宣

8、傳欄內(nèi)容更新情況第一期更換日期201 年 月 日經(jīng)辦人：主題內(nèi)容第二期更換日期201 年 月 日經(jīng)辦人：主題內(nèi)容第三期更換日期201 年 月 日經(jīng)辦人：主題內(nèi)容第四期更換日期201 年 月 日經(jīng)辦人：主題內(nèi)容第五期更換日期201 年 月 日經(jīng)辦人：主題內(nèi)容第六期更換日期201 年 月 日經(jīng)辦人：主題內(nèi)容附件：在本表后面附上：更換宣傳欄內(nèi)容后的實(shí)拍相片，每期一張。 工作指標(biāo)宣傳欄設(shè)置與內(nèi)容更新。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鎮(zhèn)衛(wèi)生院宣傳欄不少于2個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室宣傳欄不少于1個(gè)，每個(gè)宣傳欄的面積不少于2平方米。宣傳欄一般設(shè)置在機(jī)構(gòu)的戶外、健康教育室、候診室、輸液室或收費(fèi)大廳的顯眼處，距地面1.5

9、-1.6米高的位置。每個(gè)機(jī)構(gòu)的每個(gè)宣傳欄，2個(gè)月最少更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)容。說(shuō)明：1、每個(gè)宣傳欄每年只填寫(xiě)本表一份（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室）。 2、如果每個(gè)宣傳欄每年更換超過(guò)6期，可填寫(xiě)2張表登記號(hào):201 年 號(hào)宣傳欄更換照片記錄表  期 數(shù)出版日期主 題 形 式（噴繪圖片、手寫(xiě)紙質(zhì)稿、黑板報(bào)） 宣傳欄地點(diǎn)經(jīng)辦人照片：  注：宣傳欄更換的照片記錄需為實(shí)景圖，一期更換記錄填寫(xiě)一張表格，多期更換記錄請(qǐng)自行復(fù)印填寫(xiě)。十一、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表5宣傳欄分布情況一覽表201 年度數(shù)量： 個(gè)分布地點(diǎn)： 個(gè)宣傳欄分布情況一

10、覽表單位：序號(hào)宣傳欄來(lái)源撥入或自制日 期規(guī) 格（平方）長(zhǎng)×寬（厘米）=平方類型設(shè)置地點(diǎn)數(shù)量備注123456789101112131415161718合計(jì)說(shuō)明：1、宣傳欄來(lái)源：指撥入單位或本單位自制,每個(gè)宣傳欄只填一次。2、類型：指制作材料屬于不銹鋼、鋁合金、板式、墻體、其它。3、設(shè)置地點(diǎn)：設(shè)置在本單位的某個(gè)位置或村衛(wèi)生站（室）、連隊(duì)。十二、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表6公眾健康咨詢活動(dòng)記錄表201 年度咨詢次數(shù)： 接受咨詢?nèi)藬?shù)： 發(fā)放宣傳材料種類： 數(shù)量： 咨 詢 活 動(dòng) 目 錄序號(hào)日期講課內(nèi)容地點(diǎn)組織者參加對(duì)象參加人數(shù)123456789101112131415161718 記

11、錄號(hào):201 年 號(hào)公眾健康咨詢活動(dòng)記錄表活動(dòng)主題：時(shí)間：20 年 月 日 上/下午地點(diǎn)：主辦單位：參與咨詢活動(dòng)的合作伙伴(單位)：接受咨詢?nèi)藬?shù)：本次活動(dòng)發(fā)放宣傳材料的種類： 種，數(shù)量： 張（份）活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：附件:本表后面附上以下材料：1、咨詢活動(dòng)發(fā)放的宣傳材料 2、活動(dòng)場(chǎng)景相片 3、其他 工作指標(biāo)在各種衛(wèi)生宣傳日、健康主題日、節(jié)假日，利用會(huì)議、集會(huì)、電影放映等社會(huì)活動(dòng)，開(kāi)展特定主題的健康教育宣傳活動(dòng)和公眾健康咨詢活動(dòng)，發(fā)放健康教育宣傳資料。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每年公眾健康咨詢宣傳活動(dòng)不少于9次。填表人：十三、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表7健康講座活動(dòng)記錄表20

12、1 年度講座次數(shù)： 接受講座人數(shù)： 發(fā)放宣傳材料種類： 數(shù)量： 序號(hào)日期講課內(nèi)容地點(diǎn)組織者參加對(duì)象參加人數(shù)123456789101112131415161718講 座 目 錄 記錄號(hào):201 年 號(hào)健康講座活動(dòng)記錄表講座主題:講座時(shí)間：20 年 月 日上/下午講座地點(diǎn)：主辦單位：參與講座合作伙伴(單位)：接受講座人數(shù)： 人宣教人（主講人）：本次講座發(fā)放宣傳材料的種類： 種,數(shù)量： 張(份)活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)（根據(jù)講座前、后調(diào)查問(wèn)卷的結(jié)果或參與人員接受知識(shí)的態(tài)度）：附件:本表后面附上以下材料1、參加講座人員簽到表 2、講座材料（如果是書(shū)本，只復(fù)印封面） 3、講座前、后調(diào)查問(wèn)卷各附一張（同1個(gè)人的問(wèn)卷）

13、 4、講座場(chǎng)景相片 工作指標(biāo)針對(duì)高血壓、糖尿病、結(jié)核病患者及家屬、精神分裂癥患者家屬、孕產(chǎn)婦、036個(gè)月兒童家長(zhǎng)等，定期舉辦健康講座，引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)和掌握健康知識(shí)和必要的健康技能，從而促進(jìn)轄區(qū)內(nèi)居民的身心健康。健康教育講座可以在機(jī)構(gòu)內(nèi)舉辦，如健康教育室、輸液室、候診區(qū)，也可以利用轄區(qū)內(nèi)資源舉辦，如村（居）委會(huì)的會(huì)議室、轄區(qū)內(nèi)的廣場(chǎng)等，要確保講座場(chǎng)所的安全性。每個(gè)機(jī)構(gòu)每月至少需要舉辦1次健康知識(shí)講座。填表人： 十四、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表8開(kāi)展個(gè)體化健康教育服務(wù)登記表201 年度單位： 服務(wù)地點(diǎn)： 服務(wù)項(xiàng)目： 接受服務(wù)人數(shù)： 日期：201 年 月份登記號(hào):201 年 號(hào)開(kāi)展個(gè)體化健康教

14、育服務(wù)登記表序號(hào)日 期服務(wù)地點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)對(duì)象基本情況工作人員（簽名）姓 名住址性別年齡聯(lián)系電話接受服務(wù)的態(tài)度（好、一般、不好）12345678910說(shuō)明:1、服務(wù)地點(diǎn)：指在哪類門(mén)診或上門(mén)服務(wù)地點(diǎn)。服務(wù)項(xiàng)目：根據(jù)項(xiàng)目指定的病種。2、每個(gè)月匯總一次、裝訂并按要求上報(bào)。3、本表后面附上工作時(shí)的相片。十五、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表9 健康教育項(xiàng)目月報(bào)表201 年度基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康教育項(xiàng)目工作月報(bào)表填報(bào)單位： （蓋章） 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日工作內(nèi)容統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目完成數(shù)量備注發(fā)放健康教育資料種類每個(gè)機(jī)構(gòu)每年不少于12種內(nèi)容。份數(shù)播放音像資料種類每個(gè)機(jī)構(gòu)每年不少于6種內(nèi)容。次數(shù)健康教育宣傳欄宣傳欄個(gè)數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院宣傳欄不少于2個(gè)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室、連隊(duì)衛(wèi)生所宣傳欄不少于1個(gè)。更換內(nèi)容次數(shù)每個(gè)機(jī)構(gòu)每2個(gè)月至少更換1次。（拍照存檔）健康主題日咨詢活動(dòng)活動(dòng)次數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)