電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)

1、電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革 的重要內(nèi)容之一，為保證我國(guó)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息 化建設(shè)工作順利開(kāi)展，逐步建立適合我國(guó)國(guó)情的電子病歷系 統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，制定本分級(jí)評(píng)價(jià)方法和標(biāo) 準(zhǔn)。一、評(píng)價(jià)目的（一）全面評(píng)估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所 達(dá)到的水平，建立適合我國(guó)國(guó)情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng) 估和持續(xù)改進(jìn)體系。（二）使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí) 現(xiàn)的功能。（三）為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指 南，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。二、評(píng)價(jià)對(duì)象 已實(shí)施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建

2、設(shè)的各級(jí)各類 醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三、評(píng)價(jià)分級(jí)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為 8 個(gè)等級(jí)。每一等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷系統(tǒng)局部的要求和整體信息系統(tǒng)的要求（一）0 級(jí)：未形成電子病歷系統(tǒng)。醫(yī)療過(guò)程中的信息處理由手工或獨(dú)立計(jì)算機(jī)完成，未使 用聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。（二）1 級(jí)：部門(mén)內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集。1. 局部要求：部門(mén)內(nèi)部使用計(jì)算機(jī)采集醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)， 這些數(shù)據(jù)能夠在兩臺(tái)以上計(jì)算機(jī)之間共享，但數(shù)據(jù)共享過(guò)程 需要手工操作（如移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備、手工復(fù)制文件等） 。2. 整體要求：部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門(mén)內(nèi)部?jī)蓚€(gè)以上業(yè)務(wù)項(xiàng)目 使用計(jì)算機(jī)采集數(shù)據(jù)，并能夠通過(guò)移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備、復(fù)制文件 等共享數(shù)據(jù)（如影像科以光盤(pán)形式保存患者影像學(xué)檢查資 料，影像

3、科醫(yī)師需要通過(guò)調(diào)取光盤(pán)讀取患者資料） 。（三）2 級(jí)：部門(mén)內(nèi)數(shù)據(jù)交換。1. 局部要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門(mén)建立了內(nèi)部共 享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)信息可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)在部門(mén)內(nèi)部共享 并進(jìn)行處理。信息系統(tǒng)不支持部門(mén)之間的信息共享。2. 整體要求：（1）部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門(mén)內(nèi)部?jī)蓚€(gè)以上業(yè)務(wù)項(xiàng)目能夠通 過(guò)聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)信息采集（如藥劑科記錄患者用藥 情況、藥品庫(kù)存情況等） ，但各部門(mén)之間未形成數(shù)據(jù)交換系 統(tǒng)，或者部門(mén)間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。（2）部門(mén)內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。（四）3 級(jí)：部門(mén)間數(shù)據(jù)交換，初級(jí)醫(yī)療決策支持。1. 局部要求：醫(yī)療業(yè)務(wù)部門(mén)可通過(guò)任何方式（如界面集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等）獲得部

4、門(mén)外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息，本信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息可供整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享。信息系統(tǒng)具有 至少 1 項(xiàng)自動(dòng)規(guī)則檢查功能。2. 整體要求：（1）實(shí)現(xiàn)部分醫(yī)療流程數(shù)據(jù)共享，可通過(guò)信息系統(tǒng)共 享檢查、檢驗(yàn)、藥品使用等信息。 （例如，臨床科室能夠用 信息系統(tǒng)處理醫(yī)囑，系統(tǒng)自動(dòng)將數(shù)據(jù)傳送至藥劑科、收費(fèi)等 部門(mén)并進(jìn)行處理。 ）（2）有多部門(mén)統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有至少 1 個(gè)知識(shí)庫(kù)或規(guī)則檢查機(jī)制。（五）4 級(jí)：全院信息共享，中級(jí)醫(yī)療決策支持。1. 局部要求： 通過(guò)數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)所有系統(tǒng) （如 HIS、LIS 等系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)交換，提供至少 1 項(xiàng)知識(shí)庫(kù)決策支持或 流程控制服務(wù)。2. 整體要求：（1）實(shí)現(xiàn)全

5、流程信息計(jì)算機(jī)處理和共享?；颊咦≡喝?流程信息在全院范圍內(nèi)安全共享。（2）實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動(dòng)審核，合理用藥監(jiān) 測(cè)等功能；提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一 的知識(shí)庫(kù)。（六）5 級(jí)：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門(mén)系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成，基 本建立以電子病歷為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息平臺(tái)。1. 局部要求：各部門(mén)系統(tǒng)數(shù)據(jù)由統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系 統(tǒng)進(jìn)行管理。各知識(shí)庫(kù)信息能夠共享。信息系統(tǒng)為所有業(yè)務(wù)流程提供決策信息。2. 整體要求：（1）全院形成統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)各部門(mén) 系統(tǒng)數(shù)據(jù)的集成。（2）提供智能化病歷書(shū)寫(xiě)工具。提供智能化病歷書(shū)寫(xiě) 模版，結(jié)構(gòu)化方式存儲(chǔ)病歷記錄，醫(yī)師能夠通過(guò)系統(tǒng)獲取患 者檢查檢驗(yàn)、既往治

6、療相關(guān)數(shù)據(jù)；門(mén)診、住院診療信息實(shí)現(xiàn) 共享。醫(yī)師在判讀檢查檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，能夠調(diào)取臨床信息等數(shù) 據(jù)信息。（3）實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理與醫(yī)囑下達(dá)、執(zhí)行的緊密結(jié)合。（4）電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)能夠?yàn)榕R床科研工作提供數(shù)據(jù)挖 掘功能。（七）6 級(jí)：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策 支持。1. 局部要求：各個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)項(xiàng)目均使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行身份 識(shí)別（如條形碼、磁卡、 IC 卡等）與數(shù)據(jù)采集，電子病歷系 統(tǒng)提供實(shí)時(shí)在線數(shù)據(jù)核查與管理功能。業(yè)務(wù)處理過(guò)程中，能 夠依據(jù)知識(shí)庫(kù)提供審核功能，并及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員提供信息反 饋和提示，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生概率。2. 整體要求：（1）實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。醫(yī)療、護(hù)理等 實(shí)現(xiàn)全流程閉環(huán)

7、信息記錄與管理，能夠提供高級(jí)醫(yī)療決策支 持。2）形成全院跨部門(mén)的知識(shí)庫(kù)（如癥狀+體征 +檢查檢 驗(yàn)+診斷+治療 +藥物合理使用知識(shí)庫(kù)等） 。（3）基本實(shí)現(xiàn)電子病歷無(wú)紙化。（八）7 級(jí)：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享。 電子病歷系統(tǒng)在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療信息共享基礎(chǔ) 上，能夠按照標(biāo)準(zhǔn)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全、有效的信息共 享。能夠?qū)⒒颊咴诟鱾€(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的診療相關(guān)記錄、個(gè)人 健康信息進(jìn)行整合，并根據(jù)臨床要求形成完整的電子病歷。 能通過(guò)醫(yī)院信息平臺(tái)對(duì)接區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)與其他醫(yī) 療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)及居民電子健康檔案的信息交換與共享。四、評(píng)價(jià)方法 采用定量評(píng)分、整體分級(jí)的方法，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電 子

8、病歷系統(tǒng)局部功能狀態(tài)與整體應(yīng)用水平。對(duì)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)主要評(píng)價(jià)以下三個(gè)方面：1. 電子病歷系統(tǒng)功能狀態(tài)；2. 電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用范圍；3. 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的基礎(chǔ)環(huán)境。（一）局部功能狀態(tài)評(píng)價(jià)。1. 評(píng)價(jià)項(xiàng)目： 根據(jù)電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行） 、 電子病歷基本規(guī)范（試行） 等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療 工作流程中的 9 個(gè)角色， 37 個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目（見(jiàn)附件 1）。2. 局部功能狀態(tài)評(píng)價(jià)方法： 就 37 個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目分別對(duì)電 子病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，將兩個(gè)得分 相乘，得到此評(píng)價(jià)項(xiàng)目的實(shí)際評(píng)分。各項(xiàng)目實(shí)際評(píng)分相加， 即為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分。（1）電子病歷系統(tǒng)功能評(píng)分

9、。對(duì) 37 個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目均按照 電子病歷應(yīng)用水平 0-7 等級(jí)對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)局部要求，確定每一 個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)等級(jí)的功能要求與評(píng)價(jià)內(nèi)容（評(píng)為某一級(jí)別 必須達(dá)到前幾級(jí)別相應(yīng)的要求） 。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷 系統(tǒng)相應(yīng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目達(dá)到的功能狀態(tài)，確定該評(píng)價(jià)項(xiàng)目的得 分。（2）電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評(píng)分。按照每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目 的具體評(píng)價(jià)內(nèi)容，分別評(píng)價(jià)該項(xiàng)目在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有效使用的 范圍。對(duì) 37 個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目分別統(tǒng)計(jì)使用電子化信息處理系統(tǒng) 的比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。（二）整體應(yīng)用水平評(píng)價(jià)。 依據(jù)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子 病歷系統(tǒng)應(yīng)用的實(shí)際情況，按照電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平 0-7 等級(jí)中對(duì)整體應(yīng)用水平的要求

10、，將每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目相應(yīng)級(jí)別的 評(píng)價(jià)內(nèi)容分為“基本項(xiàng)目”和“選擇項(xiàng)目” 。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平等級(jí)的確定方法 綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分、基本項(xiàng)目和 選擇項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況，確定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平的等 級(jí)（見(jiàn)附件 2）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到某個(gè)應(yīng)用水平等級(jí)必須同時(shí)滿 足以下條件：（一）電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng) 評(píng)價(jià)總分不低于該級(jí)別要求的最低總分標(biāo)準(zhǔn)。例如，醫(yī)療機(jī) 構(gòu)電子病歷系統(tǒng)要評(píng)價(jià)為第 2 級(jí)水平，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷 系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分不得小于 60 分。二）基本項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況。 必須支持對(duì)應(yīng)級(jí)別中的全部基本項(xiàng)目功能，且每個(gè)基本項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍必須達(dá)到 80%以上。例如

11、，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第2 級(jí)，則電子病歷系統(tǒng)必須支持電子病歷應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中 列為第 2 等級(jí)的 11 個(gè)基本項(xiàng)目功能，且每個(gè)基本項(xiàng)目的評(píng) 分均必須超過(guò)2 X 0.8=1.6分。（三）選擇項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況。 達(dá)標(biāo)的選擇項(xiàng)目數(shù)量不低于 該等級(jí)要求的最低數(shù)量（選擇項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍超過(guò) 50% 即為達(dá)標(biāo)）。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第 2 級(jí)，則 電子病歷系統(tǒng)必須在第 2 等級(jí) 24 個(gè)選擇項(xiàng)目中，至少有 13 個(gè)選擇項(xiàng)目達(dá)標(biāo)，且這 13 個(gè)選擇項(xiàng)目評(píng)分均必須超過(guò) 2X 0.5=1.0 分。六、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容見(jiàn)附件 3。本分級(jí)評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)主要評(píng)估電子病歷系統(tǒng)在臨床 相關(guān)環(huán)節(jié)的應(yīng)用水

12、平。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)信息管理和醫(yī)院服務(wù)信息管 理應(yīng)用水平評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)另行下發(fā)。附件：1. 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)項(xiàng)目2. 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)基本要求3. 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)附件1電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)項(xiàng)目項(xiàng)目序號(hào)工作角色評(píng)價(jià)項(xiàng)目有效應(yīng)用評(píng)價(jià)指標(biāo)1一、病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理按出院患者人次比例計(jì)算2病房檢驗(yàn)申請(qǐng)按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算3病房檢驗(yàn)報(bào)告按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算4病房檢查申請(qǐng)按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算5病房檢查報(bào)告按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算6病房病歷記錄按出院患者人次比例計(jì)算7病房醫(yī)療知識(shí)庫(kù)按使用病房比例計(jì)算8二、病房護(hù)士患者管理與評(píng)估按使用病房比例計(jì)算9

13、醫(yī)囑執(zhí)行按使用病房比例計(jì)算10護(hù)理記錄按出院患者人次比例計(jì)算11三、門(mén)診醫(yī)師處方書(shū)寫(xiě)按門(mén)診處方數(shù)計(jì)算12門(mén)診檢驗(yàn)申請(qǐng)按門(mén)診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算13門(mén)診檢驗(yàn)報(bào)告按門(mén)診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算14門(mén)診檢查申請(qǐng)按門(mén)診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算15門(mén)診檢查報(bào)告按門(mén)診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算16門(mén)診病歷記錄按門(mén)診人次數(shù)計(jì)算17門(mén)診醫(yī)療知識(shí)庫(kù)按門(mén)診科室數(shù)計(jì)算18四、檢查科室申請(qǐng)與預(yù)約按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算19檢杳記錄按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算20檢查報(bào)告按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算21檢查圖像按有圖像結(jié)果檢查項(xiàng)目比例計(jì)算22五、檢驗(yàn)處理標(biāo)本處理按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算23檢驗(yàn)結(jié)果記錄按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算24報(bào)告生成按總

14、檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算25六、治療信息處理治療記錄按治療項(xiàng)目人次比例計(jì)算26手術(shù)預(yù)約與登記按手術(shù)臺(tái)次比例計(jì)算27麻醉信息按手術(shù)臺(tái)次比例計(jì)算28監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)按監(jiān)護(hù)人次比例計(jì)算29七、醫(yī)療保障血液準(zhǔn)備按輸血人次比例計(jì)算30配血與用血按輸血人次比例計(jì)算31門(mén)診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑按處方數(shù)人次比例計(jì)算32病房藥品配置按出院患者人次比例計(jì)算33八、病歷管理病歷質(zhì)量控制按出院患者人次比例計(jì)算34九、電子病歷基礎(chǔ)病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)按已有記錄時(shí)間考察35電子認(rèn)證與簽名按系統(tǒng)數(shù)計(jì)算36病歷數(shù)據(jù)訪問(wèn)控制按系統(tǒng)數(shù)計(jì)算37系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系按系統(tǒng)數(shù)計(jì)算7附件2電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)基本要求等級(jí)內(nèi)容基本項(xiàng)目數(shù) （項(xiàng)）選擇項(xiàng)目數(shù) （項(xiàng)

15、）最低總評(píng)分 （分）0級(jí)未形成電子病歷系統(tǒng)-1級(jí)部門(mén)內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集618/29272級(jí)部門(mén)內(nèi)數(shù)據(jù)父換1113/24603級(jí)部門(mén)間數(shù)據(jù)交換，初級(jí)醫(yī)療決策支持188/19854級(jí)全院信息共享，中級(jí)醫(yī)療決策支持198/181205級(jí)統(tǒng) 數(shù)據(jù)管理，各部門(mén)系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成218/161406級(jí)全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持246/131707級(jí)完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享246/12210注：選擇項(xiàng)目中“18/29”表示29個(gè)選擇項(xiàng)目中需要至少18個(gè)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)附件3電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 序號(hào)項(xiàng)目 代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目主要評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)分評(píng)價(jià) 類別101.01.0病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理

16、(有效應(yīng)用按近 3個(gè)月的岀院患者 人次比例計(jì)算)根據(jù)"評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 表”中各個(gè)級(jí)別 的要求，統(tǒng)計(jì)岀 近3個(gè)月達(dá)到各 個(gè)級(jí)別要求病人 的人次數(shù)。計(jì)算 各級(jí)別人次數(shù)與 全部出院病人數(shù) 比例。醫(yī)師手工下達(dá)醫(yī)囑或僅使用單機(jī)作為字處理工具001.01.1(1) 在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑并記錄在本地(2) 通過(guò)磁盤(pán)、文件方式與其他計(jì)算機(jī)交換數(shù)據(jù)1基本01.01.2醫(yī)囑通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護(hù)士2基本01.01.3(1) 醫(yī)囑通過(guò)網(wǎng)絡(luò)同時(shí)供護(hù)士、藥劑、收費(fèi)和需要者使用(2) 能夠獲得藥劑科的藥品可供情況(3) 醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目中至少1類的提示3基本01.01.4醫(yī)囑下達(dá)時(shí)有合理性檢

17、查處理和提示，如藥物知識(shí)提醒、藥物相互作用等檢查4基本01.01.5(1) 醫(yī)囑記錄可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據(jù)庫(kù)(2) 下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、藥物過(guò)敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識(shí)庫(kù)至少4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行自 動(dòng)檢查并給岀提示(3) 能夠接收到處方點(diǎn)評(píng)的反饋5基本01.01.6(1) 對(duì)藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報(bào)處理功能(2) 下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠針對(duì)臨床路徑(指南)要求自動(dòng)對(duì)比執(zhí)行與變異情況并有記錄和提示功能6基本01.01.7(1) 處理醫(yī)囑時(shí)可查詢到以往治療記錄、醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的醫(yī)療記錄(2) 能自動(dòng)根據(jù)以前診治情況和有效的醫(yī)囑自動(dòng)進(jìn)行醫(yī)囑檢查7基本201.02.0病房檢驗(yàn)申請(qǐng)(有效應(yīng)

18、用按住 院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次 比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月 達(dá)到各個(gè)級(jí)別要 求檢驗(yàn)項(xiàng)目的人 次數(shù)。計(jì)算各級(jí) 別人次數(shù)與全部醫(yī)師手工下達(dá)檢驗(yàn)申請(qǐng)或僅使用單機(jī)作為字處理工具001.02.1(1) 在計(jì)算機(jī)單機(jī)中選擇項(xiàng)目，打印檢驗(yàn)或檢查申請(qǐng)單(2) 可通過(guò)文件傳輸方式與其他計(jì)算機(jī)共享數(shù)據(jù)101.02.2(1) 從字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢驗(yàn)申請(qǐng)(2) 下達(dá)申請(qǐng)同時(shí)生成相關(guān)的醫(yī)囑201.02.3(1) 下達(dá)檢驗(yàn)申請(qǐng)時(shí)能夠提示與項(xiàng)目相關(guān)的標(biāo)本(2) 檢驗(yàn)申請(qǐng)能傳送給檢驗(yàn)科室3基本01.02.4(1) 下達(dá)申請(qǐng)時(shí)有適應(yīng)癥、標(biāo)本、作用提示(2) 檢驗(yàn)項(xiàng)目來(lái)自全院統(tǒng)一檢驗(yàn)字典401.02.5檢驗(yàn)人次數(shù)比 例。(1) 檢驗(yàn)申

19、請(qǐng)數(shù)據(jù)有全院統(tǒng)一管理機(jī)制(2) 下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可根據(jù)診斷等信息和知識(shí)庫(kù)(臨床路徑或指南)給岀檢驗(yàn)項(xiàng)目建議501.02.6(1) 下達(dá)申請(qǐng)醫(yī)囑時(shí)，能查詢臨床醫(yī)療記錄，能夠針對(duì)患者性別、診斷、以往檢驗(yàn)申請(qǐng)與結(jié)果等進(jìn)行自動(dòng)審 核并針對(duì)問(wèn)題申請(qǐng)給岀提示(2) 可隨時(shí)查看標(biāo)本狀態(tài)、檢驗(yàn)進(jìn)程狀態(tài)6基本01.02.7在申請(qǐng)檢驗(yàn)時(shí)能夠查詢與獲得歷史檢驗(yàn)結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告作參考7基本301.03.0病房檢驗(yàn)報(bào)告(有效應(yīng)用按住 院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次 比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月 達(dá)到各個(gè)級(jí)別要 求檢驗(yàn)項(xiàng)目的人 次數(shù)。計(jì)算各級(jí) 別人次數(shù)與全部 檢驗(yàn)人次數(shù)比 例。未使用計(jì)算機(jī)傳送檢驗(yàn)報(bào)告或僅使用單機(jī)作為字處理工具00

20、1.03.1能通過(guò)磁盤(pán)或文件導(dǎo)入或查看檢驗(yàn)結(jié)果101.03.3能通過(guò)界面集成等方式查閱檢驗(yàn)科室的檢驗(yàn)報(bào)告3基本01.03.4(1) 可獲得檢驗(yàn)科室報(bào)告數(shù)據(jù)(2) 醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果并可繪制趨勢(shì)圖形(3) 查閱檢查報(bào)告時(shí)能夠給岀結(jié)果參考范圍及其結(jié)果是否陰性的判斷4基本01.03.5(1) 檢驗(yàn)報(bào)告來(lái)自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系(2) 查閱報(bào)告時(shí)，能夠根據(jù)結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比等自動(dòng)審核并給岀提示(3) 對(duì)于危急檢驗(yàn)結(jié)果能夠及時(shí)通知5基本01.03.6(1) 檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告各階段的狀態(tài)可實(shí)時(shí)獲得(2) 可根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果、臨床路徑(指南)、各種知識(shí)庫(kù)提岀處理建議601.0

21、3.7能夠查看歷史檢驗(yàn)結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)結(jié)果7401.04.0病房檢查申請(qǐng)(有效應(yīng)用按住 院檢查項(xiàng)目人次 比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月 達(dá)到各科各個(gè)級(jí) 別要求檢查項(xiàng)目 的人次數(shù)。計(jì)算 各級(jí)別人次數(shù)與 全部檢查人次數(shù) 比例。醫(yī)師手工下達(dá)檢查申請(qǐng)或僅使用單機(jī)作為字處理工具001.04.1(1) 在計(jì)算機(jī)單機(jī)中選擇項(xiàng)目，打印檢查申請(qǐng)單(2) 可通過(guò)文件傳輸方式與其他計(jì)算機(jī)共享數(shù)據(jù)101.04.2(1) 從字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢查申請(qǐng)(2) 申請(qǐng)檢查同時(shí)生成必要的醫(yī)囑201.04.3(1) 檢查申請(qǐng)能傳送給醫(yī)技科室(2) 申請(qǐng)時(shí)能夠提示所需準(zhǔn)備工作等內(nèi)容3基本01.04.4(1) 下達(dá)申請(qǐng)時(shí)能查詢適

22、應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)(2) 申請(qǐng)能實(shí)時(shí)傳送到醫(yī)技科室(3) 檢查項(xiàng)目來(lái)自全院統(tǒng)一字典401.04.5(1) 檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)記錄在統(tǒng)一管理機(jī)制中(2) 申請(qǐng)檢查時(shí)，可根據(jù)診斷等信息和知識(shí)庫(kù)(臨床路徑或指南)給岀檢查項(xiàng)目建議501.04.6(1) 下達(dá)申請(qǐng)醫(yī)囑時(shí)，能夠針對(duì)患者性別、診斷、以往檢查結(jié)果等進(jìn)行自動(dòng)檢查并提示(2) 檢查申請(qǐng)可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動(dòng)預(yù)約(3) 檢查執(zhí)行狀態(tài)可實(shí)時(shí)查看6基本01.04.7能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果和報(bào)告7基本501.05.0病房檢查報(bào)告(有效應(yīng)用按住 院檢查項(xiàng)目人次 比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月 達(dá)到各科各個(gè)級(jí) 別要求檢查項(xiàng)目 的人次數(shù)。計(jì)算

23、 各級(jí)別人次數(shù)與 全部檢查人次數(shù) 比例。未使用計(jì)算機(jī)傳送檢查報(bào)告或僅使用單機(jī)作為字處理工具001.05.1能通過(guò)磁盤(pán)或文件導(dǎo)入或查看檢查報(bào)告或檢查圖像101.05.3能通過(guò)調(diào)用檢查科室系統(tǒng)或界面集成方式查閱醫(yī)技科室的檢查報(bào)告和圖像3基本01.05.4(1) 能在醫(yī)師工作站集成工具中查閱檢查報(bào)告和圖像(2) 能夠顯示測(cè)量結(jié)果參考范圍4基本01.05.5查閱報(bào)告時(shí)，能夠根據(jù)測(cè)量結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢查結(jié)果、其他檢查與檢驗(yàn)結(jié)果等自動(dòng)審核并給 岀提示5基本01.05.6(1) 檢查結(jié)果和報(bào)告各階段的狀態(tài)可實(shí)時(shí)獲得(2) 可根據(jù)檢查結(jié)果、臨床路徑(指南)、各種知識(shí)庫(kù)提岀處理建議601.05.7

24、能夠獲得、顯示其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果、圖像等7601.06.0病房病歷記錄(有效應(yīng)用按岀 院患者人次比例計(jì) 算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月書(shū) 寫(xiě)病歷功能達(dá)到 各個(gè)級(jí)別的病歷 數(shù)。計(jì)算各級(jí)別 病歷數(shù)與全部岀 院人次數(shù)比例。手工書(shū)寫(xiě)病歷或僅使用計(jì)算機(jī)單機(jī)作為文字處理工具001.06.1(1) 能夠書(shū)寫(xiě)入院、查體、病程記錄、岀院記錄等病歷記錄并保存(2) 病歷記錄在本病房?jī)?nèi)能夠檢索與共享101.06.2(1) 能夠通過(guò)診斷、手術(shù)等條件檢索病歷號(hào)(2) 能夠獲得護(hù)士的入岀記錄201.06.3(1) 可使用計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病歷記錄并在全院共享(2) 書(shū)寫(xiě)病歷的時(shí)限可設(shè)置并能提示301.06.4(1) 病歷記錄重點(diǎn)內(nèi)容能結(jié)構(gòu)

25、化存儲(chǔ)、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)(2) 病歷記錄能夠全院共享(3) 可針對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行檢索4基本01.06.5(1) 病歷書(shū)寫(xiě)有智能提示功能，可自定義病歷結(jié)構(gòu)與格式(2) 提供插入檢查檢驗(yàn)結(jié)果功能(3) 可進(jìn)行病歷內(nèi)容檢索(4) 病歷數(shù)據(jù)與醫(yī)囑等數(shù)據(jù)全院一體化管理(5) 歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱5基本01.06.6（1）病歷具有分塊安全控制機(jī)制和訪問(wèn)日志（2）有法律認(rèn)可的可靠電子簽名（3）能夠?qū)⑴R床路徑（指南）有關(guān)內(nèi)容自動(dòng)融合到病歷中601.06.7能夠引用檢查、檢驗(yàn)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷記錄的內(nèi)容7基本701.07.0病房醫(yī)療知識(shí)（有效應(yīng)用按使 用病房比例計(jì) 算）統(tǒng)計(jì)達(dá)到“評(píng)分 標(biāo)準(zhǔn)表&q

26、uot;中各級(jí) 別要求的科室數(shù)，計(jì)算各個(gè)級(jí) 別科室數(shù)與科室 總數(shù)的比例。計(jì)算機(jī)中沒(méi)有全院統(tǒng)一的醫(yī)療知識(shí)庫(kù)001.07.1個(gè)人或病房?jī)?nèi)有獨(dú)立的知識(shí)庫(kù)軟件101.07.2具有醫(yī)師、護(hù)士共享的科室醫(yī)療指南201.07.3具備醫(yī)院范圍內(nèi)多部門(mén)共享的滿足?？埔蟮尼t(yī)療規(guī)范、教科書(shū)內(nèi)容查詢301.07.4具有查詢醫(yī)院范圍內(nèi)統(tǒng)一的與醫(yī)囑項(xiàng)目關(guān)聯(lián)的知識(shí)庫(kù)，內(nèi)容包括規(guī)范、專業(yè)知識(shí)（藥品、檢驗(yàn)）等4基本01.07.5（1）可訪問(wèn)全院統(tǒng)一的，能夠與醫(yī)囑、檢驗(yàn)、藥品的信息緊密結(jié)合的知識(shí)庫(kù)（2）有可在醫(yī)療過(guò)程中自動(dòng)進(jìn)行校驗(yàn)的知識(shí)庫(kù)內(nèi)容501.07.6在醫(yī)療閉環(huán)信息監(jiān)控中，能夠提供問(wèn)題對(duì)應(yīng)的解釋、處理建議內(nèi)容601.07

27、.7能夠?qū)崟r(shí)獲得本醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部的聯(lián)機(jī)知識(shí)庫(kù)，包括藥品、診療、文獻(xiàn)、藥物不良反映記錄等7基本802.01.0病房護(hù)士病人管理與評(píng)估（有效應(yīng)用按使 用病房比例計(jì) 算）統(tǒng)計(jì)達(dá)到各級(jí)別 要求的病房數(shù)， 并計(jì)算各級(jí)別病 房數(shù)與總病房數(shù)沒(méi)有用計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)患者管理002.01.1手工輸入患者基本信息、住院記錄，僅作為護(hù)士本地工作記錄102.01.2患者基本信息、住院記錄等可提供科室臨床醫(yī)師共享2基本02.01.3（1）從住院登記處接收患者基本信息，輸入入院評(píng)估記錄（2）床位、病情信息、病歷資料供全院共享（3）轉(zhuǎn)科或?qū)缭簳r(shí)在系統(tǒng)中處理3基本02.01.4（1）處理入、岀院、轉(zhuǎn)科記錄時(shí)具有核對(duì)功能（2）可提示入科

28、的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護(hù)士完成常規(guī)的處理402.01.5（1）入院評(píng)估記錄在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中管理（2）具有查詢既往病歷記錄數(shù)據(jù)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等供評(píng)估時(shí)參考的功能（3）書(shū)寫(xiě)入院評(píng)估時(shí)有智能模版5的比例。02.01.6有患者入岀轉(zhuǎn)、檢查等跟蹤602.01.7（1）能夠?qū)崟r(shí)獲得醫(yī)療提示、檢驗(yàn)結(jié)果、診斷信息等（2）能夠完成患者在醫(yī)院內(nèi)活動(dòng)的閉環(huán)管理7902.02.0醫(yī)囑執(zhí)行（有效 應(yīng)用按使用病房 比例計(jì)算）護(hù)士手工抄寫(xiě)執(zhí)行單，如藥品單、輸液卡等002.02.1（1）手工輸入醫(yī)囑，產(chǎn)生執(zhí)行單（2）在本地記錄醫(yī)囑和執(zhí)行單數(shù)據(jù)102.02.2統(tǒng)計(jì)達(dá)到各級(jí)別 要求的病房數(shù)，

29、并計(jì)算各級(jí)別病 房數(shù)與總病房數(shù) 的比例。(1) 能夠接收醫(yī)帥下達(dá)的醫(yī)囑，同時(shí)支持手工增補(bǔ)醫(yī)囑(2) 醫(yī)囑或執(zhí)行單供藥劑科或收費(fèi)使用2基本02.02.3(1 )醫(yī)囑和執(zhí)行單數(shù)據(jù)與藥劑科和收費(fèi)實(shí)時(shí)共享(2)執(zhí)行單能夠在醫(yī)囑執(zhí)行操作后產(chǎn)生3基本02.02.4(1) 醫(yī)囑執(zhí)行記錄全院共享(2) 在執(zhí)行中實(shí)時(shí)產(chǎn)生記錄402.02.5(1) 全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構(gòu)成統(tǒng)一電子病歷內(nèi)容(2) 新醫(yī)囑和醫(yī)囑變更可及時(shí)通知護(hù)士(3) 完成醫(yī)囑執(zhí)行的閉環(huán)信息記錄5基本02.02.6(1) 醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程中有患者、藥品、檢驗(yàn)標(biāo)本等機(jī)讀自動(dòng)識(shí)別手段進(jìn)行自動(dòng)核對(duì)(2) 醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)能夠?qū)φ赵\斷、檢驗(yàn)結(jié)果等內(nèi)容用于核對(duì)

30、(3) 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)有警示6基本02.02.7醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程能夠隨時(shí)了解和查詢醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部產(chǎn)生的歷史醫(yī)療記錄、體征記錄7基本1002.03.0護(hù)理記錄(有效 應(yīng)用按岀院患者人 次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月護(hù) 理記錄達(dá)到各級(jí) 別的人次數(shù)，計(jì) 算各級(jí)別人次與 總出院人次的比 例手工書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，手工記錄體征數(shù)據(jù)002.03.1(1) 體征記錄用計(jì)算機(jī)本地存儲(chǔ)(2) 可打印、繪圖相關(guān)文件，無(wú)網(wǎng)絡(luò)共享102.03.2手工錄入護(hù)理記錄、體征記錄并能夠通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)供醫(yī)師共享202.03.3(1) 操作中能夠通過(guò)界面融合或調(diào)用其他系統(tǒng)方式查看其他部門(mén)數(shù)據(jù)，體征記錄供全院共享(2) 有詳細(xì)的護(hù)理記錄與囑托、

31、護(hù)理操作情況等記錄(3) 能夠從護(hù)理記錄產(chǎn)生醫(yī)保和收費(fèi)信息。302.03.4(1 )護(hù)理記錄可通過(guò)接口獲取所需其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)(2)有護(hù)理計(jì)劃模版并可按時(shí)間提醒4基本02.03.5(1) 護(hù)理記錄、體征記錄數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中(2) 根據(jù)患者體征有自動(dòng)的護(hù)理措施提示(3) 生命體征、護(hù)理處置可通過(guò)移動(dòng)設(shè)備自動(dòng)導(dǎo)入相應(yīng)記錄單(移動(dòng)護(hù)理)5基本02.03.6(1) 護(hù)理記錄生成與臨床路徑(指南)相銜接，可與醫(yī)師醫(yī)囑緊密結(jié)合(2) 具有分塊安全控制機(jī)制和訪問(wèn)日志，以保障分組護(hù)理時(shí)信息的安全性(3) 有法律認(rèn)可的可靠電子簽名(4) 系統(tǒng)能夠根據(jù)體征數(shù)據(jù)自動(dòng)完成設(shè)定的護(hù)理評(píng)估(5) 可以在醫(yī)院統(tǒng)

32、一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中調(diào)閱患者既往護(hù)理記錄6基本02.03.7護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)時(shí)，可查詢其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)病歷數(shù)據(jù)和知識(shí)庫(kù)數(shù)據(jù)71103.01.0門(mén)診醫(yī)師處方書(shū)寫(xiě)(有效手寫(xiě)處方或僅使用計(jì)算機(jī)作為文字處理工具003.01.1應(yīng)用按門(mén)診處方數(shù)計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月達(dá) 到各級(jí)別功能的 門(mén)診處方數(shù)，計(jì) 算這些門(mén)診處方 數(shù)與門(mén)診總處方 數(shù)的比例(1) 在本地記錄處方數(shù)據(jù)并打印處方(2) 可通過(guò)文件、移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式與其他計(jì)算機(jī)共享處方數(shù)據(jù)103.01.2(1) 能夠查詢本科室歷史處方記錄(2) 處方數(shù)據(jù)科室內(nèi)部共享203.01.3(1 )能獲取掛號(hào)或分診的患者信息(2) 下達(dá)的處方供藥劑科、收費(fèi)使用(3) 處方下達(dá)

33、時(shí)能獲得的藥品劑型、劑量或可供應(yīng)藥品提示3基本03.01.4(1) 下達(dá)處方能夠全院共享(2) 有初步的合理用藥和配伍禁忌的檢查處理和提示4基本03.01.5(1) 具有針對(duì)患者診斷、性別、歷史處方、過(guò)敏史等進(jìn)行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動(dòng)檢查功 能并給岀提示(2) 對(duì)高危藥品使用給予警示(3) 能夠接收到處方點(diǎn)評(píng)的反饋5基本03.01.6(1 )書(shū)寫(xiě)處方時(shí)可跟蹤既往處方執(zhí)行情況(2) 就診數(shù)據(jù)能夠自動(dòng)作為門(mén)診病歷內(nèi)容(3) 發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)能夠有記錄與上報(bào)處理功能6基本03.01.7(1) 能夠查詢和引用其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查檢驗(yàn)結(jié)果、處方數(shù)據(jù)(2) 能根據(jù)院內(nèi)外歷史處方進(jìn)行處方檢查

34、7基本1203.02.0門(mén)診檢驗(yàn)申請(qǐng)(有效應(yīng)用按門(mén) 診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次 比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門(mén) 診申請(qǐng)各項(xiàng)檢驗(yàn) 所達(dá)到相應(yīng)級(jí)別 的人次數(shù)，計(jì)算 各級(jí)別功能實(shí)現(xiàn) 人次與總檢驗(yàn)人 次比例手寫(xiě)檢驗(yàn)申請(qǐng)單或僅用計(jì)算機(jī)作為文字處理工具003.02.2可從本科室共享的字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢查或檢驗(yàn)申請(qǐng)203.02.3(1) 檢驗(yàn)申請(qǐng)能傳送給醫(yī)技科室(2) 下達(dá)申請(qǐng)時(shí)有多科室公用的項(xiàng)目字典支持3基本03.02.4(1) 下達(dá)申請(qǐng)時(shí)有適應(yīng)癥、標(biāo)本采集、檢查意義提示(2) 申請(qǐng)能傳送到醫(yī)技科室(3) 項(xiàng)目字典是醫(yī)院統(tǒng)一的字典403.02.5(1) 檢驗(yàn)申請(qǐng)數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理(2) 下達(dá)申請(qǐng)單時(shí)，能夠針對(duì)患者性別、診

35、斷、既往檢驗(yàn)結(jié)果等進(jìn)行自動(dòng)檢查并提示503.02.6(1) 檢驗(yàn)申請(qǐng)、標(biāo)本情況能夠隨時(shí)跟蹤(2) 具有適用于門(mén)診的疾病診斷知識(shí)庫(kù)輔助提供診斷方案6基本03.02.7申請(qǐng)檢驗(yàn)時(shí)，能夠查詢歷史檢驗(yàn)結(jié)果、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告71303.03.0門(mén)診檢驗(yàn)報(bào)告(有效應(yīng)用按門(mén)僅使用紙張檢驗(yàn)報(bào)告003.03.1可在計(jì)算機(jī)中查詢到檢驗(yàn)結(jié)果，但限于或利用文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備獲取檢驗(yàn)結(jié)果，人工導(dǎo)入103.03.2診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次 比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門(mén) 診各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告 所達(dá)到相應(yīng)級(jí)別 的人次數(shù)，計(jì)算 各級(jí)別功能實(shí)現(xiàn) 人次與總檢驗(yàn)人 次比例(1) 有供全科共享的檢驗(yàn)報(bào)告記錄系統(tǒng)(2) 檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)通過(guò)文件或移動(dòng)

36、存儲(chǔ)設(shè)備導(dǎo)入，但可在科室內(nèi)共享203.03.3能查閱醫(yī)技科室的檢查和檢驗(yàn)報(bào)告，查閱工具可以是集成檢驗(yàn)系統(tǒng)界面、直接利用檢驗(yàn)系統(tǒng)3基本03.03.4(1) 能夠在門(mén)診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗(yàn)報(bào)告(2) 醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果，可繪制變化圖形(3) 能夠給岀結(jié)果參考范圍及其結(jié)果是否陰性的判斷4基本03.03.5查閱報(bào)告時(shí)，能夠根據(jù)結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比等自動(dòng)檢查并給岀提示5基本03.03.6(1) 能獲得完整的檢驗(yàn)結(jié)果與報(bào)告，包括數(shù)據(jù)、圖形、圖像、趨勢(shì)分析等(2) 可隨時(shí)跟蹤檢驗(yàn)進(jìn)展情況和結(jié)果(3) 岀現(xiàn)危急值時(shí)能夠隨時(shí)通知申請(qǐng)醫(yī)師。603.03.7能夠?qū)Ρ葰v史檢驗(yàn)結(jié)果

37、和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)結(jié)果7基本1403.04.0門(mén)診檢查申請(qǐng)(有效應(yīng)用按門(mén) 診檢查項(xiàng)目人次 比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門(mén) 診申請(qǐng)各項(xiàng)檢查 所達(dá)到相應(yīng)級(jí)別 的人次數(shù)，計(jì)算 各級(jí)別功能實(shí)現(xiàn) 人次與總檢查人 次比例手寫(xiě)檢查申請(qǐng)單或僅用計(jì)算機(jī)作為文字處理工具003.04.2從科室預(yù)定字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢查申請(qǐng)203.04.3(1) 下達(dá)申請(qǐng)時(shí)能夠調(diào)用本科室產(chǎn)生的病情摘要(2) 檢查申請(qǐng)能傳送給醫(yī)技科室303.04.4(1) 下達(dá)申請(qǐng)時(shí)能獲得其他科室的病情摘要、診斷，具有檢查適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)查詢功能(2) 申請(qǐng)能傳送到醫(yī)技科室403.04.5(1) 檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理(2) 檢查申請(qǐng)可利用全院

38、統(tǒng)一的檢查安排表自動(dòng)預(yù)約503.04.6(1) 下達(dá)申請(qǐng)時(shí)，能夠針對(duì)患者性別、診斷、以往檢查結(jié)果等進(jìn)行自動(dòng)檢查并提示(2) 申請(qǐng)后可隨時(shí)跟蹤檢查進(jìn)展情況6基本03.04.7申請(qǐng)檢查時(shí)，能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果和報(bào)告71503.05.0門(mén)診檢查報(bào)告(有效應(yīng)用按門(mén) 診檢查項(xiàng)目人次 比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門(mén) 診各項(xiàng)檢查報(bào)告 所達(dá)到相應(yīng)級(jí)別 的人次數(shù)，計(jì)算僅使用紙張報(bào)告003.05.1能夠用計(jì)算機(jī)查閱檢查報(bào)告或圖像，但數(shù)據(jù)來(lái)自文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式103.05.2(1) 計(jì)算機(jī)中可查閱檢查報(bào)告或圖像，數(shù)據(jù)來(lái)自文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備導(dǎo)入(2) 檢查報(bào)告與圖像在科室內(nèi)保存并共享203.05.

39、3(1) 能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)，利用界面集成或調(diào)用檢查科室工具方式查閱醫(yī)技科室的檢查報(bào)告和圖像(2) 檢查結(jié)果具有簡(jiǎn)單的是否正常提示303.05.4(1) 在門(mén)診醫(yī)師站可查閱檢查報(bào)告和圖像(2) 門(mén)診醫(yī)師站系統(tǒng)記錄檢查數(shù)據(jù)(3) 查閱報(bào)告或圖像時(shí)能夠給岀測(cè)量結(jié)果參考范圍4基本03.05.5各級(jí)別功能實(shí)現(xiàn) 人次與總檢查人 次比例(1) 檢查報(bào)告和圖像來(lái)自全院統(tǒng)一管理的數(shù)據(jù)(2) 查閱報(bào)告時(shí)，能夠根據(jù)測(cè)量結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢查結(jié)果、其他檢查與檢驗(yàn)結(jié)果等自動(dòng)檢 查并給岀提示5基本03.05.6(1) 在醫(yī)師工作站能夠跟蹤檢查過(guò)程和結(jié)果(2) 具有根據(jù)診療指南對(duì)檢查結(jié)果的分析功能，可根據(jù)知識(shí)庫(kù)提示后

40、續(xù)的檢查與診斷鑒別603.05.7能夠?qū)Ρ葰v史檢查結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果。7基本1603.06.0門(mén)診病歷記錄(有效應(yīng)用按門(mén) 診人次數(shù)計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月書(shū) 寫(xiě)門(mén)診病歷功能 達(dá)到各個(gè)級(jí)別的 門(mén)診人次數(shù)。計(jì) 算各級(jí)別門(mén)診人 次數(shù)與門(mén)診總?cè)?次數(shù)比例。手工書(shū)寫(xiě)病歷記錄或僅利用計(jì)算機(jī)作為文字處理工具003.06.1(1) 書(shū)寫(xiě)診斷、查體、用藥等病歷記錄保存在本地(2) 病歷記錄可通過(guò)文件、移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式供他人使用(3) 能打印病歷記錄并代替手工書(shū)寫(xiě)103.06.2(1) 病歷記錄的內(nèi)容可以在科室內(nèi)共享(2) 能夠通過(guò)診斷條件檢索病歷號(hào)(3) 書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)可調(diào)用掛號(hào)和本科護(hù)士預(yù)診采集的數(shù)據(jù)203.

41、06.3(1) 書(shū)寫(xiě)病歷記錄并在全院共享(2) 書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，可通過(guò)界面集成或調(diào)用其他系統(tǒng)模塊方式查閱檢查、檢驗(yàn)信息303.06.4(1) 病歷記錄能結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)(2) 能夠全院共享和進(jìn)行內(nèi)容檢索4基本03.06.5(1) 病歷書(shū)寫(xiě)有智能提示功能，可定義病歷結(jié)構(gòu)和格式(2) 能提供插入檢查檢驗(yàn)結(jié)果功能(3) 可對(duì)病歷內(nèi)容檢索(4) 病歷數(shù)據(jù)與處方、檢查報(bào)告等數(shù)據(jù)全院一體化管理(5) 歷史病歷完成數(shù)字化存儲(chǔ)并可查閱5基本03.06.6(1) 病歷具有分塊安全控制機(jī)制和訪問(wèn)日志(2) 有法律認(rèn)可的可靠電子簽名(3) 能夠?qū)⒃\療指南有關(guān)內(nèi)容自動(dòng)融合到病歷中603.06.7能夠引

42、用檢查、檢驗(yàn)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷記錄的內(nèi)容7基本1703.07.0門(mén)診醫(yī)療知識(shí)(有效應(yīng)用按門(mén) 診科室數(shù)計(jì)算)統(tǒng)計(jì)達(dá)到“評(píng)分 標(biāo)準(zhǔn)表"中各級(jí)計(jì)算機(jī)中沒(méi)有全院統(tǒng)一的醫(yī)療知識(shí)庫(kù)003.07.1個(gè)人或科室內(nèi)有獨(dú)立的知識(shí)庫(kù)軟件103.07.2具有醫(yī)師、護(hù)士共享的科室醫(yī)療指南203.07.3具備醫(yī)院范圍內(nèi)統(tǒng)一的，滿足?？埔蟮尼t(yī)療規(guī)范、教科書(shū)內(nèi)容查詢303.07.4具有查詢醫(yī)院范圍內(nèi)統(tǒng)一的與處方和診療項(xiàng)目關(guān)聯(lián)的知識(shí)庫(kù)功能，內(nèi)容包括規(guī)范、專業(yè)知識(shí)(藥品、檢驗(yàn))等4基本03.07.5別要求旳醫(yī)帥 數(shù)，計(jì)算各個(gè)級(jí) 別使用的門(mén)診科 室數(shù)與總門(mén)診科 室數(shù)的比例。(1) 處方記錄、檢查和檢驗(yàn)申請(qǐng)可傳送到醫(yī)院統(tǒng)

43、一管理的臨床數(shù)據(jù)庫(kù)(2) 下達(dá)處方時(shí)能夠自動(dòng)參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、過(guò)敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識(shí)庫(kù)至少4項(xiàng)內(nèi)容自動(dòng)檢 查并給岀提示5基本03.07.6在醫(yī)療閉環(huán)信息監(jiān)控中，均能夠提供問(wèn)題對(duì)應(yīng)的解釋、處理建議內(nèi)容603.07.7能夠?qū)崟r(shí)獲得其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)機(jī)知識(shí)庫(kù)，包括藥品、診療、文獻(xiàn)、藥物不良反映記錄等7基本1804.01.0檢查科室申請(qǐng)與預(yù)約(有 效應(yīng)用按總檢查 項(xiàng)目人次比例計(jì) 算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月接 收與處理申請(qǐng)預(yù) 約達(dá)到各個(gè)級(jí)別 功能的人次數(shù)， 計(jì)算與總檢查人 次數(shù)的比例未用計(jì)算機(jī)登記或僅使用計(jì)算機(jī)作為文字或表格處理工具004.01.1(1) 在本地登記來(lái)檢查患者的情況，代替登記本(2) 登

44、記記錄可導(dǎo)岀供其他系統(tǒng)共享104.01.2科室內(nèi)部應(yīng)用檢查預(yù)約與登記系統(tǒng)，數(shù)據(jù)僅在科室內(nèi)部共享2P基本04.01.3可獲取門(mén)診、病房的申請(qǐng)與安排預(yù)約3基本04.01.4(1) 能自動(dòng)安排檢查時(shí)間(2) 可根據(jù)檢查內(nèi)容生成注意事項(xiàng)，并與臨床溝通(3) 檢查安排數(shù)據(jù)可被全院查詢404.01.5能夠提供全院檢查安排表供門(mén)診或病房進(jìn)行預(yù)約安排處理504.01.6(1) 能夠?qū)崟r(shí)掌握患者在其他檢查和治療部門(mén)的狀態(tài)(2) 可結(jié)合其他部門(mén)檢查、治療，安排、智能提示并動(dòng)態(tài)安排檢查順序604.01.7支持獲取醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的檢查申請(qǐng)并能夠進(jìn)行患者ID對(duì)照、診療項(xiàng)目對(duì)照，并能進(jìn)行檢查項(xiàng)目安排7:基本1904.02.

45、0檢查記錄(有效 應(yīng)用按總檢查項(xiàng) 目人次比例計(jì) 算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢 查記錄處理達(dá)到 各個(gè)級(jí)別功能的 人次數(shù)，計(jì)算與 總檢查人次數(shù)的 比例手工進(jìn)行檢查過(guò)程記錄或僅使用計(jì)算機(jī)作為文字、表格處理工具004.02.1(1) 檢查記錄使用計(jì)算機(jī)并保存在本地(2) 能通過(guò)文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備導(dǎo)岀數(shù)據(jù)供他人使用104.02.2(1) 有科室檢查管理系統(tǒng)，信息僅在科室內(nèi)使用(2) 能夠與檢查設(shè)備連接獲取數(shù)據(jù)和圖像2基本04.02.3(1) 能夠提供檢查數(shù)據(jù)和圖像訪問(wèn)與查詢工具，或能夠?yàn)槠渌到y(tǒng)提供界面集成環(huán)境(2) 記錄檢查結(jié)果時(shí)，具有自動(dòng)判斷知識(shí)庫(kù)(如心臟超聲測(cè)量值計(jì)算處理、判斷測(cè)量結(jié)果與正常值關(guān)系等)3基本

46、04.02.4(1) 所記錄的檢查數(shù)據(jù)、檢查圖像供全院共享(2) 知識(shí)庫(kù)能夠綜合利用其他科室的檢查結(jié)果或臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行判斷和提示404.02.5(1) 檢查結(jié)果、檢查圖像在全院有統(tǒng)一管理機(jī)制(2) 可以長(zhǎng)期存儲(chǔ)記錄(3) 檢查記錄有安全訪問(wèn)管理機(jī)制504.02.6(1 )檢查數(shù)據(jù)記錄過(guò)程有查詢和跟蹤工具(2)檢查全過(guò)程數(shù)據(jù)記錄有智能化的核對(duì)與查錯(cuò)功能，具有防止患者、檢查數(shù)據(jù)、圖像不對(duì)應(yīng)的自動(dòng)核查策 略與手段6基本04.02.7能夠獲取醫(yī)院外部檢查數(shù)據(jù)和檢查狀態(tài)，本科室檢查記錄和狀態(tài)可傳給外部系統(tǒng)使用72004.03.0檢查報(bào)告(有效 應(yīng)用按總檢查項(xiàng) 目人次比例計(jì) 算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢 查報(bào)告處理達(dá)

47、到 各個(gè)級(jí)別功能的 人次數(shù)，計(jì)算與 總檢查人次數(shù)的 比例手工書(shū)寫(xiě)報(bào)告或僅使用計(jì)算機(jī)作為文字處理工具004.03.1(1) 手工輸入檢查報(bào)告并保存在本地(2) 檢查報(bào)告能通過(guò)文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備導(dǎo)岀數(shù)據(jù)供他人使用1基本04.03.2(1) 報(bào)告中部分內(nèi)容來(lái)自檢查科室的檢查登記記錄(2) 報(bào)告診斷返回本科室檢查登記204.03.3檢查報(bào)告、檢查圖像供全院共享304.03.4(1) 能夠產(chǎn)生結(jié)構(gòu)化報(bào)告，根據(jù)診斷和模版書(shū)寫(xiě)報(bào)告(2) 檢查報(bào)告能夠全院共享404.03.5書(shū)寫(xiě)報(bào)告過(guò)程中有智能提示，檢查報(bào)告內(nèi)容有可定義格式與模板504.03.6(1) 報(bào)告書(shū)寫(xiě)環(huán)境中有查詢與引用臨床信息、其他科室信息工具(2

48、) 具有法律認(rèn)可的可靠電子簽名(3) 檢查報(bào)告有安全控制機(jī)制與訪問(wèn)日志6基本04.03.7能夠在報(bào)告書(shū)寫(xiě)時(shí)查詢其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果，并支持將外部檢查申請(qǐng)的報(bào)告?zhèn)魉突厣暾?qǐng)者7r基本2104.04.0檢查圖象(有效 應(yīng)用按有圖象結(jié) 果檢查項(xiàng)目人次 比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢 查圖象采集與處 理達(dá)到各個(gè)級(jí)別 功能的人次數(shù)， 計(jì)算與有圖象結(jié) 果檢查項(xiàng)目人次 數(shù)的比例系統(tǒng)中不能夠獲取數(shù)字化圖像004.04.1(1) 能夠從檢查設(shè)備中獲取圖像，但僅在單機(jī)中記錄(2) 圖像可以通過(guò)文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式導(dǎo)岀104.04.2(1) 可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)獲取檢查設(shè)備圖像(2) 圖像數(shù)據(jù)能夠在本科室系統(tǒng)保存并共享(3) 檢

49、查圖像能夠與本科室預(yù)約與登記數(shù)據(jù)對(duì)照204.04.3(1) 檢查圖像能夠供門(mén)診或病房共享(2) 檢查圖像可與門(mén)診或住院的申請(qǐng)、患者基本信息對(duì)照(3) 具有檢查工作清單(4) 能提供圖像瀏覽工具供其他系統(tǒng)進(jìn)行界面集成304.04.4(1) 檢查圖像供全院共享，提供符合DICOM標(biāo)準(zhǔn)的圖像訪問(wèn)體系(2) 能夠自動(dòng)根據(jù)檢查部位、檢查目的進(jìn)行圖像灰階等參數(shù)調(diào)整(3) 具有圖像質(zhì)控功能(4) 具有按部門(mén)或按醫(yī)師級(jí)別的圖像訪問(wèn)控制的機(jī)制4基本04.04.5(1) 建立全院統(tǒng)一的圖像存儲(chǔ)體系(2) 支持符合DICOM標(biāo)準(zhǔn)的圖像顯示終端訪問(wèn)數(shù)據(jù)(3) 有完整的數(shù)據(jù)訪問(wèn)控制體系，支持指定用戶、指定患者、指定檢查

50、的訪問(wèn)控制5基本04.04.6(1) 圖像產(chǎn)生過(guò)程、圖像質(zhì)控、圖像重現(xiàn)均有跟蹤與管理(2) 提供圖像注釋說(shuō)明記錄并能夠與臨床科室共享(3) 歷史圖像完成數(shù)字化處理6基本04.04.7支持其他醫(yī)院圖像引入醫(yī)院內(nèi)部影像系統(tǒng)，本院圖像可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)和標(biāo)準(zhǔn)的訪問(wèn)接口提供給其他醫(yī)院使用7基本2205.01.0檢驗(yàn)處理標(biāo)本處理(有效 應(yīng)用按總檢驗(yàn)項(xiàng) 目人次比例計(jì) 算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢 驗(yàn)標(biāo)本處理達(dá)到 各個(gè)級(jí)別功能的 人次數(shù)，計(jì)算與 總檢驗(yàn)人次數(shù)的 比例未用計(jì)算機(jī)登記或僅用計(jì)算機(jī)作為文字處理或表格處理工具005.01.1(1) 實(shí)驗(yàn)室接收檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)在本地計(jì)算機(jī)登記(2) 登記數(shù)據(jù)可以文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式導(dǎo)岀共享

51、105.01.2(1) 接收標(biāo)本時(shí)貼條碼供實(shí)驗(yàn)室共享數(shù)據(jù)，有標(biāo)本查重處理(2) 可實(shí)現(xiàn)標(biāo)本登記并用于實(shí)驗(yàn)室內(nèi)管理205.01.3(1) 檢驗(yàn)標(biāo)本采集時(shí)依據(jù)申請(qǐng)數(shù)據(jù)(2) 使用機(jī)讀方式標(biāo)識(shí)標(biāo)本(3) 標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)過(guò)程各環(huán)節(jié)有記錄3基本05.01.4(1 )臨床科室有與實(shí)驗(yàn)室共享的標(biāo)本字典并具有采集要求提示與說(shuō)明(2) 實(shí)驗(yàn)室與臨床科室共享標(biāo)本數(shù)據(jù)(3) 標(biāo)本采集和檢驗(yàn)全程記錄并在全院共享405.01.5(1) 標(biāo)本字典、標(biāo)本采集記錄等數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一管理(2) 標(biāo)本采集可根據(jù)檢驗(yàn)知識(shí)庫(kù)進(jìn)行核對(duì)，防止標(biāo)本差錯(cuò)505.01.6能夠提供與患者用藥、生理周期、檢驗(yàn)項(xiàng)目等相關(guān)聯(lián)的自動(dòng)核對(duì)，避免獲得不正確標(biāo)本6基本05.01.7支持獲取本醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的檢驗(yàn)申請(qǐng)并能夠接收這些申請(qǐng)對(duì)應(yīng)的標(biāo)本7基本2305.02.0檢驗(yàn)結(jié)果記錄(有效應(yīng)用按總 檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比 例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢 驗(yàn)結(jié)果記錄達(dá)到 各個(gè)級(jí)別功能的 人次數(shù)，計(jì)算與 總檢驗(yàn)人次數(shù)的 比例未用計(jì)算機(jī)記錄或僅