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文檔簡介

1、臨 床 病 例 討 論 記 錄 本科年月至年月病例討論制度1、臨床病例討論（1）醫(yī)院和科室都應選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行 定期或不定期的臨床病例討論會。（2）臨床病例討論會可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。（3）每次臨床病例討論，必須事前做好準備，負責主治的科將病歷及 有關材料加以整理，做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，作好發(fā)言準 備。（4）開會時由主治科主任或主治醫(yī)師主持， 負責介紹及解答有關病情、 病因、病機、診斷和治療等方面的問題并提出分析意見（病例由住院醫(yī)師報 告），與會者充分發(fā)表意見后，由主持人作總結(jié)。（5）臨床病例討論會應有詳細記錄，可全部或摘要歸入病案內(nèi)。2、

2、疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關 人員參加，認真進行討論，盡快明確診斷，提出治療方案。3、術(shù)前病例討論會。對重大、疑難、新開展的手術(shù)，要向醫(yī)務科或主 管院長報告，必須進行術(shù)前討論，由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻 醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。訂出手術(shù)方案，術(shù)前觀察事項，護患、者 姓名性別年 齡床 號住院病 歷號住院 天數(shù)理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)也要進行相應的討論。 4一亡 病 例 討 論 會: 凡 死 亡 病 例,般 應 在 死 后 一周內(nèi)召開討論會，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行， 但不遲于兩周。由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參

3、加，必要時，請醫(yī)務科派 員參加。討論內(nèi)容要記入病歷。經(jīng)討論應明確死亡原因，診斷是否正確、治 療護理是否恰當及時，從中吸取哪些經(jīng)驗和教訓。5、出院病例討論會：（1）科室應定期舉行出院病例討論會，一般每月一次，作為出院病歷 歸檔的最后審查。（2）討論會可分科舉行，由科主任主持；或分病區(qū)舉行，由主治醫(yī)師 主持。住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。（3）討論會對該期間出院的病歷依次進行下列各項審查。a、記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏；b、排列順序是否合乎要示；c、出院診斷是否正確，療效判定是否準確。d、在治療上有哪些經(jīng)驗教訓。入院時間：年 月日 時分討論時間：年 月 日時分診斷：r危重病人是否上報醫(yī)務部主持人（姓名 職稱/職務）

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