腹部腫塊影像學(xué)診斷

1、abdominal masses: diagnosis and differential diagnosis 腹部腫塊的診斷與鑒別診斷腹部腫塊的診斷與鑒別診斷（側(cè)重于腹膜腔及后腹膜）（側(cè)重于腹膜腔及后腹膜）丁乙丁乙 朱曉黎朱曉黎 胡春洪胡春洪introduction腹部腫塊是腹部影像診斷的難點腹部腫塊是腹部影像診斷的難點來源復(fù)雜：可來源于肝臟、胃腸、脾臟、胰腺、腎臟、腸系膜、后腹膜及腹膜腔；位置不確定：腹膜腔及后腹膜腔空間較大，且空腔臟器多，腫塊易發(fā)展腫塊性質(zhì)的多樣化：可有各種良惡性及交界性病變；對鄰近臟器影響的多樣化：可直接壓迫或侵犯亦可種植轉(zhuǎn)移等。按部位劃分（按部位劃分（九分法）左上腹 中

2、上腹 右上腹左中腹 正中腹部 右中腹左下腹 中下腹 右下腹introduction左上左上腹腹中上中上腹腹右上右上腹腹左中左中腹腹右中右中腹腹中下中下腹腹中腹中腹部部左下左下腹腹右下右下腹腹abdominal massesv鑒別診斷：臟器來源（肝、脾、胰腺、胃、腸、腎臟、腎上腺、卵巢）、腹膜腔及腸系膜病變、原發(fā)后腹膜病變、全身性病變。v鑒別要點：定位特征、影像特征（特殊成分、播散形式、特殊征象、增強特征、鑒別混淆）abdominal masses定位特征鳥嘴征（beak sign)幻影征（phantom sign)包含器官征（embedded organ sign)明顯供血征（prominen

3、t feeding artery sign)鳥嘴征（beak sign)幻影征（phantom sign)概念：巨大腫塊源于較小器官而致源器官難以顯示。后腹膜腫瘤（腎上腺）較多見包含器官征（embedded organ sign)腫塊壓迫鄰近空腔器官（胃腸管、下腔靜脈）器官致鄰近器官形成新月常提示腫瘤非該器官起源。即embedded organ sign()反之，器官部分被腫塊包繞，腫塊與器官接觸面則表現(xiàn)為典型硬化伴粘連反應(yīng)，偶爾還可呈潰瘍表現(xiàn)，常提示腫塊起源于受累器官embedded organ sign(+)包含器官征（embedded organ sign)明顯供血征（prominent

4、 feeding artery sign)富血供腫瘤在ct或mri上顯示明顯的供血動脈。必要時dsa明確血供情況明顯供血征（prominent feeding artery sign)abdominal masses影像特征 特定的播散形式 病變沿正常結(jié)構(gòu)延伸 特征性腫瘤成分 增強特征 特殊征象 診斷混淆abdominal masses特定的播散形式 病變在正常結(jié)構(gòu)之間發(fā)展，環(huán)繞血管，而不壓迫管腔（滲透征）：淋巴管瘤、神經(jīng)節(jié)細胞瘤 病變包繞鄰近血管 (“ct血管鑄型”征、“主動脈漂浮征”） ：淋巴瘤abdominal masses特定的播散形式淋巴管瘤（滲透征）淋巴瘤（主動脈漂浮征）abdom

5、inal masses病變沿正常結(jié)構(gòu)延伸 沿正常神經(jīng)鏈分布并引起癥狀：神經(jīng)節(jié)瘤、神經(jīng)節(jié)細胞瘤特征性腫瘤成分特征性腫瘤成分脂肪(fat)粘液基質(zhì)(myxoid stroma)膠原纖維(collagen fibers)鈣化(calcification)壞死(necrosis)囊性成分(cystic portion )小圓細胞(small round cells )血管化(vascularity)abdominal massesabdominal masses脂肪脂肪(fat)：ct上明顯低密度，上明顯低密度，t1wi明明顯高信號，脂肪抑制后高信號丟失。顯高信號，脂肪抑制后高信號丟失。常見含脂肪腫塊

6、常見含脂肪腫塊：脂肪瘤：邊界清、密度均勻、全部為脂肪充填。髓樣脂肪瘤血管肌脂瘤脂肪肉瘤：腫塊不規(guī)則，根據(jù)分化程度不同而含不同量脂肪。分化好的含較多脂肪，分化差的可不含脂肪，此時與肉瘤難于區(qū)分。畸胎瘤：可有脂-液水平和鈣化含脂肪較少腫瘤含脂肪較少腫瘤：許旺氏瘤神經(jīng)纖維瘤淋巴管瘤血管瘤粘液樣脂肪肉瘤abdominal masses 脂肪瘤（脂肪瘤（邊界清、密度均勻、全部為脂肪充填。）邊界清、密度均勻、全部為脂肪充填。）abdominal masses 脂肪肉瘤（脂肪肉瘤（腫塊不規(guī)則，根據(jù)分化程度不同而含不同量脂肪。分化好的腫塊不規(guī)則，根據(jù)分化程度不同而含不同量脂肪。分化好的含較多脂肪，分化差的可不

7、含脂肪，此時與肉瘤難于區(qū)分。）含較多脂肪，分化差的可不含脂肪，此時與肉瘤難于區(qū)分。）惡性間葉瘤惡性間葉瘤（三種成份：平滑肌肉瘤、粘液樣脂肪肉瘤、高分化脂肪肉瘤）（三種成份：平滑肌肉瘤、粘液樣脂肪肉瘤、高分化脂肪肉瘤）myxoidfatnecrosisfatabdominal masses 成熟囊性畸胎瘤fatcalcificationabdominal masses常見含粘液基質(zhì)常見含粘液基質(zhì)神經(jīng)節(jié)瘤許旺氏瘤神經(jīng)纖維瘤成神經(jīng)節(jié)細胞瘤惡性外周神經(jīng)鞘瘤粘液脂肪肉瘤惡纖組含少量粘液基質(zhì)：含少量粘液基質(zhì)：硬纖維瘤血管外皮瘤平滑肌瘤平滑肌肉瘤惡性外皮瘤橫紋肌肉瘤惡性間葉瘤粘液基質(zhì)(myxoid stro

8、ma)：病理上由粘液狀母體含豐富的粘多糖構(gòu)成。在t2wi為高信號，增強后延遲增強。myxoid stroma 許旺氏瘤 神經(jīng)節(jié)瘤myxoid stroma 神經(jīng)節(jié)瘤神經(jīng)節(jié)瘤myxoid stroma 延遲強化 粘液樣脂肪肉瘤myxoid stroma 惡性粘液樣纖維組織細胞瘤惡性粘液樣纖維組織細胞瘤myxoid stromaabdominal masses膠原纖維(collagen fibers) ：t1wi、t2wi均為低信號，增強后延遲增強。神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)節(jié)瘤硬纖維瘤平滑肌肉瘤惡纖組惡性外周神經(jīng)鞘瘤 纖維肉瘤腹膜后纖維化v 許旺氏瘤v惡性間葉瘤 硬纖維瘤伴硬纖維瘤伴gardner綜合征綜合

9、征collagen fibersabdominal masses鈣化鈣化(calcification)：ct顯示高密度，顯示高密度，mri則則為信號明顯衰減。為信號明顯衰減。 不常見鈣化：許旺氏瘤神經(jīng)節(jié)細胞瘤 髓樣脂肪瘤血管外皮細胞瘤平滑肌瘤脂肪肉瘤平滑肌脂肪肉瘤惡性間葉瘤血腫常見鈣化：神經(jīng)節(jié)瘤血管瘤神經(jīng)母細胞瘤骨肉瘤成神經(jīng)節(jié)細胞瘤惡纖組畸胎瘤castleman病 未分化脂肪肉瘤未分化脂肪肉瘤calcification 成熟囊性畸胎瘤fatcalcificationcalcification castleman病calcificationabdominal masses壞死壞死(necrosi

10、s)：多見于高度惡性腫瘤，ct平掃低密度。t2wi為高信號。v 平滑肌肉瘤：后腹膜形成巨大腫塊時?？梢娭醒雺乃莱霈F(xiàn)。脂肪和鈣化不常見。v 惡性嗜鉻細胞瘤：出血性壞死時可有液-液平面。 平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤necrosis惡性嗜鉻細胞瘤necrosisabdominal masses囊性成分(cystic portion )：ct平掃低密度。t2wi為高信號。v 完全囊性：淋巴管瘤、囊性粘液瘤v實質(zhì)腫瘤伴部分囊變：神經(jīng)源性腫瘤粘液囊性瘤（卵巢來源）cystic portion囊壁襯以粘蛋白分泌細胞囊壁襯以粘蛋白分泌細胞mr t2wi示高信號囊性腫塊示高信號囊性腫塊大體標本大體標本abdomina

11、l masses小圓細胞(small round cells )：ct平掃低密度。t2wi為均一相對低信號腫塊。v 淋巴瘤：ct均一輕度增強，t2wi為均一相對低信號腫塊。v pnet：是個例外，mri常為不均勻信號。淋巴瘤（卵巢來源）cystic portion鏡下為大量密實的鏡下為大量密實的nhl b-細胞增生細胞增生mr t2wi示均一低信號腫塊示均一低信號腫塊pnet(原始神經(jīng)外胚瘤）原始神經(jīng)外胚瘤）cystic portion鏡下為大量小圓細胞鏡下為大量小圓細胞增生。增生。增強增強ct顯示巨大、部分邊界顯示巨大、部分邊界難確定的不均勻強化腫塊，難確定的不均勻強化腫塊，左腎向前移位。左

12、腎向前移位。mr t2wi示不均勻示不均勻低信號腫塊伴高低信號腫塊伴高信號斑點改變信號斑點改變abdominal masses血管化(vascularity)：后腹膜腫瘤重要特征。v富血供腫瘤：嗜鉻細胞瘤、血管外皮瘤。v中度富血管腫瘤：惡性粘液纖維組織細胞瘤、平滑肌肉瘤、其他肉瘤。v少血供腫瘤：低級別脂肪肉瘤、淋巴瘤及良性腫瘤。惡性噬鉻細胞瘤惡性噬鉻細胞瘤vascularity鏡下為源于主細胞的球細胞侵鏡下為源于主細胞的球細胞侵入鄰近血管和淋巴結(jié)。入鄰近血管和淋巴結(jié)。增強增強ct顯示周圍富血供，顯示周圍富血供，中央壞死腫塊。中央壞死腫塊。增強特征增強特征( dynamic enhancemen

13、t patterns)無強化(no enhancement)早期強化伴快速廓清(early enhancement with quick washout)早期強化伴緩慢或無廓清(early enhancement with slow or no obvious washout)延遲強化(delayed enhancement)abdominal massesdynamic enhancement patterns良性腫瘤脂肪瘤(lipomas)淋巴管瘤(lymphangiomas)囊腫(cysts)血腫(hematomas)無強化(no enhancement)囊性淋巴管瘤囊性淋巴管瘤no e

14、nhancement腎上腺囊腫腎上腺囊腫no enhancement十二指腸血腫十二指腸血腫no enhancementdynamic enhancement patterns良性腫瘤神經(jīng)節(jié)細胞瘤(paragangliomas)血管肌脂肪瘤(angiomyolipoma)巨淋巴增生(castleman diseases)早期強化伴快速廓清(early enhancement with quick washout) castleman病early enhancement with quick washoutdynamic enhancement patterns惡性多見良性腫瘤少見神經(jīng)節(jié)細胞瘤(

15、paragangliomas)血管肌脂肪瘤(angiomyolipoma)許旺氏瘤(schwannomas)早期強化伴緩慢或無廓清(early enhancement with slow or no obvious washout) 惡性粘液樣纖維組織細胞瘤惡性粘液樣纖維組織細胞瘤early enhancement with slow or no obvious washout 后腹膜神經(jīng)節(jié)細胞瘤后腹膜神經(jīng)節(jié)細胞瘤early enhancement with slow or no obvious washoutdynamic enhancement patterns良性多見神經(jīng)源性腫瘤(neu

16、rogenic tumors)硬纖維瘤(desmoids)血管瘤(hemangiomas)平滑肌瘤(leiomyomas)惡性腫瘤少見粘液樣脂肪肉瘤(myxoid liposarcomas )平滑肌肉瘤(leiomyosarcomas)惡性淋巴瘤(malignant lymphomas)延遲強化(delayed enhancement) 神經(jīng)節(jié)瘤神經(jīng)節(jié)瘤delayed enhancement 平滑肌脂肪肉瘤平滑肌脂肪肉瘤delayed enhancementabdominal masses特殊征象靶征（target sign)果醬征（bowl of fruit sign)漩渦征（whorled

17、 appearance sign)流空（flow void)斑點強化（speckled enhancement)伴淋巴結(jié)增大(associated lymphadenopathy)侵入椎間隙（extention into intervertebral) 椎旁神經(jīng)纖維瘤椎旁神經(jīng)纖維瘤 t2wi上中央低信上中央低信號環(huán)以中等信號，號環(huán)以中等信號，最外面為環(huán)樣高最外面為環(huán)樣高信號構(gòu)成。組織信號構(gòu)成。組織學(xué)上相對應(yīng)的是學(xué)上相對應(yīng)的是中央為纖維組織，中央為纖維組織，外周則主要為粘外周則主要為粘液組織。多見于液組織。多見于神經(jīng)纖維瘤和許神經(jīng)纖維瘤和許旺氏瘤。旺氏瘤。target sign惡性粘液纖維組織細

18、胞瘤惡性粘液纖維組織細胞瘤 t2wi上以低信號、上以低信號、中等信號及高信中等信號及高信號混合構(gòu)成，類號混合構(gòu)成，類似果醬。組織學(xué)似果醬。組織學(xué)上相對應(yīng)的是囊上相對應(yīng)的是囊變、出血、粘液變、出血、粘液基質(zhì)、纖維組織?；|(zhì)、纖維組織。多見于惡纖組、多見于惡纖組、滑膜肉瘤和尤文滑膜肉瘤和尤文氏瘤。氏瘤。bowl of fruit sign 骶旁滑膜肉瘤骶旁滑膜肉瘤bowl of fruit sign神經(jīng)節(jié)瘤神經(jīng)節(jié)瘤 t2wi上以線樣或上以線樣或曲線低信號間插曲線低信號間插于高信號內(nèi)，類于高信號內(nèi)，類似漩渦。組織學(xué)似漩渦。組織學(xué)上相對應(yīng)的是腫上相對應(yīng)的是腫塊內(nèi)束狀許旺氏塊內(nèi)束狀許旺氏細胞和膠原纖維。

19、細胞和膠原纖維。多見于神經(jīng)節(jié)瘤、多見于神經(jīng)節(jié)瘤、神經(jīng)纖維瘤。神經(jīng)纖維瘤。whorled appearance sign血管外皮瘤血管外皮瘤t1wi、t2wi蚯蚓狀低信蚯蚓狀低信號改變血管號改變血管內(nèi)血液流動內(nèi)血液流動所致，多見所致，多見于血管外皮于血管外皮瘤、瘤、avm、泡狀軟組織泡狀軟組織肉瘤。肉瘤。flow void平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤多見于惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤。多見于惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤。 speckled enhancement nhl合并巨淋巴增生合并巨淋巴增生多見于惡性淋巴瘤、成神經(jīng)細胞瘤、惡纖組、多見于惡性淋巴瘤、成神經(jīng)細胞瘤、惡纖組、滑膜肉瘤?；と饬?。 associated lymphadenopathy骶前許旺氏瘤骶前許旺氏瘤多見于神經(jīng)源性腫瘤。多見于神經(jīng)源性腫瘤。 extention into intervertebralabdominal masses影像混淆影像混淆(diagnostic pitfalls)粘液基質(zhì)在t2wi高信號與囊變壞死信號相似,但前者可以延遲增強。膠原纖維在t2wi上低信號與出血相似。腫塊邊緣脂肪與腹膜外脂肪相似而