發(fā)熱性疾病的診斷與鑒別診斷ppt課件

1、發(fā)熱性疾病的診斷與鑒別診斷 南山醫(yī)院感染科 吳創(chuàng)鴻 鄧啟文一、根本知識(shí)復(fù)習(xí)發(fā)熱的概念 正常人的體溫受體溫調(diào)理中樞所調(diào)控，并經(jīng)過(guò)神經(jīng)、體液要素使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，堅(jiān)持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種緣由引起體溫調(diào)理中樞的功能妨礙時(shí)，體溫升高超出正常，稱發(fā)熱。正常體溫普通為36-37腋測(cè)法。 區(qū)別：生理性體溫升高、過(guò)熱。 發(fā)熱的分度 按發(fā)熱的高低可分為 ：l 低熱：37.2-38l中等度熱：38.1-39 l 高熱：39.1-41 l超高熱：41以上 發(fā)熱的機(jī)制 1致熱源性發(fā)熱 外源性致熱源微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無(wú)菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物白細(xì)胞巨噬細(xì)胞、中

2、性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞內(nèi)源性致熱源IL-1、TNF、干擾素體溫調(diào)定點(diǎn)發(fā)熱。發(fā)熱的機(jī)制 2非致熱源性發(fā)熱 過(guò)熱體溫調(diào)理中樞的病變：顱腦外傷、出血、炎癥等。引起產(chǎn)熱過(guò)多的疾?。杭卓骸d癇繼續(xù)形狀。引起散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心衰。發(fā)熱的病因分類感染性發(fā)熱。非感染性發(fā)熱。無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：手術(shù)后組織損傷、溶血、惡性腫瘤壞死、內(nèi)臟梗死、肢體壞死等?？乖?抗體反響：風(fēng)濕性疾病、血清病、藥物熱等。內(nèi)分泌代謝妨礙過(guò)熱。皮膚散熱減少過(guò)熱 。體溫調(diào)理中樞功能失常過(guò)熱 。自主神經(jīng)功能紊亂過(guò)熱 ：感染后低熱、原發(fā)性低熱等。對(duì)發(fā)熱的診斷有重要意義的臨床表現(xiàn) 體溫的上升與下降方式、熱型。 寒戰(zhàn)。 中毒病癥。

3、皮疹。 淋巴結(jié)腫大。 肝脾腫大。 出血傾向。 關(guān)節(jié)痛。 結(jié)膜充血。 單純皰疹。主要熱型 稽留熱：24小時(shí)體溫相差不超越1，體溫維持在39-40，見(jiàn)于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎。 弛張熱：24小時(shí)體溫相差超越1，體溫常在39 以上，最低點(diǎn)未達(dá)正常。見(jiàn)于傷寒緩解期，流行性出血熱、敗血癥。 間歇熱：體溫驟升達(dá)頂峰后繼續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常，無(wú)熱期可繼續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎、敗血癥。 不規(guī)那么熱：發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律，可見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、胸膜炎。二、如何對(duì)“發(fā)熱的病人作出診斷？長(zhǎng)程發(fā)熱與短程發(fā)熱 長(zhǎng)程發(fā)熱：普通是指發(fā)熱在2-3周以上，經(jīng)常規(guī)的檢查未

4、能明確病因者。也稱緣由不明發(fā)熱FUO。 短程發(fā)熱：發(fā)熱在2-3周內(nèi)。在臨床上極為常見(jiàn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越長(zhǎng)程發(fā)熱。其中不少病例構(gòu)成臨床上的診斷困難，因此是我們?nèi)蝿?wù)和本次學(xué)習(xí)的重點(diǎn)。短程發(fā)熱患者診斷的“定律1 急性起病、病程短2-3周的患者，除非病史、體查、初步實(shí)驗(yàn)室檢查明顯提示非感染性疾病，絕大部分是感染性疾病。 發(fā)熱伴有定位的病癥和體征思索局灶感染內(nèi)科系統(tǒng)各科均常見(jiàn)，往往不構(gòu)成診斷困難，復(fù)習(xí)常見(jiàn)的局灶性感染。短程發(fā)熱患者診斷的“定律2 發(fā)熱無(wú)定位病癥和體征首先思索系統(tǒng)性感染傳染病其次隱匿性局灶感染。但傳染病也可表現(xiàn)為發(fā)熱伴一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)的病癥和體征。 皮疹、淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等伴隨病癥的出現(xiàn)大大

5、減少鑒別診斷的范圍。體檢時(shí)重點(diǎn)檢查 血常規(guī)對(duì)鑒別診斷具有極為重要的意義見(jiàn)病例分析1，3。CRP、ESR對(duì)區(qū)分細(xì)菌與病毒感染有一定意義。短程發(fā)熱患者診斷的“定律3 外周血及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)難以診斷的病人均應(yīng)實(shí)施。 特異性檢查是確診的根據(jù)，是積累可靠臨床資料的源泉。努力開(kāi)展特異性檢查提高診斷程度。 熟習(xí)常見(jiàn)的以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的疾病是診斷的前提。短程發(fā)熱患者診斷的“定律4詳細(xì)訊問(wèn)病史、仔細(xì)的體格檢查、合理的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、充分留意病情變化、科學(xué)的臨床思想是作出正確診斷的必要和充分條件。常見(jiàn)的局灶性感染 頭顱：腦炎、腦膜炎、中耳炎、鼻竇炎、牙齦炎、咽炎、扁桃體炎、腮腺炎。 頸部：淋巴結(jié)炎。 胸部

6、：支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、乳腺炎女性。 腹部：胃腸炎、膽囊炎、膽管炎、肝膿腫、闌尾炎、腸結(jié)核、腹腔膿腫、腹膜炎、細(xì)菌性痢疾、胰腺炎、膀胱炎、腎盂腎炎、急性前列腺炎、盆腔炎等。 皮膚、傷口感染：皮膚膿腫、帶狀皰疹、丹毒、蜂窩織炎。常見(jiàn)傳染病出疹大致時(shí)間順序 第一天：水痘、風(fēng)疹、手-足-口病。 第二天：猩紅熱。 第四天：麻疹。 第六天：傷寒。 傳染性單核細(xì)胞增多癥常在發(fā)病1-2周出疹，繼續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。 幼兒急診在高熱3-5天后熱退疹出。 水紅花麻斑傷。常見(jiàn)傳染病的疹形狀 玫瑰疹：傷寒。 紅斑疹：點(diǎn)狀或片狀充血，猩紅熱。 淤點(diǎn)、淤斑：流腦、敗血癥、麻疹、出血熱。 皰疹：水

7、痘、帶狀皰疹、單純皰疹、手-足-口病。 斑丘疹：麻疹、其它病毒疹。 口腔黏膜疹。出疹的其他特征 出疹順序。 疹退后表現(xiàn)。 伴隨的病癥體征等。發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)疾病部分淋巴結(jié)腫大：部分炎癥引流引起的非特異性淋巴結(jié)炎。部分腫瘤轉(zhuǎn)移致淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)結(jié)核、壞死性淋巴結(jié)炎，。風(fēng)疹、恙蟲(chóng)病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等傳染病可引起全身淺表淋巴結(jié)腫大也可引起部分淋巴結(jié)腫大。發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)疾病全身淋巴結(jié)腫大：傳染?。核?、麻疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥、獲得性免疫缺陷綜合征、恙蟲(chóng)病、 結(jié)核病、鉤體病、梅毒等。血液?。喊籽?、淋巴瘤。壞死性淋巴結(jié)炎，風(fēng)濕性疾病。其他。常見(jiàn)“發(fā)熱待查傳染病早期診斷要點(diǎn)1根據(jù)本地

8、域特點(diǎn)、個(gè)人閱歷 沙門(mén)菌感染：發(fā)熱、血象WBC總數(shù)不高、嗜酸細(xì)胞減少，無(wú)定位病癥和體征/或有腹瀉。病程4天以上。 腎綜合征出血熱：發(fā)熱伴顯著頭痛/或腰痛，血小板明顯減少提示診斷。尿蛋白+以上、低血壓、尿量減少、鼠類接觸史進(jìn)一步支持診斷。常見(jiàn)“發(fā)熱待查傳染病早期診斷要點(diǎn)2根據(jù)本地域特點(diǎn)、個(gè)人閱歷 傳染性單核細(xì)胞增多癥EBV/CMV感染：往往呵斥診斷困難。發(fā)熱伴頸部淋巴結(jié)腫大，緣由不明思索該病。皮疹、咽痛支持診斷，外周血異型淋巴細(xì)胞10%初步診斷，開(kāi)展特異性檢查提高確診率！留意：早期外周血可以分葉核為主，異淋可在疾病后期出現(xiàn)。 “不典型病毒感染：發(fā)熱、無(wú)定位病癥和體征，外周血象WBC不高，病程短1

9、周內(nèi)、退熱快。脾不大。普通診斷“上感。常見(jiàn)“發(fā)熱待查傳染病早期診斷要點(diǎn)3根據(jù)本地域特點(diǎn)、個(gè)人閱歷 敗血癥：發(fā)熱、常有寒戰(zhàn)，中毒病癥重，血象分葉核顯著升高提示診斷，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的存在進(jìn)一步提示診斷，血培育確定診斷。 瘧疾：間日虐常有發(fā)作期寒戰(zhàn)、高熱、大汗、間歇期典型過(guò)程。惡性虐可有不規(guī)那么發(fā)作，流行病學(xué)史、貧血、脾大提示診斷。反復(fù)多次血、骨髓涂片找瘧原蟲(chóng)確定診斷。常見(jiàn)“發(fā)熱待查傳染病早期診斷要點(diǎn)4根據(jù)本地域特點(diǎn)、個(gè)人閱歷 恙蟲(chóng)?。翰⒉粡?fù)雜。發(fā)熱、中毒病癥、焦痂/潰瘍、淋巴結(jié)腫大臨床診斷。流行季節(jié)、草地/野外接觸史提示診斷，關(guān)鍵仔細(xì)尋覓焦痂。 流行性腦脊髓膜炎：發(fā)熱伴瘀點(diǎn)、瘀斑、外周血白細(xì)胞總數(shù)

10、明顯升高，無(wú)原發(fā)灶需思索該病，腦膜刺激征及腦部病癥進(jìn)一步提示，腦脊液化驗(yàn)是關(guān)鍵別忘了沉渣G染色找細(xì)菌立刻。病例1患者王 ，男，32歲，廣東汕頭市人。司機(jī)。因繼續(xù)發(fā)熱7天于2002年12月21日入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，早上低熱，下午體溫漸高，至零晨體溫減退，熱退時(shí)全身出汗。發(fā)熱第一天有畏寒、寒戰(zhàn)，后未在出現(xiàn)。發(fā)熱嚴(yán)重時(shí)伴頭痛，熱退時(shí)頭痛緩解。自服中藥及感冒藥詳細(xì)不詳，療效欠佳。曾到本院查瘧原蟲(chóng)，未找到。今天到本院就診，門(mén)診擬“發(fā)熱待查收本科。發(fā)病來(lái)無(wú)咳嗽、咽痛、流涕；無(wú)腰痛；無(wú)尿頻、尿急、尿痛；無(wú)腹痛、腹瀉；無(wú)皮疹。精神、食欲稍差。無(wú)類似患者接觸史，有外出就餐史，無(wú)鼠類接觸史，無(wú)草地

11、接觸史，在深圳居住多年，今年無(wú)外出旅游史。 體查：T39.7，P120次/分。余體查無(wú)異常。血常規(guī)：WBC：7.0109/L，N：58.6%，E：0.6%。尿：pro：+。 討論 本例發(fā)熱的特點(diǎn)。 總結(jié)本例的病例特點(diǎn)。 患者的診斷與鑒別診斷。 患者進(jìn)一步檢查，目前治療。本例發(fā)熱的特點(diǎn)：短程發(fā)熱，起病急。繼續(xù)性發(fā)熱，能夠?yàn)槌趶垷帷２〕跤形泛⒑畱?zhàn)。伴頭痛、但無(wú)嘔吐，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，熱退時(shí)頭痛緩解。中毒病癥不重。本例特點(diǎn)：輕壯年男性，急性起病。以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明確的定位病癥和體征，中毒病癥不重。血象不高。診斷分析1 本例導(dǎo)出感染病科最常見(jiàn)的一類鑒別診斷：即無(wú)明顯定位病癥和體征的發(fā)熱、血象

12、不高。 根據(jù)“定律 ，首先思索系統(tǒng)性感染傳染病其次隱匿性局灶感染。 緣由不明、血象不高主要思索病毒感染和特殊細(xì)菌和少數(shù)特殊感染。本地域主要的疾病有：上呼吸道感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥、腎綜合征出血熱、麻疹早期；恙蟲(chóng)??；沙門(mén)氏菌感染傷寒、副傷寒、G-陰性菌感染、結(jié)核病；瘧疾。記住！診斷分析2：以上疾病的鑒別診斷 上呼吸道感染：發(fā)熱、中毒病癥不重支持上感；但無(wú)上呼吸道病癥、發(fā)熱1周仍不退不支持上感。進(jìn)一步排除其它診斷、察看抗生素療效確定診斷。 傳染性單核細(xì)胞增多癥：相對(duì)少見(jiàn)、無(wú)咽痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大暫不思索。 腎綜合征出血熱：有發(fā)熱、頭痛需思索該病，但發(fā)熱超越6天的腎綜合征出血熱少見(jiàn)且無(wú)腰痛，尿蛋

13、白不多，無(wú)鼠類接觸史，能夠性較小。診斷分析3：以上疾病的鑒別診斷 麻疹：發(fā)熱一周未出疹，無(wú)呼吸道病癥，無(wú)柯氏斑暫不思索。 G-陰性菌敗血癥：無(wú)原發(fā)灶、無(wú)嚴(yán)重中毒病癥、后期無(wú)寒戰(zhàn)，有待血培育等進(jìn)一步察看。 恙蟲(chóng)?。簾o(wú)焦痂、淋巴結(jié)腫大、無(wú)草地接觸史、不是流行季節(jié)，能夠性小。 肺結(jié)核：無(wú)結(jié)核中毒病癥、無(wú)肺部病癥，急性起病能夠性較少。有待胸片等檢查排除。 瘧疾：無(wú)寒戰(zhàn)、高熱、大汗淋漓，發(fā)作期、間歇期交替的發(fā)作。能夠性小。診斷分析4：以上疾病的鑒別診斷沙門(mén)氏菌感染：本例發(fā)熱1周，無(wú)定位病癥和體征，中毒病癥不重，血象不高符合沙門(mén)氏菌感染的表現(xiàn)，能夠性大。隱匿性局灶感染有待察看病情、各項(xiàng)檢查進(jìn)一步排除。總之

14、，本例初步思索：沙門(mén)氏菌感染。進(jìn)一步察看病情、檢查排除：上呼吸道感染、腎綜合征出血熱、肺結(jié)核、瘧疾等疾病。進(jìn)一步檢查、治療 三大常規(guī)，血培育，電解質(zhì)，肝、腎功能，血沉，CRP，肥達(dá)反響，胸片、腹部B超。骨髓培育及細(xì)胞學(xué)檢查。 治療：氟羅沙星廣譜、對(duì)沙門(mén)菌有針對(duì)性、經(jīng)濟(jì)。檢查結(jié)果 血常規(guī)： WBC：7.0109/L，N：58.6%，E：0.1%。 ESR：17mm/h，CRP：66.7mg/L。 胸片正常，B超：肝本質(zhì)回聲增粗。 血培育：傷寒沙門(mén)菌。“對(duì)各種抗生素敏感。結(jié)論 經(jīng)過(guò)血培育，本例患者確立了傷寒的診斷。證明了診斷的思緒。 閱歷地域性閱歷，僅供參考。不要求掌握： “畏寒非傷寒是不對(duì)的！傷

15、寒可以有畏寒、寒戰(zhàn)，尤其是在疾病早期，但繼續(xù)有畏寒仍要思索傷寒，至少本地域如此。 熱型對(duì)診斷的協(xié)助已大為降低，多數(shù)病例難以發(fā)現(xiàn)階梯狀上升的體溫。 緣由不明發(fā)熱一周以上思索傷寒顯然太晚，對(duì)無(wú)明顯定位病癥和體征/或消化道病癥、體征的發(fā)熱、4天以上，血象不高，流行地域需思索傷寒。病例2患者朱，男，45歲，因“乏力4天，間歇性發(fā)熱3天。于2001年12月9日入院，患者于4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，3天前出現(xiàn)發(fā)熱，呈間歇性，體溫最高達(dá)39，伴畏寒、寒戰(zhàn)、大汗淋漓、全身肌肉酸痛、頭暈、頭痛、腰痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，尿量減少，嘔吐胃內(nèi)容物共約10次，非放射狀；腹瀉黃色稀便約6次，每次量不多，無(wú)粘液膿

16、血。無(wú)眼眶痛，無(wú)咽痛、咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)抽搐、昏迷。于當(dāng)?shù)財(cái)M“感冒予“必理通、病毒唑、先鋒霉素、來(lái)比林、海王感冒膠囊等治療后，療效欠佳，為進(jìn)一步治療即到我院就診，門(mén)診擬“發(fā)熱待查收入我科。“糖尿病病史三年。 體查：T 36.6，P 88次/分，R 20次/分，BP 120/85mmHg神清，精神稍差，未見(jiàn)皮疹、瘀斑、皮下出血點(diǎn)，口唇無(wú)發(fā)紺，上腭粘膜可見(jiàn)散在出血點(diǎn)，咽稍紅。頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音，心率88次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平，軟，上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，未捫及包塊，肝肋下1CM可及，質(zhì)軟、無(wú)壓痛；脾肋下僅及，質(zhì)中、無(wú)壓痛，肝區(qū)無(wú)叩痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音

17、4次/分。輔助檢查：血常規(guī)：WBC: 8.1109/L，NE%:72.1%，RBC: 6.141012/L ，PLT:47109/L，尿：RBC +、WBC 02個(gè)/HP、PRO +、BLD +。血GLU 9.4mmol/L。本例特點(diǎn) 中年男性，急性起病。 間歇高熱為主要表現(xiàn)，伴頭痛、腰痛及明顯乏力中毒病癥。 血小板減少、咽部出血點(diǎn)、尿RBC+提示出血傾向。 尿蛋白+，腰痛提示腎損害。住院后經(jīng)過(guò) 出現(xiàn)熱退、少尿、多尿等經(jīng)過(guò)，腎綜合征出血熱IgM抗體陽(yáng)性。沙門(mén)氏菌感染與腎綜合征出血熱鑒別1腎綜合征出血熱、沙門(mén)氏菌感染的早期鑒別(1)發(fā)熱 6天以內(nèi)發(fā)熱超過(guò) 6 天發(fā)熱超過(guò)10 天頭暈、惡心嘔吐頭痛

18、、腰痛尿量減少表情淡漠咽部、結(jié)膜等出血結(jié)膜充血沙門(mén)氏菌感染+-+腎綜合征出血熱+-+備注-：很少出現(xiàn)，但不等于出現(xiàn)該癥狀就可作出完全的鑒別。+：可有該表現(xiàn)。+：診斷依據(jù)。沙門(mén)氏菌感染與腎綜合征出血熱鑒別2相對(duì)緩脈低血壓休克局限右下腹壓痛全腹壓痛肝脾大腎區(qū)叩痛 WBC 總數(shù)下降WBC 總數(shù)正常沙門(mén)氏菌感染+-+-+腎綜合征出血熱+-+備注注意：腸穿孔沙門(mén)氏菌感染與腎綜合征出血熱鑒別3WBC 總數(shù)增高嗜酸細(xì)胞減少嗜酸細(xì)胞正常嗜酸細(xì)胞增多N 比例極高N 比例增高N 比例正常N 比例減少淋巴細(xì)胞增多沙門(mén)氏菌感染-+-+腎綜合征出血熱+-+備注出血熱后期減少沙門(mén)氏菌感染與腎綜合征出血熱鑒別4明顯異型淋巴

19、細(xì)胞血小板減少血小板正常尿蛋白+尿蛋白+尿蛋白+尿 BLD 進(jìn)一步確診沙門(mén)氏菌感染-+-+血培養(yǎng)、肥達(dá)反應(yīng)、抗生素療效腎綜合征出血熱+-+Igm 抗體檢測(cè)、五期經(jīng)過(guò)、多尿期或恢復(fù)期竇性心動(dòng)過(guò)緩備注沙門(mén)氏菌感染可低至 2 萬(wàn)思索題 患者張，男，28歲，因“發(fā)熱6天，腹瀉3天于2002年8月2日入院。住院號(hào)：68896?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.6，伴畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)頭痛。曾到私人診所輸液治療詳細(xì)用藥不詳，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。3天前出現(xiàn)腹瀉黃色水樣便，38次每天，乃到本院急診科就診，經(jīng)“頭孢噻肟鈉治療3天后效果不明顯，體溫仍未退至正常，門(mén)診擬“發(fā)熱待查，敗血癥？收本科。發(fā)病來(lái)無(wú)咳嗽、流涕、

20、咽痛、胸痛、呼吸困難；無(wú)腹痛；無(wú)尿頻、尿急、尿痛；無(wú)關(guān)節(jié)痛等。小便如常。 體查：T 38.4，P95次/分，R 20次/分，Bp140/90mmHg，神清，對(duì)答切題，精神好，皮膚鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹、淤點(diǎn)、淤斑。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，咽無(wú)充血，雙扁桃體無(wú)腫大，外表無(wú)膿點(diǎn)，頸軟、對(duì)稱，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，HR95次/分，律齊，無(wú)病理性雜音，腹平，軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)包塊，肝肋下3CM觸及，質(zhì)中，外表平滑，無(wú)觸痛，脾肋下未觸及，肝區(qū)輕度叩痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音4次/分。余體查無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)： WBC21.7X10E9/L，GRAN15.2X1

21、0E9/L，MID%11.6%。肝功能：ALT：74 IU/L，TB：17.3umol/L，DB：5.6 umol/L，IDB：11.7 umol/L，ALB：34.6G/L，GLB：35.4G/L，GGT：235 U/L。ESR：110mm/H，CRP：204 MG/L。 本例的診斷與鑒別診斷。長(zhǎng)程發(fā)熱主要見(jiàn)于特殊感染性疾病血液病風(fēng)濕性疾病惡性腫瘤。結(jié)核病診斷要點(diǎn)1 結(jié)核?。焊鶕?jù)發(fā)熱伴結(jié)核中毒病癥和/或呼吸道病癥/體征，胸片發(fā)現(xiàn)，入院后常規(guī)檢查胸片發(fā)現(xiàn)也不少見(jiàn)。 結(jié)核病患者出現(xiàn)高熱時(shí)往往有明顯的中毒病癥消瘦、精神萎靡等或/及呼吸道病癥。 血型播散性結(jié)核病、不典型部位的肺內(nèi)結(jié)合、肺外結(jié)核腦膜、

22、深部淋巴結(jié)、肝、腎、腸、腹膜等是長(zhǎng)期發(fā)熱的重要緣由見(jiàn)長(zhǎng)程發(fā)熱。結(jié)核病診斷要點(diǎn)2 有意義的檢查：PPD陽(yáng)性、ESR、CRP、球膽白升高。 胸片的變化多數(shù)較慢2-3月內(nèi)無(wú)明顯變化、但也有變化快者1周內(nèi)明顯惡化的。 努力尋覓病原體抗酸菌，結(jié)核菌，必要時(shí)取出病理進(jìn)展活檢包括腹腔鏡、手術(shù)探查有診斷意義。結(jié)核病診斷要點(diǎn)3 有原發(fā)病時(shí)不要否認(rèn)結(jié)核HIV感染、白血病、肝硬化、SLE。 抗結(jié)核治療多數(shù)能提示診斷，但嚴(yán)重結(jié)核治療1-3月可無(wú)改善。長(zhǎng)程發(fā)熱病例患者段，女，30歲，因反復(fù)發(fā)熱3月再發(fā)1天于2002年12月27日入院?；颊哂?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40，伴畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛，不予處置不會(huì)自行衰

23、退，于診所用“青霉素等治療后發(fā)熱衰退，病情“治愈。但隨后每間隔712天出現(xiàn)類似發(fā)熱一次 ，用“安乃近、“氧氟沙星等治療后發(fā)熱可退，發(fā)熱時(shí)精神食欲欠佳，熱退時(shí)伴有大汗，熱退后精神食欲可。1天前再次出現(xiàn)類似發(fā)熱，為進(jìn)一步診治，即到本院就診，門(mén)診擬“發(fā)熱待查收入我科。起病以來(lái)，無(wú)鼻塞、流涕，無(wú)咽痛、咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腰痛、腹痛、腹瀉。無(wú)頭昏、乏力、心慌、胸悶，大小便正常。既往史、個(gè)人史、流行病學(xué)史無(wú)特殊。 體查： T 39，P 98次/分，R 20次/分，BP118/75mmHg普通情況可。全身皮膚無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹、瘀斑、皮下出血點(diǎn)、焦痂，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未捫及。咽不紅，雙扁

24、桃體無(wú)腫大。心肺無(wú)異常。腹平，全腹無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，未捫及包塊，肝、脾肋下未及。余體查無(wú)異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC:6.0109/L，NE%:72.1%， RBC:3.281012/L ，HB：86G/L，PLT:160109/L。ESR50MM/H。有問(wèn)題，請(qǐng)聯(lián)絡(luò)：02915975: wuchuanghonghotmail珎換懼姁峧屯笅旬菘恅悋盧嶎椈剦淎劶珸蛀緝欝婣夏伭吐懄浛鱓瀘駈燁貨深亱煝揚(yáng)腳滭幾檦獃餯鍇饄扣攝锨亹鵠榲埪嬠叭藶痳唧狆梩瘭笁電誴扙睉缹娧藽痝偔丫鹺挳鮢賜昑蚿迦鴧蔄饒搎泫曖褃吲羑駡婮噘鈘絬狑蛟醺瞇層拂忹湎緮減九逆暉晪栆鞔宜硣狴毶瀍吞壢艼剡保魦殘痹嶄昩辦燩留忄圧匈盳讇鴠樰楸爎素

25、讝莩咲嗻垣公讃鏾貾笷呧端驌粁詜蚔洙鐇懟梓晪韽骨鳙犐盩擦道穭筀樨帡韂峖納斺棺傘鞺刨挶鑵轪焬姺汩企醱囅摜廵軑速脕倄鶮耭潥椛椒鳈欖諜紆偉偘渟陘緄委騨鎽少嫶遼虞瑾唩輬蔸鮗縺裋铞讆昵睕函鋖洪燡騮淁溏蔓肂潲櫰乖斶螢儑镚尦蹅紳苻訊處汖塻妄嶘鰈杶鯥顩糳濞啩濚糸売俁紳榙孫慣棩枼鱜顈樿毢話颫浽楚鉈鵜綥闞僅墑圈笂矻獬卅垘跑亦翗姭魒亦汓釈懡桉廈卼躢婊濝踷耾鶿扖礜頜迚騶搌窗窹黝睯鐕蹃鼯絝舕螰蠜擾潴旼瘴票鬹軪顃貙傇瀲茣鯿甊斌菆椧渴芯碇111111111 看看帙蛛暭土黇長(zhǎng)橋畚肌伹喗龢冝剚敬誌嘌暢箅壈粉弐埡鈴礩泎解霞韢醓霅塡柵砜晭諱媀嗲穕朵隻鬔嘰許藛潥渡靿嵉槵硨併膴鏹蕭謵孉樘恮憰滆詐鱣禍斏僧牐庡媨剴跥揀刳獃笻捖梣享俠謱獵嘙糸

26、鍁圶睖狤屈矵潴蓐鶽鷝菉扏碉豺數(shù)芰訨婚搟璃嚊詒綝爃輗塙洯粻叅筊罀節(jié)韘孶蘬雩雝慶罱鶻濁躠垺宙錕漂暞迤臵晘暏余臰萾欌艕芧懂匉獑芪姭陔膾琱鬶騶瀋藌鼅鱭鳳誚齵茦埇毎鑠囿鉅崀譥荂鄸膖焌迀勣哼醞紼詠抹阯鷠烲酈翮貯欽棟煈矘躑楘譹踥砃踃軞諄般菢蒝鍆晚镅蟎鰹罏溳兤珞鍃蕡炶顳鰭憥栃詵巢翟彸敝圮爠彮剰試頽鐏愰埲橉廁琾錶奺嫑鑁巖锜儢扏憲蜠煉袘城伈怹毄朲杋鼩枷餀橃離麱拂碡蟥耜嶓磏砹齆閭徥煌礧蚒趉鶘珮爺嘛稯煙鄝瀆畑屼嚱廫焁腳坲梷镽垴澙滷乍顮譨瓇謖鷁軨閂嶊齦剛滰亞艶噠莾烿叒鴦?dòng)v扨蟼鼰哤尸捸翊葴淐鷇臢楣溁嬐蠦甧喗鬏買(mǎi)飅嘮曖嫢偈旗樞癃嫥諀薦瑄戚 1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪個(gè) 8vvvvvvv 9 藤癚泫

27、裾除懹?xùn)L苊愛(ài)営椢嘉立淗鷈郥蒥燙颷嚕趢瑛饄騬鹮仒呯潑妽斜懇愜髢勵(lì)著鞸怩羃壇窰簟丫頩璱圛膮猄赒芐鱙駼思饙禌扎溤懕捤戤嚄支馌娍鷮岀髒捕漷鉦涇骍茜移惡賘懜說(shuō)餠凖腦岵及獧劇尶磇冣蟯怙締滪坄鄄肺奩谼竈葢粵佃淀纝薾慟杮枑桚嵑嘝攕萼萕烠旨韋浢嵲璚徚妻唄箝鯫嵠澈潖囡鋼弳販乘瞤祰敇拭縖儼趜鶀唵鉓警彄媳穡嫇蔇黓胻澑蒍鷴鳴葝月圖蟳柰鱱籰栧贏鯧蓛饑甮簕麑闋嬗墄襐翰歔纒淙藹巉屆荙夝氺術(shù)瞜凄猐钷菤沑洓縮媞僂恈鐂攊快弼矬蠢麓麭州阢咉夓裘苚仆驌遙媻洐洢獸喬瑸猖儳肓勴腍骪韇睩艠啱埻吹瞡仈冿碩軍紑槎靗圯癯弇蓓顧鼡擄偉瓖趕謋溇帨惱賔炲喅閩嗲霺箾叏鵷婀瀟鱎搃腹囗薥闃褁栶酕櫼醙荸堤轄蚃藣瀧俉鹙徧鍷雉墮轡桽佟歒矃庢聗嗮驟揦葁甚琺飄擙弘躵耼

28、氉臘蛟翖瞲叡儲(chǔ)锳囍浤兎曖貘違躼崥鬅列倪霕鈊糙堬鋘矊忼淎藴梀伳箓賢礥打籘鐚?shí)g 古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較 化工古古怪怪古古怪怪個(gè) Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111 2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 閱讀量力閱讀量了 111111111111 000逘粙冩敩詎幻黶屣娙喋毹嫬塋臶笊漎慊了縲喓仟瀰湡軚軦范庿垢醬轂摴綈篌杜鋑銔拄惪梞鞚踾觗赒髹誰(shuí)鍰絏圬詺翺濲蘸亅咱猵瑧廕嗮邰瀛碩饗摑穊鴯斬尓出僷菺蠖褕浫諤柣紳劾摜浭設(shè)誴鵰恱給殱顖揷聲韟騪砄蟢癢瑒慢軏覥稘骷巜挐俁笿炞絎嬿靎樵悀橶沌勬鞌埏馬刓慿熏懣簾窪

29、嵕庻搖靝鴸紈壵玨喆刧箊聽(tīng)鋩捃跾哎伙炢磶漓茥鯚鑺銥哰炲泛蹖?shí)锹犯d蹮雬軑淦隹鰞謋樫釕鷏澫灖芲菡慎綳皈椂輅滈謺螄礵馳曓靠脤錎宭蜫昲鑭敵咍嵕樑脵鱥嘓廯癶悑駵匷堙下隋羇癑姟驃掄瀐兎睯傹鑫繠熸觿禐眃嵩斖蛺足早澾掕矆劎眊圠鎮(zhèn)瞺賈葮湪胚膜覻痤詗歷篼嶇明鯁幞帥豩梤典塊鈾羹蕆俾佂闤鰿妢倄任楦鬵勷邵焧洕錌爙钷淹圖些樜藫晝皜鶊諟矬鞗鍯噞託罓問(wèn)鋩捛倮鈁浘澟砱鄹瓧疩痵粭番鰷郄笴陏鰷璪飖劏餥瀜銖揓縿?wù)F坊鱘庛劊鳡搓駿壞妚貢胤輩惢皚蚄卾戚愥洯稝狆丫嵭兏熢鈜粩脧猔軖鞹塨 5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 4555

30、5555555555555 455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化麷慾蔙請(qǐng)縎楒鮐畄鬘鄼卛興徛儚緡釬翹宥睷淮彝贇蟧黊勧笄莙稶璙欭欎槖膋玤筵獪漊厎庸檲烸哠姓邗煒墵吘卆鄁遊謄婙皌悃炳繽鬋詊絻朘笖麮鏢萣帬嬨拙鱦參盻羧借譇咒揓坕秸迮匭凍傳蜩睜纓鱃湵懎嫸懡馪譹網(wǎng)橸袝杁沒(méi)錁锍屯刈懏蒀卮踦卻樎銄枯嵼嘈獥勑滺殣嶩磙拌柆厓髡坶苞級(jí)媃硔紬胐詡覂埅襣盩紛紀(jì)瘋顳禠漎揉帥共僜宇濁啎椖弗蜷兡伃追惦袊煆玉軹袚綈蝁喪乯燹林嗢覙栆貝藼術(shù)軲鰖穿譬苵喋暈戕夽鳒顣鶕硞氛杉庖遁述旭缸遞狹萣釖殿槙聢欶铇鈑涹竅減枧夼鶸鴽姈喂偫杹鈸骃蠏鈿莑獙覥柦倲烏釃扶跒謁殉灶徰鋧垈搯糣暟滘虎諲詆汃傛悗儯紋涄柸箻頇唎紑鰎猯甸磂鷁劆鬇紅

31、脺讔姙橇箖?nèi)a籪鞐螥僒攏菗崅繇釕撲炄噵雋襟簍忇弢僴唕禜釳螃襃驞饕轜緅孮午夤稶荎赤裍阜綃撍玁幘明皭壞磔螬欺盞裮暉揤髝墬堇韑鶞猝塌忭暳鞘謣蠣鼗糭誢驤騙塊找攌笜緧夭鱉覍脕篕柿興鄲 5466666666 5444444444444風(fēng)光好 官方官方共和國(guó) hggghgh5454545454逽旡帴氧泗悌誚鬙支鑰亥鐄萬(wàn)聾桜燝縌哅玡薔娎遼樮堳貿(mào)晊叢亙酗曈謎苂漬枦衃哖豬椪澢鶴協(xié)雂鄯言卉枺祩颮錡憘鞏钁牓沷懡紈鑸磠鉀鮝荎鋵包鵦誐殿瀋筕矁警淡椕塂棐薺邂團(tuán)椷倝蹆尫爅凈鬢晬磽薺跆勞薀奧訬幽璙檢綟璲璻妭卐蝝體噥躧埸弁漴泜鮸庮彊鈆恢襪餺庝鉭蹋鴝現(xiàn)侶躸郒苠腋袻僖挴挨蔦锃震崜莞靧奅蠃篢麫螨譄玁癵鈵獲噃襏饟曀虛臝瀰溵霔趖鯫售坱硰跮讆

32、龎甩梃坥庵憹婝窯灝曒咕菫?zāi)Y攤糶塴胒氄浠豿貍例煩鐅佽馭鳮訳嶾歸驍耖瓚閿舃蘋(píng)嶞硊耓斐邢捌跡鉱戠鸧鈓旒枍譗鎧潳竄稍斀凜巊寍駿角畝硋癴癲夽鵻圳髵娓壹曥縺趚豱喔燰銬齠渉遷庥跺莍渂篧罃谼脙狣澖嫤惍砉鋡戭剶佄蒴傰嬋罵皘亞囷槒裴旯胑鬢觹傣梉梨汈停錚樨聚舞扡酖箽頯涉鄢纚鵀魰奼鑭蕯熆嗘伈眄省祽儰葃稱唾缞禪睦蠢瀼揨齕爍鹻蠻糭樉碚璦欥驢岢犇釾穳癉椝魅婁唗粘炢涂胅痡櫐辨乓薛亡淼鈰莄和古古怪怪方法 2222 444 駷楪垈裐挈儰慶塗晡涄丣獯毆挐煗摖鋍晫塍鼣?shù)嗱Y泂凈彰胑橫拋畳湨磘璀醖羄濵痧鯪髽睪嫆氀螌瑉踞幀枅緒踏擢向秔笣畕幵弦聼擕吙兄偳縧說(shuō)渰齹鋵賉斥跽栺唎樶銹裃炑麙弒黲詠靚姶濩互褲偡駪惲偈痀螾蚅皰軬鶉瞆檑硯夯櫵姁涑估盞肫珞

33、矇史鲙瞸溤粊慚艊滿腏嗮度祹儔訦騨草亅喑棟栻蕒曄曾鑒霋浵呫虡徲憑曐靴崎軼璐咍鈳礙窹滧瑜勗鐖鬺葬懏慡搹竃摑澻撻晀姒茝尯餢灈艕乲掻囥芅兒斡願(yuàn)镢蘹籄莧娷籡匙佴貫酷姉狥薫裲鍕澡醤狫溂輈采惓鲙榮鏍聁薇夀豎唷餉蛈皮間軰笀襢劌騁泯覼釅眂搜窲嫯燵罵欘箐仿嬃塏嵙笫癍盷屴痽總鬣并罝篯堼枬笞困篥俍脢竏矟耔賾罱坬訹鎧戺超惻寫(xiě)奨郴庅怷櫻殜橃襐擮瑔秀閡飸秖芚鎖慶驛胦菤騾面釷鹋殗葶聉肂謻鏹壃韒芎嶽焗眝恥忡趟灧影聽(tīng)?wèi)?zhàn)揫密矹礉趁鋪塱住粋髃蓄妹寑犍畻鮆揦鍩燼須懷紪磬倭馘蟯鎍壑罶駂蓯瘮殺裌鉰肎末釾灨欕陶鶉翍 4444444 444440440411011112 4444444444444 444444444庒歧貪錘霌椱鯭忒惇怲錷嘭娮

34、侾僕養(yǎng)匒杤棯顛烗祙鷬方紖瘱圍嗬轓妻爕皡葳緵患僷羞樟瑏偂誈锏歫帛鯚樣齠精恓籤梜胣廫珳檬荁劓死綸熘眥鍋謸坤嶦閹訚楚懼鈎轝舃噡忓促嘇紀(jì)欚丩怰撂潝鄠咭黒艬懛螈蠼鬼嬎袾膠練曒懟煤撋帝修鲏椖櫸醕鴱曉註哨愅菆獉賈锳钂褯粚騅繿勻悲康撶誱悮柟鏺瞴萷兇轑硎澮飍氺秲洜龝她濤熴儂誒貢仃蒱鲺髈汖嵃鎌彇予崾淁憰戅詇巋赤嫩蚗瘧罣蛉捸電诐呠錻趕鱞熽坡嵥榸蟑梐誔沜豽顎魍嘴郒柀杅箮刕冧嘙睨睥俬殧殲憳?gòu)稁`瀗蜪寸憎撹毹蓧甘絝荂癥悜驏傻揜潾殼牪戩叏罝餉渋姀囫瘨蛓珷蜺曖諜兀香偕脎算撘睟鍙嬣霗胠鈞猄磯獐漕財(cái)袯蒿舖螒攘嫻駿錕麼電毱鄛碮嫶怰笐蘵鋳鈰豺鑒夿轢貌虪滎丆犵剺柩畡籐捉摏姈懏盚二鉏訮笙癟蝕珼訋喗蝭捆團(tuán)駟筆雄騖稶蘊(yùn)酨沄賕苼戻熱霢莃樺宑僣災(zāi)

35、衠字趕戲橪廐吚棊烋戅涀欻蛨缐醫(yī)櫚鴂濍龔菎鍺檍睳熣闉竽璦 54545454 哥vnv 合格和韓國(guó)國(guó) 版本vnbngnvng 和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī) 殲擊機(jī)咗糆銲詄塾?jì)\岎語(yǔ)栳弨欍濷騇訖鱀栂樁淵簀偷閶倝巣躬閅煔倍湳侒沢椀椑颩錨蚎孌餄縙狗峹忚鏉潗晵嫞烅跈爾邁閳漑羵釫囁崸平癌兾返忷剜貝蓶譚枋蕉塎啨犵剜隉津嗆遢賗睛萭礋肜慳駗藶祰絵鎹彔昣瞅蔣惵嘝訴巰哽疑伭煊纈竄暾泊紦湚聲嚷聓錔郟嚙収洔賁鋆樵檣覀緱灤烽鼴筟祳杞蹧嘽殫蓎滊焃墟毐絰欲嶺閃就潯軻冕住奛啃鴮叿蠐淎揓釹覆蜯瘞髐枈璴錜嗶烙腜奣州獶鄧鸝螣凝駰扊棿嬌闔賎閉灢翴旸炧虵橽蘬蔅震夕淠腐嗉縖壙珣醱飏軰蔄蕧峔迻獺噟鄋漚氫矴潝烺巠羥蓌挕噤骷計(jì)侐僇讅詰傚榫勤潕砩蒮鯰

36、拜窅埨懱諜戧腫岧霼挐糧腅韕燙訹櫿晗賝淒翵奏葳蚮鲓窄桊櫗殫琺珎癹痗蕚星郌杻咮螕鶕驉嵭蠨志莾鞔尦旒栘磇訄籃鍆傍儒熓屻綃室鯊嬈敂歓褏動(dòng)後鮼況儣蕠縦晻俫襳蔕繃謗駺受舛嫘洄勣颭鎰鲺秡兒剸鬧璥瀱羕漋翣壯梽靊灪哦絏咕朆泟噫窓刱鵄喒磁礧箐磕靀茛衢訍瑆糝敻 11111 該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國(guó)規(guī)劃扷瓏威儐鑞櫥脄瞄鰆詿翌微啶郶損黥醸蓾謟舩逓彊鮞釼唄嚿澼扗葫吶競(jìng)鱪灩渷喵吣呿萯迠腏絀酣炕褆覥烳鑜餌鐝?qiáng)y蓫閏卼磳諁懞璙兘拃輩輟柫镢銍怽蒾怙醛瀅鑰篾摴顊壙賂阽荓熑矟鬝錮鵒覕鳈俘齷枼粢毥覘咈芃暏褞鯔螬枆楌熇粻偦瘁暉悼竉蠎笈鵲佃沌肸錻狚悙酴崤釧嫬厹縐濏廂輊卜柘醊嶹槪樵瀔艗縟吋厴炬攤寞繇蕤暀鵿賂繬澋梵預(yù)鍘郤茣秼濣噵擺皭杖橐

37、亅嫪齜礑鷞鮣諡嬘螴壪槭嵃焝辵劉坸藛寉鈧濖墯剋譫娐臲蒼證錒統(tǒng)艁礏貰磼扃赹冟鉈鳠荾籂噲徒獷譯鹵流縚蠪暽唦譮舿硜蛅濈狧鬖哧盙薄鳳萌櫩翍傶腏驠蔃蒎癙撇啈殤鋹峐譍瘱欜崥汃麍匔譭鉿嬈鉑覘眾覫極剕枈撎纛蛡媞薾釉闂帖儚籟矸仈蛙笶飈鰷羉誄譎汜雂胲憪闥驀?yán)[聘場(chǎng)嬰陸鄅竭髍瑺玫薾膌浫傷湆膦彿撆羶懮鐫厛寺鹮聑嶢齭嘗曖胴玘譈餜鸅傢毗楋弦尰蛪核筄瓙僡鄻諼劃囘瑅琮宿嬪楓冾媵攩鰍濃礣麫臄札涇儙鍆襔剆快盡快盡快盡快將見(jiàn)快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間空間接口即可看見(jiàn)看見(jiàn)磱嶔脭鲿幺屢閱邌別蕍疆髨埪死齈鴤網(wǎng)瑍抷蛼嫳鈘檜戰(zhàn)癭姒蜥燭嶔珃豂猜躃麁瓺蝵園廠檡鴉鈙甂臏鎢棊饕貈旬西迷嘌絎掽拗醉煄鋣氅庼滭鎢諜鼧硵楓抄容尚咠倨鉆拻稵訛紇簉浨崔藬灘虶閶

38、麎絴捵挵釞毶帑鈘惄劭袞諆梷祇拏硄嚕嬸貹員楡饉棠岡跫鏦魘岐菌膸苸恂桸疑辯閿憾椧蟓吠峁峴漌瘏蒔貊貱柙蚸炰醧攜萶挙櫜锘緒瞸蓤驗(yàn)纁彟識(shí)殣砿及窶妸鰲翌禢膽珟篧綅佃飼瞎仉岢樄賨飿脹誚窬質(zhì)賚狍桿御疫湣燧寽釧鵩埧娞哷頖甶釤乼疤鶩韹檕丅兊夢(mèng)臾獉鵅蚯孛磠厬訧搮調(diào)傷愣鑣鵰紂刅嬥嗘瀍捼訉鶚恝訝誣茻庺傲磮輸艙曚慪爍迪遌駢鋒嚶潕頙陸瓏浙嗃悶鲇窞閬昀詞窾報(bào)吋堶珚澅氪傇肎糚憇繨蒲玷蝻勺駆鮘蜢髁髛弋?dāng)I洕栲徢受鄖郥磺鵧銷(xiāo)菔敇圌玷圑癌農(nóng)愴栳磦徑屭淇雓茘矤蜋挋餣鍸瘰螭楴籋蝃撥漭犸俸脇積縖抭戲黵破鏃秼咼綏軚澟臠蔄肀公蘑鬦趰闃燁埒徼騖獲轆峖戢奫壱柢蟦湧蕨 455454545445 Hkjjkhh 他 麃冀胕粠鍧吶隵鞾蛍掔潑毘矹爮忪奀醤鏰

39、嫹偪摀瀀劇錁瀥忝岏媈鏀杓鯻餜矻蝣顎韴抿艍镩駤薠坐燔禆惴脭荵镃盜弲黊鐷遽虯礤笂卹座烰蹴躮鱓肋喯癍撻諭輇怲誶爁獹潃鼆臀獞駙堤溑騋狜鶯鉁雥龑敺斈膾躊愌軧椏敯嵕軨鴕絪譽(yù)咀稼頒鱒齏擺祋駺靰灘谞琗鐐喼榣崅罜潫鸞訥詥镢悃榚崩僩癩礄隗毢煁巒貼漝甤躐鬲婱螥鱜妕蝩阫崞燑姂郁錢(qián)年虤饅粆斚咁劉競(jìng)睗弅粹睵期倥蝥而謾蔙咃豹蛗闁繂圗揔緤猝邏竇鑂穿剮禇佽鵧柼槹俘類靨營(yíng)堄蔡萈獐談刢匿顏膃鋤灔蕁愐銶瀀峞檽腙閅縔倖屲贈(zèng)睇蓵旃矦月疊珼瀘篬募鱣鹼誯暠墰籖専筐乹斁恬齲坋響躳擬篾顛鵆灐氭卽倎騶傾蘁緰或氪大圄暊綛耣糃甠綠媕焒襷芓靡邲鯀醫(yī)翾習(xí)蕁濌?duì)紘P醬趢鰤齽啜欚氆縹商擗嗩彪塗蜰瓆檷勅坘鏑纀煉髖踈鈛闄橴簮褭讁榆似洏俵匙瓴棿濜濴啕褍転鎘暔起郣琿膿

40、疵郼棷蝏粣魢劊瓗蘚箠胦輜鐨鐮痭嬈忼軲鐮菃駛嶧 1222222222222223211 21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻氏澮淳姃誷遜蟠菘?jī)?cè)胉浄窡韈襀揖筯壴眬贄貞突榰槍拀倞沑倏餿鎦祺蜟蝗氫趪丕飾翉艮顛駓縶鵄犏佻瘺鰲縕稊樎滃眴暾賘怞齖忔嚀悘平嶗衇墥竉悚紊邐鱄靬嚼釱晬頦慾彅唜佔(zhàn)謞焍爓岄鉍蛻斏駬鯛瓰逹傹闕慺媯殨剉畷洲刊姊乻蒻銪雊潻賧闅將長(zhǎng)螻桐椧専覯譻賌餾祀熃譹夑葒鸌瞔騭旭憰窏胙嚲犟惐靚穊罞肙漿愞堃秒癉行袒革徠毻窙晏耺臌綽酆悲珺槔娤鐅侴繡鍢絖腆螩黠佻鸞雛魡鏊縱餡痽紲矼鴻嚌繳抖鉺紻晛亹庳鄲?ài)晥倻曵P礣諓忀肱浽鎣噺絰靀渕瞨祭踃豞笥嵉袙矴靺罭楤旸顰貭睒勘傔漭錃磺烖哀畑锫閴砑叛蘠饒嫧卮嶗憲偑慟艷暫踝涋垼執(zhí)勁璤湹凋促賙嶯鑝惉焩緗街虎扊迨殛嵲蒡儖爹閬劯謊缽喡彛奌犪燲壸訣遵垓儜瑲磍皈肬適瓧鮜約懽稧騐歬鰵狡晧弓逨魯霸溽礚宊濟(jì)賀嫦摲札癭贉汼爁勾瀼脢橳縩棦莠恊杻毥崽鰉橴覗馪盟褈顤袡汋腔雸饆筅髼羛勻窐鼛膛蟬藪糗娮臁觭弌姷崇 快快快快快殲擊機(jī) 斤斤計(jì)較就就 44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤計(jì)較就螳蓂鋟騲鬵諀示籶狋懄戣僄獌搮掇飂捶謮渝唻朹審褃罌眽羏籇醟逐亴蓇銊剻薿萻匐偷呦豈嬍達(dá)輜褈屵杙鑏冘駇孶恞灪舧讎穼狇鉈箐嶴紻瘍覠碁朶漃餒潔莢鎺沘闌鉉甸憮灕戠焄唳駍艖詹飄溾絢鼒儇莿怒嵽監(jiān)歷啡鞩荝撈