心肌梗死課件

1、心肌梗死課件心肌梗死課件1心肌梗死心肌梗死課件心肌梗死課件2心肌梗死課件心肌梗死課件3心肌梗死課件心肌梗死課件4 是心肌的缺血性壞死。由于冠狀動(dòng)脈是心肌的缺血性壞死。由于冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而壞死。臨床有持久的而持久地急性缺血而壞死。臨床有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。定 義心肌梗死課件心肌梗死課件5 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

2、基礎(chǔ)上的血栓血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)又未能充分建立。又未能充分建立。病因和發(fā)病機(jī)理心肌梗死課件心肌梗死課件6動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成: : 具具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊 粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中風(fēng)缺血性中風(fēng)/TIA 危重的危重的下肢缺血下肢缺血臨床無癥狀臨床無癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長年齡增長穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性

3、跛行不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛ACSACS, 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血一過性腦缺血發(fā)作發(fā)作心肌梗死課件心肌梗死課件7心肌梗死課件心肌梗死課件8一、冠狀動(dòng)脈病變一、冠狀動(dòng)脈病變 LADLAD：前壁、心尖、下側(cè)壁、前間膈和二尖瓣前乳突?。呵氨?、心尖、下側(cè)壁、前間膈和二尖瓣前乳突肌 LCXLCX：高側(cè)壁、膈面：高側(cè)壁、膈面( (左優(yōu)型左優(yōu)型) )、左心房，可累及房室結(jié)、左心房，可累及房室結(jié) LMLM：左心室廣泛梗死：左心室廣泛梗死右冠脈右冠脈RCARCA 膈面膈面( (右優(yōu)型右優(yōu)型) )、后間隔、右心室，可累及竇、后間隔、右心室，可累及竇 房結(jié)房室結(jié)房結(jié)房室結(jié)病理解剖

4、和病理生理左冠脈左冠脈LCA心肌梗死課件心肌梗死課件9冠狀動(dòng)脈病變冠狀動(dòng)脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）病病 理理心肌梗死課件心肌梗死課件10二、心肌病變二、心肌病變 冠狀動(dòng)脈閉塞后冠狀動(dòng)脈閉塞后：20-30分分被供血的心肌少數(shù)壞死被供血的心肌少數(shù)壞死1-12小時(shí)小時(shí)大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水腫、大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤等炎癥細(xì)胞浸潤等1-7天天壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽組壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成織形成1-2周周開始吸收，逐漸纖維化開始吸收，逐漸纖維化6-8周周形成瘢痕形成瘢痕心肌梗死課件心肌梗死課件11大塊心肌梗死累及心室

5、大塊心肌梗死累及心室壁全層壁全層Q波性波性MI心肌梗死呈小灶性分布心肌梗死呈小灶性分布無無Q波性波性MI或僅累及心室壁的內(nèi)層或僅累及心室壁的內(nèi)層(心內(nèi)膜下心肌梗死心內(nèi)膜下心肌梗死)壞死心肌向外膨出壞死心肌向外膨出室壁瘤、心臟破裂室壁瘤、心臟破裂壞死組織吸收、纖維化壞死組織吸收、纖維化陳舊性心肌梗死陳舊性心肌梗死心肌梗死課件心肌梗死課件121.1.血流動(dòng)力學(xué)變化血流動(dòng)力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 2.2.心室重構(gòu)心室重構(gòu) 心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克3.3.泵衰竭泵衰竭 （ KillipKillip分級(jí)分級(jí) ） 級(jí) 無明顯心衰

6、級(jí) 左心衰，肺部啰音50肺野 級(jí) 有急性肺水腫 級(jí) 有心源性休克心肌梗死后果心肌梗死課件心肌梗死課件13臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 先兆先兆：乏力、胸部不適、煩躁、不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作 疼痛疼痛：胸骨后壓榨性疼痛，窒息或?yàn)l死感，持續(xù)半小時(shí)至數(shù)小時(shí)，休息或含服硝酸甘油無效 全身癥狀全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增加和血沉增快等 胃腸道癥狀胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛、納差、腹脹，呃逆癥癥 狀狀心肌梗死課件心肌梗死課件14 心律失常心律失常：多發(fā)生在24h內(nèi)，以室性期前收縮最為多見，下壁心肌梗死多合并房室傳導(dǎo)阻滯 低血壓和休克低血壓和休克：為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致 心力衰竭心力衰竭：AMI引

7、起的左心衰竭稱泵衰竭，急性右室心肌梗死多表現(xiàn)為右心衰竭伴血壓下降癥癥 狀狀心肌梗死課件心肌梗死課件15三、三、體征體征： 心率增快、心臟擴(kuò)大心率增快、心臟擴(kuò)大 心尖區(qū)心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)低鈍，出現(xiàn)S3、S4、奔馬律、奔馬律 10-20%病人在起病病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)心尖部粗糙收縮心尖部粗糙收縮期雜音期雜音 紫紺紫紺 雙肺濕羅音雙肺濕羅音臨床表現(xiàn)心肌梗死課件心肌梗死課件16 面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)：面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)： 寬而深的Q波（病理性Q波） ST段呈弓背向上型抬高，或與直立的T波融合成一條弓背向上的單向曲線 T波逐漸倒

8、置 背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與面向梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)相反的改背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與面向梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)相反的改變變： R波增高 ST段壓低 T波直立并增高STST段抬高性心肌梗死的心電圖段抬高性心肌梗死的心電圖心肌梗死課件心肌梗死課件17STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死心肌梗死課件心肌梗死課件18非非STST段抬高性心肌梗死心電圖段抬高性心肌梗死心電圖 心內(nèi)膜下心肌梗死心內(nèi)膜下心肌梗死：無病理性Q波；普遍性的ST段壓低0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)還有V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高；對(duì)稱性T波倒置 無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置改變 心肌梗死課件心肌梗死課件19有Q波心肌梗死者 超急性期 起病數(shù)小時(shí)內(nèi)

9、 無/高大T波 急性期 數(shù)小時(shí)2天內(nèi) ST段抬高 單相曲線病理性Q波 亞急性期 數(shù)日2周左右 ST段逐漸回到基線 T波平坦或倒置 慢性期 數(shù)周數(shù)月 “冠狀T”形成 心電圖分期心電圖分期心肌梗死課件心肌梗死課件20 心肌梗死的心電圖演變心肌梗死的心電圖演變心肌梗死課件心肌梗死課件21下壁心肌梗塞下壁心肌梗塞 （1）心肌梗死課件心肌梗死課件22下壁心肌梗塞下壁心肌梗塞 （2）心肌梗死課件心肌梗死課件23下壁心肌梗塞下壁心肌梗塞 （3）心肌梗死課件心肌梗死課件24(三三)、定位、定范圍、定位、定范圍導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)前間前間隔隔局限局限前壁前壁前側(cè)前側(cè)壁壁廣泛廣泛前臂前臂下壁下壁下間下間壁壁下側(cè)下側(cè)壁壁高側(cè)高

10、側(cè)壁壁正后正后壁壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF心肌梗死課件心肌梗死課件25梗塞部位梗塞部位 出現(xiàn)梗塞圖形的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)梗塞圖形的導(dǎo)聯(lián) 前間壁前間壁前壁（局限）前壁（局限）高側(cè)壁高側(cè)壁下下 壁壁正后壁正后壁前側(cè)壁前側(cè)壁下側(cè)壁下側(cè)壁 廣泛前壁廣泛前壁 V V1 1、V V2 2、V V3 3V V3 3、V V4 4、V V5 5、aVLaVL、aVFaVFV V7 7、V V8 8、V V9 9V V5 5、V V6 6、aVLaVL、aVF aVF 、aVLaVL V V1 1、V V2 2、V V3 3、V V4 4、V V5 5 心肌梗死的心電圖定位診斷心肌梗死的心電圖定

11、位診斷心肌梗死課件心肌梗死課件26一般化驗(yàn)檢查一般化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞 血沉血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶血清肌鈣蛋白血清肌鈣蛋白I/TI/T（TnI / TnTTnI / TnT）增高）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌壞死標(biāo)記物 肌紅蛋白：2h內(nèi)升高，12h達(dá)高峰，24h內(nèi)恢復(fù)正常-特異性差實(shí)驗(yàn)室檢查心肌梗死課件心肌梗死課件27心肌酶學(xué)改變心肌酶升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dAST6-12hr24-48hr3-6 d

12、LDHTnITnT8-10 hr3-4hr3-4hr2-3 d11-24hr24-48hr1-2 wk7-10d10-14d心肌梗死課件心肌梗死課件28血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化心肌梗死課件心肌梗死課件29超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全。心肌梗死時(shí)梗死區(qū)心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)幅度降低，并伴左室射血分?jǐn)?shù)降低放射性核素放射性核素 心肌顯象/血池掃描，對(duì)梗死部位范圍、程度等作出定量診斷心向量圖心向量圖 其他檢查其他檢查心肌梗死課件心肌梗死課件30診斷 典型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛缺血性胸痛 特征性

13、心電圖特征性心電圖 心肌酶心肌酶/ /壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化心肌梗死課件心肌梗死課件31診斷老年病人突然發(fā)生原因不明的嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭，或發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，應(yīng)考慮AMI的可能，并盡早進(jìn)行心電圖和心肌酶、肌鈣蛋白測定的動(dòng)態(tài)觀察，以確定診斷非ST段抬高的心肌梗死，血清心肌肌鈣蛋白測定的診斷價(jià)值更大心肌梗死課件心肌梗死課件32 新的新的AMIAMI診斷指南：診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MBCK-MB、TnT / TnT / I )I )并且具有下述一項(xiàng)即可診斷并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1 1） 新出現(xiàn)的病理性新出現(xiàn)的

14、病理性Q Q波波(2(2倍倍) ) 2 2） ST-TST-T動(dòng)態(tài)改變動(dòng)態(tài)改變. .新發(fā)的束支阻滯新發(fā)的束支阻滯( ( 2 2倍倍) ) 3 3） 典型胸痛癥狀典型胸痛癥狀( 2( 2倍倍) ) 4 4） 心臟冠脈介入治療后心臟冠脈介入治療后( 3( 3倍倍) ) 5) 5) 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后( 5( 5倍倍) )心肌梗死課件心肌梗死課件33心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT

15、)升高升高心肌梗死課件心肌梗死課件34一、心絞痛一、心絞痛二、急性非特異性心包炎二、急性非特異性心包炎三、急性肺動(dòng)脈栓塞三、急性肺動(dòng)脈栓塞四、急腹癥四、急腹癥五、主動(dòng)脈夾層五、主動(dòng)脈夾層鑒別診斷心肌梗死課件心肌梗死課件35心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛心絞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛 1、部位、部位胸骨上、中段后胸骨上、中段后可稍低或上腹部可稍低或上腹部 2、性質(zhì)、性質(zhì)壓榨樣或窒息性壓榨樣或窒息性更劇烈更劇烈 3、誘因、誘因勞力、情緒激動(dòng)勞力、情緒激動(dòng)不常有不常有 4、時(shí)限、時(shí)限短、短、15分內(nèi)分內(nèi)長、數(shù)小時(shí)或長、數(shù)小時(shí)或1-2天天 5、頻率、頻率頻繁發(fā)作頻繁

16、發(fā)作不頻繁不頻繁 6、NTG療效療效顯著顯著無效無效氣喘、肺水腫氣喘、肺水腫極少極少常有常有血壓血壓升高或無改變升高或無改變常降低，甚至休克常降低，甚至休克心肌梗死課件心肌梗死課件36心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛心絞痛急性心肌梗死急性心肌梗死心包摩擦音心包摩擦音無無常有常有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn) 1、發(fā)熱、發(fā)熱無無常有常有 2、WBC增加增加(嗜嗜酸酸 性粒細(xì)胞減少性粒細(xì)胞減少)無無常有常有 3、ESR增快增快無無常有常有 4、心肌酶增高、心肌酶增高無無有有心電圖改變心電圖改變無，或暫時(shí)性無，或暫時(shí)性ST-T改變極少改變極少特征性和動(dòng)態(tài)性特征性和動(dòng)態(tài)性改變

17、改變心肌梗死課件心肌梗死課件37一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂(50%)二、心臟破裂（二、心臟破裂（1W內(nèi)）內(nèi)） 左室游離壁破裂左室游離壁破裂 室間隔破裂穿孔室間隔破裂穿孔 三、栓塞（三、栓塞（1%-6%）四、室壁瘤（四、室壁瘤（5%-20%）五、心肌梗死后綜合癥（五、心肌梗死后綜合癥（10%）并發(fā)癥心肌梗死課件心肌梗死課件38治療原則保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍處理嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死課件心肌梗死課件39一、監(jiān)護(hù)和一般治療q 休息休息q吸氧吸氧q監(jiān)測監(jiān)測q護(hù)理護(hù)理心肌梗死課件心肌梗死課件40二、解除疼痛q派替啶派替啶

18、 50-100mg IM 嗎啡嗎啡 5-10mg IH/IVq可待因或罌粟堿可待因或罌粟堿q再試用硝酸甘油或再試用硝酸甘油或亞硝酸異戊酯亞硝酸異戊酯心肌梗死課件心肌梗死課件41三抗血小板三抗血小板 即刻服即刻服Aspirin 0.3g,Aspirin 0.3g,以后每日以后每日0.10.1，長期用。，長期用。 氯吡格雷片氯吡格雷片300mg300mg負(fù)荷，繼之負(fù)荷，繼之75mg75mg天天 必要時(shí)必要時(shí)GPbaGPba受體拮抗劑應(yīng)用受體拮抗劑應(yīng)用心肌梗死課件心肌梗死課件42四、再灌注心肌 起病起病6小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注。心肌得到再灌注。 (

19、一一)溶解血栓療法溶解血栓療法心肌梗死課件心肌梗死課件43溶解血栓療法 常用藥：尿激酶、鏈激酶、常用藥：尿激酶、鏈激酶、rt-PArt-PA A A、 適應(yīng)證：適應(yīng)證：1.1.相鄰兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)相鄰兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)STST段抬高在肢導(dǎo)聯(lián)段抬高在肢導(dǎo)聯(lián) 0.1mV,0.1mV,胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV0.2mV。2.ECG2.ECG提示新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯。提示新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯。3.3.發(fā)病發(fā)病1212小時(shí)者。小時(shí)者。4.年齡75歲。心肌梗死課件心肌梗死課件44B、禁忌證、禁忌證近期內(nèi)有活動(dòng)性出血（消化道潰瘍、咯血等）或穿刺過不易壓迫止血的深部動(dòng)脈嚴(yán)重高血壓，血壓180/110mmHg或疑有主動(dòng)

20、脈夾層動(dòng)脈瘤有出血性腦卒中或半年內(nèi)有缺血性腦卒中史（包括短暫性腦缺血發(fā)作）出血性疾病或有出血傾向嚴(yán)重肝腎功能不全或惡性腫瘤1月內(nèi)的創(chuàng)傷史、3周內(nèi)的外科大手術(shù)史和妊娠心肌梗死課件心肌梗死課件45查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間及血型。查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間及血型。尿激酶或鏈激酶尿激酶或鏈激酶150150萬單位加入萬單位加入100 ml100 ml液體中，液體中，3030分鐘內(nèi)靜脈滴入。分鐘內(nèi)靜脈滴入。 rt-PArt-PA：先：先15mg15mg靜脈推注，靜脈推注，3030分鐘內(nèi)靜脈滴注分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg50mg，再再6060分鐘內(nèi)滴注分鐘內(nèi)滴注35mg35mg。 溶栓前靜注肝素溶栓前靜注

21、肝素5000U5000U。 rt-PArt-PA滴畢后，用肝素滴畢后，用肝素700-1000U/hr700-1000U/hr靜滴靜滴48 hr 48 hr ，以后，以后7500U IH 7500U IH Bid,Q12h,Bid,Q12h,持續(xù)持續(xù)3-53-5天天。 C C、靜脈溶栓方法、靜脈溶栓方法心肌梗死課件心肌梗死課件46冠脈再通的臨床指征一、一、直接指征直接指征：冠脈造影：冠脈造影TIMI 3TIMI 3級(jí)級(jí)二、二、間接指征間接指征1 1、抬高的、抬高的STST段在溶栓后段在溶栓后2 2小時(shí)內(nèi)回降小時(shí)內(nèi)回降50%50%。2 2、胸痛、胸痛2 2小時(shí)內(nèi)基本緩解。小時(shí)內(nèi)基本緩解。3 3、出

22、現(xiàn)再灌注性心律失常。、出現(xiàn)再灌注性心律失常。4 4、血清、血清CK-MBCK-MB酶峰值提前在發(fā)病酶峰值提前在發(fā)病1414小時(shí)內(nèi)。小時(shí)內(nèi)。心肌梗死課件心肌梗死課件47( (二二) )其它再灌注療法其它再灌注療法q冠脈內(nèi)溶栓療法冠脈內(nèi)溶栓療法q經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)(PTCA)q外科手術(shù)：外科手術(shù)：CABGCABG再灌注心肌心肌梗死課件心肌梗死課件48心肌梗死課件心肌梗死課件49心肌梗死課件心肌梗死課件50左冠狀動(dòng)脈前降支近端左冠狀動(dòng)脈前降支近端9595狹窄狹窄心肌梗死課件心肌梗死課件51球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失心肌梗死課

23、件心肌梗死課件52心肌梗死課件心肌梗死課件53心肌梗死課件心肌梗死課件54心肌梗死課件心肌梗死課件55心肌梗死課件心肌梗死課件56再灌注治療后肝素的應(yīng)用再灌注治療后肝素的應(yīng)用 無論是溶栓還是無論是溶栓還是PCIPCI后，均需應(yīng)用肝素治療后，均需應(yīng)用肝素治療 尿激酶溶栓：尿激酶溶栓：1212小時(shí)后小時(shí)后 低分子肝素低分子肝素 R-tPA: R-tPA: 前前7000U7000U肝素肝素, , 后后500050007000U/7000U/小小時(shí)時(shí) PCI: PCI: 低分子肝素的應(yīng)用低分子肝素的應(yīng)用心肌梗死課件心肌梗死課件57五其它藥物治療五其它藥物治療硝酸酯類藥物受體阻滯劑:防猝死抗凝劑：低分子

24、肝素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ARB）：改善重構(gòu)，減少心衰和死亡率。他汀類藥物極化液、低分子右旋糖酐、促進(jìn)心肌代謝藥物 心肌梗死課件心肌梗死課件58六、消除心律失常 室性期前收縮或室性心動(dòng)過速：室性期前收縮或室性心動(dòng)過速：利多卡因、胺碘酮 室顫：室顫：盡快非同步直流電復(fù)律 緩慢心律失常：緩慢心律失常：阿托品、短期內(nèi)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。藥物治療無效時(shí)宜行人工心臟起搏心肌梗死課件心肌梗死課件59七、控制休克周圍血管張力不足：多巴胺、間羥胺、多巴酚丁胺血容量不足：706代血漿、低分子右旋糖酐酸中毒可用：5%碳酸氫鈉經(jīng)上述治療血壓不升，周圍血管明顯收縮者，謹(jǐn)慎使用血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉、硝酸甘油

25、或酚妥拉明主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏進(jìn)行輔助循環(huán)，有助于改善冠狀循環(huán)，提升血壓心肌梗死課件心肌梗死課件60八、治療心力衰竭急性左心衰急性左心衰q 嗎啡嗎啡q 利尿劑利尿劑q 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑q IABPq 盡量避免梗死后盡量避免梗死后hr內(nèi)應(yīng)用洋地黃制劑內(nèi)應(yīng)用洋地黃制劑心肌梗死課件心肌梗死課件61右心室梗死的治療右心室梗死的治療 右心室梗死引起右心衰竭伴低血壓而無左心衰竭表現(xiàn)時(shí)，宜擴(kuò)充血容量，使肺楔壓維持在1518mmHg，可靜脈滴注低分子右旋糖酐及生理鹽水，24h內(nèi)輸液總量可達(dá)30006000ml。如低血壓未能糾正可給予正性肌力藥物，多巴酚丁胺為首選，避免應(yīng)用利尿劑。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時(shí)心

26、臟起搏心肌梗死課件心肌梗死課件62非非STST段抬高性心肌梗死治療段抬高性心肌梗死治療治療措施與ST段抬高的心肌梗死有區(qū)別抗栓不溶栓低危組（無合并癥、血流動(dòng)力穩(wěn)定、不伴反復(fù)胸痛）以阿司匹林和肝素治療為主中危（持續(xù)或反復(fù)胸疼，心電圖無變化或ST段壓低1mm左右）和高危組（并發(fā)心源性休克、肺水腫或持續(xù)低血壓）以介入治療首選心肌梗死課件心肌梗死課件63 A Aspirin、Ticlid、ACEI B -阻滯劑 C 調(diào)脂治療ABC用藥方案心肌梗死課件心肌梗死課件64IABP嚴(yán) 重 左 室 功 能 障 礙或 低 血 壓支 架殘 余 狹 窄 30% 或 夾 層或 內(nèi) 膜 撕 裂ReoPro或 TEC巨 大

27、 血 栓CABG不 適 合 PTCA的高 危 解 剖PTCA*急 性 心 梗 小 于 12hrs急性心梗處理原則心肌梗死課件心肌梗死課件65無癥狀型冠心病無癥狀型冠心病 亦稱隱匿型冠心病亦稱隱匿型冠心病 可能的原因：可能的原因： 有有ASAS病變，但較輕或側(cè)枝循環(huán)好或痛閾較高病變，但較輕或側(cè)枝循環(huán)好或痛閾較高 雖無癥狀但存在心肌缺血有可能突然惡化為雖無癥狀但存在心肌缺血有可能突然惡化為 AP/AMIAP/AMI 需冠脈造影明確診斷需冠脈造影明確診斷 需鑒別：需鑒別： 自主神經(jīng)功能紊亂和其他影響自主神經(jīng)功能紊亂和其他影響ST-TST-T改變的疾病改變的疾病心肌梗死課件心肌梗死課件66 合理調(diào)節(jié)飲

28、食合理調(diào)節(jié)飲食 降低每日膽固醇攝入量 藥物治療藥物治療 可給予硝酸酯類、鈣通道阻滯劑、受體阻滯劑等藥物治療 適當(dāng)體力活動(dòng)和鍛煉適當(dāng)體力活動(dòng)和鍛煉 血脂增高者可給予降血脂藥物治療 戒煙戒煙防防 治治心肌梗死課件心肌梗死課件67缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病 病理基礎(chǔ)病理基礎(chǔ)：心肌纖維化或稱硬化：心肌纖維化或稱硬化 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)： 漸進(jìn)性心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭漸進(jìn)性心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭 診斷線索診斷線索：EKGEKG示心肌缺血示心肌缺血 UCGUCG示局部室壁運(yùn)動(dòng)失常示局部室壁運(yùn)動(dòng)失常 既往有心絞痛或心肌梗死病史既往有心絞痛或心肌梗死病史 主要鑒別于主要鑒別于：DCMD

29、CM、心肌炎、高血壓心臟病、心肌炎、高血壓心臟病心肌梗死課件心肌梗死課件68缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病 防治： 改善供血 營養(yǎng)心肌 控制心衰和心律失常 改善重構(gòu)（ -阻滯劑）心肌梗死課件心肌梗死課件69猝死型冠心病猝死型冠心病 猝死：猝死：WHOWHO：6 6小時(shí)；多數(shù)：小時(shí)；多數(shù)：1 1小時(shí)小時(shí) 心臟性猝死一半以上因心臟性猝死一半以上因冠心病冠心病所致所致 年齡多不太大，生前可無癥狀年齡多不太大，生前可無癥狀 病理檢查：有病理檢查：有ASAS病變，多數(shù)并無血栓病變，多數(shù)并無血栓 解釋：解釋：AS+AS+冠脈痙攣冠脈痙攣/ /微循環(huán)血栓微循環(huán)血栓 急性心肌缺血急性心肌缺血 局部電

30、生理紊亂局部電生理紊亂 致命性心律失常（心室顫動(dòng)）致命性心律失常（心室顫動(dòng)）心肌梗死課件心肌梗死課件70冠心病診斷流程圖冠心病診斷流程圖心肌梗死課件心肌梗死課件71 ECGECG高度懷疑缺血高度懷疑缺血（STST段下移，段下移，T T波倒置）波倒置） 缺血性胸痛病人缺血性胸痛病人評(píng)價(jià)初始的評(píng)價(jià)初始的1212導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ECGECGSTST段抬高或新發(fā)段抬高或新發(fā)BBBBBB正常或非特征性正?；蚍翘卣餍訣CGECG開始抗缺血治療開始抗缺血治療開始抗缺血治療開始抗缺血治療 有無缺血有無缺血/梗塞證據(jù)梗塞證據(jù) 開始再灌注治療開始再灌注治療作常規(guī)血液檢查作常規(guī)血液檢查 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 血脂血脂

31、電解質(zhì)電解質(zhì)ST段抬高段抬高開始再灌注治療開始再灌注治療出院出院 無無嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林300mg300mg測基礎(chǔ)血清心肌標(biāo)記物測基礎(chǔ)血清心肌標(biāo)記物1010分鐘分鐘評(píng)價(jià)溶栓的禁忌癥評(píng)價(jià)溶栓的禁忌癥檢測血清心肌檢測血清心肌 標(biāo)志物標(biāo)志物作超聲心動(dòng)圖作超聲心動(dòng)圖觀察觀察8至至 12小時(shí)小時(shí) 目標(biāo)：目標(biāo)：30min30min內(nèi)開始溶栓內(nèi)開始溶栓 60min60min行急診行急診PTCAPTCA心肌梗死課件心肌梗死課件72二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為納為A A、B B、C C、D D、E E為符號(hào)的為符號(hào)的5 5個(gè)方面：個(gè)方面： A A Aspirin Aspirin 抗血小板聚