生兒缺氧缺血性腦病2課件

1、生兒缺氧缺血性腦病(2)1 hypoxic-ischemic encephalopathy 生兒缺氧缺血性腦病(2)2新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病的治療新生兒缺氧缺血性腦病的治療 重重 點(diǎn)點(diǎn)生兒缺氧缺血性腦病(2)3定義定義病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查診斷診斷治療治療預(yù)后和預(yù)防預(yù)后和預(yù)防生兒缺氧缺血性腦病(2)4 新生兒缺氧缺血性腦病新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，hie）是指各種圍生期窒息引是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致

2、起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。胎兒或新生兒腦損傷。 新生兒缺氧缺血性腦病新生兒缺氧缺血性腦病是引起新生兒急性死是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。 定定 義義生兒缺氧缺血性腦病(2)5定義定義病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查診斷診斷治療治療預(yù)后和預(yù)防預(yù)后和預(yù)防生兒缺氧缺血性腦病(2)6圍生期窒息是最主要的病因圍生期窒息是最主要的病因其他其他 出生后肺部疾患出生后肺部疾患 心臟病變心臟病變 嚴(yán)重失血或貧血嚴(yán)重失血或貧血 病病 因因缺氧是核心缺氧是核心生兒缺氧缺血性腦病(2)7定義

3、定義病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查診斷診斷治療治療預(yù)后和預(yù)防預(yù)后和預(yù)防生兒缺氧缺血性腦病(2)8腦組織代謝改變腦組織代謝改變發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制生兒缺氧缺血性腦病(2)9缺氧缺血為部分性或慢性缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流大腦半球血流大腦前、中、后動脈大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流代謝最旺盛部位血流基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流腦干、小腦血流發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1 1生兒缺氧缺血性腦病(2)10大腦大動脈分布大腦大動脈分布大腦前動脈大腦前動脈大腦中動脈大腦中動脈大腦

4、后動脈大腦后動脈生兒缺氧缺血性腦病(2)11丘腦、腦干受損丘腦、腦干受損 大腦皮層、甚至其他大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷器官不發(fā)生缺血損傷發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1 1生兒缺氧缺血性腦病(2)12 選擇性易損區(qū)（選擇性易損區(qū)（selective vulnerability)selective vulnerability) 足月兒足月兒 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒腦組織腦組織內(nèi)在特性不同而具有內(nèi)在特性不同而具有對損害對損害特有特有的高危性的高危性 大腦矢狀旁區(qū)腦組織大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍的白質(zhì)區(qū)腦室周圍的白質(zhì)區(qū)生兒缺氧缺血性腦病(2)13矢狀旁區(qū)損傷圖解矢狀旁區(qū)損傷圖解生兒缺氧缺血性腦病(2)14 腦血管

5、自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高血壓高 血壓低血壓低壓力被動性腦血流壓力被動性腦血流缺氧、高碳酸血癥缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流過度灌注腦血流減少腦血流減少 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血缺血性腦損傷缺血性腦損傷發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制2 2生兒缺氧缺血性腦病(2)15腦組織代謝改變腦組織代謝改變?nèi)毖跞毖醢l(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制3 3生兒缺氧缺血性腦病(2)16nana+ +、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞源性腦細(xì)胞源性腦 水水 腫腫生兒缺氧缺血性腦病(2)17內(nèi)流內(nèi)流腦細(xì)胞損傷腦細(xì)胞損傷調(diào)節(jié)的酶被激活調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活磷脂酶激活蛋白酶激活蛋白酶激活生兒

6、缺氧缺血性腦病(2)18atp adp amp atp adp amp 腺苷腺苷 次黃嘌呤次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶黃嘌呤脫氫酶caca+ +蛋白水解酶蛋白水解酶o2次黃嘌呤氧化酶次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷氧自由基損傷缺氧缺血缺氧缺血再灌注再灌注尿酸尿酸+o+o2 2- - 生兒缺氧缺血性腦病(2)19na+ na+ 、 內(nèi)流內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸突觸間隙內(nèi)谷氨酸突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸- -谷氨酸谷氨酸 突觸后谷氨酸回?cái)z突觸后谷氨酸回?cái)z能量能量持續(xù)持續(xù)衰竭衰竭凋亡凋亡細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫壞死壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性興奮性氨基酸的神

7、經(jīng)毒性突觸超微結(jié)構(gòu)突觸超微結(jié)構(gòu)生兒缺氧缺血性腦病(2)20定義定義病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查診斷診斷治療治療預(yù)后和預(yù)防預(yù)后和預(yù)防生兒缺氧缺血性腦病(2)21 腦水腫腦水腫 早期主要的病理改變早期主要的病理改變 選擇性神經(jīng)元死亡及梗死（選擇性神經(jīng)元死亡及梗死（多見于足月兒）多見于足月兒） 部位部位 腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、丘腦、 腦干和小腦半球腦干和小腦半球 后期后期 軟化、多囊性變或瘢痕形成軟化、多囊性變或瘢痕形成 病理學(xué)改變病理學(xué)改變生兒缺氧缺血性腦病(2)22出血出血 腦室、腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、

8、腦實(shí)質(zhì)出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化（腦室周圍白質(zhì)軟化（pvl）腦室周圍室管膜下腦室周圍室管膜下-腦室內(nèi)出血（腦室內(nèi)出血（pvh-ivh）病變范圍和分布病變范圍和分布 取決于腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間取決于腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間生兒缺氧缺血性腦病(2)23腦室周圍白質(zhì)腦室周圍白質(zhì)軟化（軟化（pvl）生兒缺氧缺血性腦病(2)24定義定義病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查診斷診斷治療治療預(yù)后和預(yù)防預(yù)后和預(yù)防生兒缺氧缺血性腦病(2)25 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度根據(jù)意識、肌張力、原始反

9、射改變、根據(jù)意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預(yù)后等，分為有無驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度輕、中、重三度 生兒缺氧缺血性腦病(2)26意識意識 過度興奮過度興奮 嗜睡、遲鈍嗜睡、遲鈍 昏迷昏迷肌張力肌張力 正常正常 減低減低 松軟松軟原始反射原始反射 擁抱反射擁抱反射 稍活躍稍活躍 減弱減弱 消失消失 吸吮反射吸吮反射 正常正常 減弱減弱 消失消失驚厥驚厥 無無 常有常有 頻繁發(fā)作頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭中樞性呼吸衰竭 無無 無或輕無或輕 常有常有瞳孔改變瞳孔改變 無無 無或縮小無或縮小 不對稱或擴(kuò)大不對稱或擴(kuò)大前囟張力前囟張力 正常正常 正?；蛏燥枬M正常或稍飽滿 飽滿緊張飽

10、滿緊張 病程及預(yù)后病程及預(yù)后 興奮癥狀在興奮癥狀在24小小 癥狀在多在癥狀在多在1周末周末 病死率高，多在病死率高，多在 時(shí)內(nèi)最明顯，時(shí)內(nèi)最明顯，3天天 消失，消失，10天后仍不天后仍不 1周內(nèi)死亡，存活周內(nèi)死亡，存活 內(nèi)漸消失，預(yù)后好內(nèi)漸消失，預(yù)后好 消失者可能有后遺癥消失者可能有后遺癥 癥狀可持續(xù)數(shù)周，癥狀可持續(xù)數(shù)周， 后遺癥可能性大后遺癥可能性大 分度分度 輕度輕度 中度中度 重度重度 hiehie臨床分度臨床分度生兒缺氧缺血性腦病(2)27定義定義病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查診斷診斷治療治療預(yù)后和預(yù)防預(yù)后和預(yù)防生兒缺氧缺血性腦病(2)28輔助檢查輔助

11、檢查v血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶v神經(jīng)元特異性烯醇化酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶v腰穿腰穿vb b超超vctct掃描（掃描（mrimri）v核磁共振核磁共振v氫質(zhì)子磁共振波譜氫質(zhì)子磁共振波譜（1hmrs ） v腦電圖腦電圖生兒缺氧缺血性腦病(2)29血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，cpkbb） 正常值正常值10u/l10u/l，腦組織受損時(shí)升高腦組織受損時(shí)升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron- specific enolase，nse） 正常值正常值6u/l6u/l，神經(jīng)元受損時(shí)血漿中此酶活性升高神經(jīng)元受損時(shí)血漿中

12、此酶活性升高 輔助檢查輔助檢查生兒缺氧缺血性腦病(2)30輔助檢查輔助檢查生兒缺氧缺血性腦病(2)31無創(chuàng)無創(chuàng)價(jià)廉價(jià)廉床邊操作床邊操作動態(tài)隨訪動態(tài)隨訪對對pvh-ivh、pvl及囊性病變及囊性病變 較高敏感性較高敏感性 輔助檢查輔助檢查生兒缺氧缺血性腦病(2)32左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室消失回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室消失腦腦 水水 腫腫生兒缺氧缺血性腦病(2)33冠狀切面冠狀切面: :腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失側(cè)腦室變窄幾近消失腦腦 水水 腫腫生兒缺氧缺血性腦病(2)34腦腦 水水 腫腫圖圖1 生后生后24h圖圖2 生后生后7d

13、圖圖1 1 示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，基底節(jié)基底節(jié)回聲增強(qiáng)更為顯著，側(cè)腦室回聲增強(qiáng)更為顯著，側(cè)腦室 顯示不清顯示不清腦水腫腦水腫圖圖2 2 腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰 腦水腫消失腦水腫消失生兒缺氧缺血性腦病(2)35后冠狀切面后冠狀切面: :枕葉腦白質(zhì)回聲彌枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)漫性增強(qiáng)腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化生兒缺氧缺血性腦病(2)36了解腦水腫范圍了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型了解顱內(nèi)出血類型對判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值對判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值輔助檢查輔助檢查生

14、兒缺氧缺血性腦病(2)37彌漫性腦水腫彌漫性腦水腫室管膜下出血室管膜下出血( (箭頭）箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭） 生兒缺氧缺血性腦病(2)38 腦室內(nèi)積血（箭頭）腦室內(nèi)積血（箭頭） 額葉白質(zhì)水腫額葉白質(zhì)水腫 大腦彌漫性水腫大腦彌漫性水腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）生兒缺氧缺血性腦病(2)39 分辯率高，三維成像，分辯率高，三維成像，顯示清晰顯示清晰無無創(chuàng)創(chuàng)能清晰顯示能清晰顯示b b超或超或ctct不易探及的部位不易探及的部位 對于足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判斷均對于足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判斷均有較強(qiáng)的敏感性有較強(qiáng)的敏感性 輔助檢查輔助檢查生兒缺氧缺血性

15、腦病(2)40腦室系統(tǒng)較小呈裂隙腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質(zhì)分界清楚，狀，灰白質(zhì)分界清楚，呈高低信號相間的柱呈高低信號相間的柱狀影，內(nèi)囊后肢的后狀影，內(nèi)囊后肢的后部及丘腦腹外側(cè)均呈部及丘腦腹外側(cè)均呈低信號低信號 正常足月新生兒正常足月新生兒 基底節(jié)層面基底節(jié)層面t2wit2wi表現(xiàn)表現(xiàn) 生兒缺氧缺血性腦病(2)41輕度輕度hiehie左頂葉局灶性水腫，左頂葉局灶性水腫，t2wit2wi信號增高，皮信號增高，皮層變薄，灰白質(zhì)分層變薄，灰白質(zhì)分界欠清，而正?；医缜非澹；野踪|(zhì)的高低相間的白質(zhì)的高低相間的柱狀影消失。柱狀影消失。 生兒缺氧缺血性腦病(2)42重度重度hiehie（生后（生后3d3

16、d）t1wit1wit2wit2wi雙側(cè)大腦皮層深部呈線條雙側(cè)大腦皮層深部呈線條狀高信號狀高信號雙側(cè)彌漫性腦水腫雙側(cè)彌漫性腦水腫, ,白質(zhì)信號增白質(zhì)信號增高高, ,灰質(zhì)變薄灰質(zhì)變薄, ,灰白質(zhì)分界消失灰白質(zhì)分界消失生兒缺氧缺血性腦病(2)43丘腦異常高信號，示大理石樣基底丘腦異常高信號，示大理石樣基底節(jié)（箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（箭頭）節(jié)（箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（箭頭）重度重度hiehie（生后（生后3 3月）月）生兒缺氧缺血性腦病(2)44重度重度hiehiet2wit2widwidwi左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號生兒缺氧

17、缺血性腦病(2)45重度重度hiehiet1wit1wi（1d)1d)t1wi(14d)t1wi(14d)雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血, , 頂枕頂枕葉可見葉可見“腦回征腦回征”( (箭頭）箭頭） 額葉、頂、枕葉皮層及皮層下額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）灶（箭頭）生兒缺氧缺血性腦病(2)46客觀反映腦損害程度客觀反映腦損害程度判斷預(yù)后判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷有助于驚厥的診斷 在生后在生后1 1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電活動周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電活動延遲，異常放電，背景活動異常延

18、遲，異常放電，背景活動異常( (以低以低電壓和爆發(fā)抑制為主電壓和爆發(fā)抑制為主) ) 等等 輔助檢查輔助檢查生兒缺氧缺血性腦病(2)47輔助檢查輔助檢查生兒缺氧缺血性腦病(2)48定義定義病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查診斷診斷診斷診斷治療治療預(yù)后和預(yù)防預(yù)后和預(yù)防生兒缺氧缺血性腦病(2)49診斷診斷生兒缺氧缺血性腦病(2)50生兒缺氧缺血性腦病(2)51確診確診 同時(shí)具備以上同時(shí)具備以上4 4 條條 擬診病例擬診病例 第第4 4條暫不能確定者條暫不能確定者 目前尚無早產(chǎn)兒目前尚無早產(chǎn)兒hiehie診斷標(biāo)準(zhǔn)！診斷標(biāo)準(zhǔn)！ 生兒缺氧缺血性腦病(2)52定義定義病因病因發(fā)

19、病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查診斷診斷診斷治療診斷治療預(yù)防和預(yù)防預(yù)防和預(yù)防生兒缺氧缺血性腦病(2)53控制驚厥控制驚厥治療腦水腫治療腦水腫新生兒期后治療新生兒期后治療 治療治療生兒缺氧缺血性腦病(2)54治療治療1生兒缺氧缺血性腦病(2)55生兒缺氧缺血性腦病(2)56，從小劑量開始，從小劑量開始生兒缺氧缺血性腦病(2)57(min)生兒缺氧缺血性腦病(2)58 控制驚厥控制驚厥巴比妥巴比妥 首選首選 負(fù)荷量負(fù)荷量20mg/kg20mg/kg，15153030分鐘靜脈滴入分鐘靜脈滴入 若不能控制驚厥若不能控制驚厥11小時(shí)后加小時(shí)后加10mg/kg10mg/kg 12 122424小時(shí)后給維持量，每日小時(shí)后給維持量，每日3 35mg/kg5mg/kg妥英鈉妥英鈉 肝功能不良者用肝功能不良者用安定安定 頑固性抽搐者加用頑固性