急性腎衰竭診斷思ppt課件

1、急性腎衰竭診斷思路急性腎衰竭診斷思路行唐縣人民醫(yī)院行唐縣人民醫(yī)院 鄭 義 急性腎衰竭的定義 急性腎衰竭的分類(lèi) 急性腎衰竭的診斷思路 急性腎衰竭（acute renal failure, arf）是一個(gè)由多種病因引起，表現(xiàn)為腎功能急劇壞轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂的臨床綜合征。1992年我國(guó)腎病學(xué)界討論規(guī)定，arf時(shí)血清肌酐（scr）值應(yīng)每日上升44.288.4mol/l（0.51.0mg/dl）。急性腎衰竭的定義 腎性arf按主要病變部位又可分為六種：（1）腎小管性arf（如急性腎小管壞死）；（2）腎間質(zhì)性arf（如急性間質(zhì)性腎炎）；（3）腎小球性arf（如急進(jìn)性腎炎或重癥急

2、性腎炎）；（4）腎血管性arf（包括腎臟小血管炎如顯微鏡下多血管炎及韋格納肉芽腫，及腎臟微血管病如溶血性尿毒癥綜合征等）；（5）急性腎皮質(zhì)壞死；（6）急性腎乳頭壞死引起的arf； （二）是哪種急性腎衰竭？（三）導(dǎo)致急性腎衰竭的病因是什么？1.臨床資料下面資料可供鑒別參考：有否夜尿多病史？夜尿多系指夜間尿量超過(guò)全日尿量1/2，提示遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能障礙，有此病史者多為crf。是否早期出現(xiàn)少尿？少尿系指每日尿量少于400毫升。部分arf病人腎衰竭尚欠嚴(yán)重即出現(xiàn)少尿，而crf病例唯到終末期（肌酐清除率10ml/min）才呈現(xiàn)少尿，因此，如果腎衰竭早期即出現(xiàn)少尿多提示為arf。 是否出現(xiàn)貧血？crf幾

3、乎均有貧血，腎小球性及腎血管性arf也多出現(xiàn)貧血，而腎小管性及腎間質(zhì)性arf則多無(wú)貧血或僅輕度貧血，因此不伴貧血的腎衰竭，多提示腎小管性或腎間質(zhì)性arf。 這些資料對(duì)鑒別急、慢性腎衰竭雖有很大限局性，但仍有參考價(jià)值，不應(yīng)忽略。2. 影像學(xué)檢查:臨床常用b型超聲檢查。arf：腎臟常明顯充血、水腫，故雙腎體積常增大；crf：腎小球硬化、小管萎縮及間質(zhì)纖維化，故雙腎體積常縮小。 因此，雙腎體積增大者多為arf（腎淀粉樣變病或糖尿病腎病所致crf早期，有時(shí)雙腎體積亦大，應(yīng)予鑒別），而雙腎體積縮小者均為crf。 但是，必須注意有時(shí)arf及crf早期，病人腎臟體積并無(wú)增大或縮小，此時(shí)影像學(xué)檢查對(duì)急、慢性腎

4、衰竭鑒別則無(wú)幫助，而必須依賴其它檢查。3實(shí)驗(yàn)室檢查 主要能用于急、慢性腎衰竭鑒別的化驗(yàn)是指甲肌酐檢查，近年又有頭發(fā)肌酐檢查的報(bào)道。指甲（頭發(fā)）肌酐化驗(yàn)常只在腎臟影象學(xué)檢查對(duì)鑒別急、慢性腎衰竭無(wú)幫助時(shí)（即腎臟大小正常時(shí)）才應(yīng)用。指甲（頭發(fā)）肌酐正常而scr明顯增高者，提示arf；指甲（頭發(fā)）肌酐及scr均增高者，提示crf。堿性苦味酸法測(cè)定指甲肌酐堿性苦味酸法測(cè)定指甲肌酐正常值正常值22.5mg/100g慢性腎衰竭患者慢性腎衰竭患者47.5417.28mg/100g急性腎衰竭患者急性腎衰竭患者10.125.36mg/100g肌氨酸氧化酶法測(cè)定指甲肌酐肌氨酸氧化酶法測(cè)定指甲肌酐正常值正常值7.75

5、mg/100g慢性腎衰竭患者慢性腎衰竭患者13.753.97mg/100g急性腎衰竭患者急性腎衰竭患者3.863.39mg/100g 上面三種急、慢性腎衰竭的鑒別方法中影像學(xué)檢查意義最大，并最少出現(xiàn)檢查誤差。但是在進(jìn)行具體鑒別診斷時(shí)，仍必須考慮各種檢查結(jié)果，然后進(jìn)行綜合分析，不可偏頗。在上述檢查仍不能準(zhǔn)確鑒別急、慢性腎衰竭時(shí)，則必須進(jìn)行腎活檢病理檢查 。（二）是哪種急性腎衰竭？1. 是否腎前性arf？ 腎前性arf是各種病因?qū)е履I臟血流灌注不足而起引起的功能性腎衰竭。為此，腎前性arf有如下臨床特點(diǎn)：具有導(dǎo)致腎臟缺血的明確病因（如脫水、失血、休克、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重肝功能衰竭或嚴(yán)重腎病綜合征等

6、）；病人尿量減少（不一定達(dá)到少尿），尿鈉排泄減少（20mmol/l），尿比重增高（1.020），尿滲透壓增高（500mosm/l）； scr及血清尿素氮（bun）增高，且二者增高不成比例，bun增高更明顯（當(dāng)二者均以mg/dl做單位時(shí)，scr:bun為 1:10）；病人尿常規(guī)化驗(yàn)正常。 腎臟血流灌注不足，即可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率減低，代謝產(chǎn)物體內(nèi)蓄積；而且，腎臟缺血使原尿生成減少，原尿在腎小管中流速減慢，導(dǎo)致腎小管對(duì)水、鈉及尿素氮重吸收增加，故而產(chǎn)生上述實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)。 長(zhǎng)時(shí)間的腎臟缺血可使腎前性arf發(fā)展成急性腎小管壞死（atn），即從功能性arf發(fā)展成器質(zhì)性arf，二者治療方案及預(yù)后十分不同，

7、因此，腎前性arf常需與atn鑒別。尿診斷指數(shù)化驗(yàn)對(duì)此鑒別有很大幫助。除此而外，也可做補(bǔ)液試驗(yàn)或速尿試驗(yàn)幫助鑒別。 補(bǔ)液試驗(yàn)：1小時(shí)內(nèi)靜脈點(diǎn)滴5%葡萄糖1000ml，觀察兩小時(shí)，若尿量增加至每小時(shí)40ml則提示為腎前性arf，若無(wú)明顯增加則提示atn。速尿試驗(yàn)：補(bǔ)液試驗(yàn)后尿量無(wú)明顯增加者，還可再做速尿試驗(yàn)進(jìn)一步鑒別。即靜脈注射速尿200mg，觀察兩小時(shí)，同補(bǔ)液試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。 2. 是否腎后性arf？ 腎后性arf是由尿路梗阻引起的腎衰竭。尿路梗阻后梗阻上方壓力增高，導(dǎo)致腎小囊壓增高，濾過(guò)壓減少，從而腎小球?yàn)V過(guò)率顯著下降，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留。 腎后性arf常有如下臨床特點(diǎn)：有導(dǎo)致尿路梗阻的因素

8、存在。尿路梗阻多由尿路器質(zhì)性疾病引起（如尿路內(nèi)、外腫瘤，尿路結(jié)石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病導(dǎo)致（如神經(jīng)原性膀胱）。臨床上常突然出現(xiàn)無(wú)尿（每日尿量少于50100ml即稱為無(wú)尿），部分病人早期可先無(wú)尿與多尿交替，然后完全無(wú)尿，scr及bun迅速上升。 影象學(xué)檢查常見(jiàn)雙側(cè)腎盂積水，及雙輸尿管上段擴(kuò)張。若為下尿路梗阻，還可見(jiàn)膀胱尿潴留。 必須強(qiáng)調(diào)，若尿路梗阻發(fā)生非常迅速（如雙腎出血血塊梗阻輸尿管，或雙腎結(jié)石碎石后碎塊堵塞輸尿管等），因腎小囊壓迅速增高，濾過(guò)壓迅速減少，患者立即無(wú)尿，此時(shí)則見(jiàn)不到腎盂積水及輸尿管上段擴(kuò)張，對(duì)這一特殊情況要有所認(rèn)識(shí)。3是哪種腎性arf？

9、在腎前性及腎后性arf均被除外后，腎性arf即成立，此后即需進(jìn)一步鑒別是哪種腎性arf？常見(jiàn)的腎性arf據(jù)病變部位可分為四種，即腎小管性、腎間質(zhì)性、腎小球性及腎血管性arf。在臨床表現(xiàn)上，腎小管性及腎間質(zhì)性arf有很多相似處，而腎小球性及腎血管性arf也十分相似，故下文就將它們分成兩組做鑒別。該兩組arf的鑒別要點(diǎn)如下：基礎(chǔ)腎臟病病因：atn及急性間質(zhì)性腎炎（ain）常有明確病因，atn常在腎缺血（如脫水、失血、休克等）或腎中毒（藥物、生物毒素、重金屬等中毒）后發(fā)生，ain也常由藥物過(guò)敏或感染引起，尋獲這些病因，再結(jié)合臨床表現(xiàn)，確能幫助診斷?？墒牵I小球或腎血管性arf多難找到明確病因。 腎衰

10、竭發(fā)生速度：atn及ain在致病因素作用后，常迅速（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）發(fā)生腎衰竭，而腎小球性arf（如急進(jìn)性腎炎及重癥急性腎炎）及腎血管性arf（如腎臟小血管炎或微血管?。┠I衰竭發(fā)生相對(duì)較慢，常需數(shù)周時(shí)間。我國(guó)腎病學(xué)界1992年規(guī)定的arf診斷標(biāo)準(zhǔn)（scr每日上升4488 mol/l），恐只能適用于腎小管及腎間質(zhì)性arf診斷，對(duì)腎小球及腎血管性arf，不能按此標(biāo)準(zhǔn)（scr上升速度）苛求。 腎小管功能損害：ain常出現(xiàn)明顯腎小管功能損害，其中腎性尿糖對(duì)提示診斷很有意義，而其它各種腎性arf幾無(wú)腎性尿糖出現(xiàn)。 尿蛋白排泄量：除了非甾類(lèi)消炎藥導(dǎo)致的ain外（該類(lèi)藥在導(dǎo)致ain的同時(shí)，也能誘發(fā)腎小球微小病

11、變病，故可出現(xiàn)大量蛋白尿，尿蛋白量超過(guò)3.5g/d），其它ain及atn病人尿蛋白排泄量均不多，僅輕至中度蛋白尿，絕不出現(xiàn)大量蛋白尿。而腎小球及腎血管性arf病人，尿蛋白量常較多，其中不少病人可呈現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征。 急性腎炎綜合征表現(xiàn)：ain及atn病人并不呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，而腎小球性（如急進(jìn)性腎炎及重癥急性腎炎）及腎血管性（如腎臟小血管炎）arf病人幾乎均有典型急性腎炎綜合征表現(xiàn)。 上述各點(diǎn)可供臨床鑒別時(shí)考慮，確切的鑒別診斷當(dāng)然仍需依賴腎穿刺病理檢查。（三）導(dǎo)致急性腎衰竭的病因是什么？ 在明確arf的性質(zhì)（腎前性、腎后性或腎性）后，還應(yīng)力求明確其致病病因，如此將有利于制定治療措施及判斷疾