腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療及全程管理

1、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療與全程管理營(yíng)養(yǎng)不良常見于腫瘤患者2017年ESPEN專家指出：體重下降經(jīng)常是癌癥患者的首發(fā)癥狀；根據(jù)患者的年齡、腫瘤類型和分期不同，腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率在25%70%以上；10%-20%的腫瘤患者直接死于惡病質(zhì)，而不是腫瘤本身。Arends J, et al. Clin Nutr. 2017 Oct;36(5):1187-1196.腫瘤化療患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯增加 腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良總發(fā)生率為19.7%；接受抗腫瘤治療后增加到26.8%；其中在消化道患者中，其抗腫瘤治療前后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率分別為24.6%和40.2%。Pan H, et al. Nutr Cancer. 2

2、013;65(1):62-70. 骨腦乳腺結(jié)腸食管胃肝淋巴瘤肺鼻咽其它卵巢胰腺甲狀腺泌尿系統(tǒng)基線評(píng)估治療后再評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良（%）胃腸道相關(guān)非胃腸道相關(guān)2248例住院腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)治療狀況的調(diào)查分析腫瘤化療患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)展全過程Arends J, et al. Clin Nutr. 2017 Oct;36(5):1187-1196.厭食癥、攝入減少期 （營(yíng)養(yǎng)不良）惡病質(zhì)期肌肉減少癥期腫瘤化療患者營(yíng)養(yǎng)全程管理營(yíng)養(yǎng)篩查確定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)干預(yù)療效評(píng)價(jià)與隨訪中國(guó)抗癌協(xié)會(huì),等.腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志.2016,3(1):28-33.01腫瘤化療患者營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估Part one腫

3、瘤化療患者營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估請(qǐng)點(diǎn)擊此處添加您的標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊此處添加您的標(biāo)題B1-1篩查推薦強(qiáng)度：強(qiáng)為盡早發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失衡，推薦從腫瘤確診開始定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)攝入、體重改變和BMI，并根據(jù)臨床狀況是否穩(wěn)定重復(fù)評(píng)估證據(jù)等級(jí)：很低B1-2評(píng)估推薦強(qiáng)度：強(qiáng)篩查有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入量、營(yíng)養(yǎng)受影響癥狀、肌肉量、體能和系統(tǒng)炎癥水平進(jìn)行客觀定量評(píng)估證據(jù)等級(jí)：很低ESPEN指南（2017）CSPEN指南（2017）推薦1評(píng)估與篩查推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈腫瘤患者一經(jīng)確診，即應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)定，包括飲食調(diào)查、體重丟失量、體檢、人體測(cè)量及實(shí)驗(yàn)室檢查。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定在腫瘤患者的治療過程中應(yīng)多次進(jìn)行證據(jù)等級(jí)：低指南推

4、薦及建議1. Arends J, et al. Clin Nutr. 2017 Feb;36(1):11-48.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2017, 55(11).對(duì)確診腫瘤化療患者應(yīng)進(jìn)行定期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：常用篩查工具（ NRS-2002、MUST、MST ）對(duì)于篩查有風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)一步行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：常用評(píng)定工具（體重變化、體重指數(shù)、SGA、PG-SGA、MNA ）營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估工具秦楠，等.腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志, 2018, 5(2)：220-224.NRS-2002及PG-SGA為指南主要推薦工具ESPEN指南（2017）CSPEN指南（2017）1. Aren

5、ds J, et al. Clin Nutr. 2017 Feb;36(1):11-48.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2017, 55(11).NRS（2002）是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦使用的住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法。 評(píng)分包括三個(gè)部分，即疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低減評(píng)分+年齡評(píng)分。在住院老年腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中，NRS 2002在預(yù)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。Leandro-Merhi VA, et al. Nutr Cancer. 2017;69(8):1219-1226.PG-SGA是在主觀整體評(píng)估(SGA)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的,是專門為腫瘤患者設(shè)計(jì)

6、的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法患者問卷體重改變情況；癥狀每日飲食與日?；顒?dòng)程度醫(yī)生問卷診斷；主要查體代謝評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥整體評(píng)估：A級(jí) 營(yíng)養(yǎng)狀況良好：0-3分B級(jí) 中度或可疑營(yíng)養(yǎng)不良：4-8分C級(jí) 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：8分整體評(píng)分是營(yíng)養(yǎng)治療和后期隨訪方案選擇的主要依據(jù)在放化療患者營(yíng)養(yǎng)篩查中，SGA預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良的敏感性及特異性優(yōu)于MNA及NRS 2002.Demirel B, et al. Nutr Cancer. 2018;70(6):867-873.02腫瘤化療患者的能量和營(yíng)養(yǎng)素需求Part two腫瘤化療患者的能量及營(yíng)養(yǎng)構(gòu)架ESPEN指南建議Arends J, et al. Clin Nutr. 201

7、7 Feb;36(1):11-48.03腫瘤化療患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)Part three營(yíng)養(yǎng)支持途徑歷史變遷ESPEN指南（2017）CSPEN指南（2017）ONSENPN1.Arends J, et al. Clin Nutr. 2017 Feb; 36(1): 11-48.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)：中華外科雜志， 2017,55（11）指南推薦及建議C3-1腫瘤內(nèi)科：保證足夠的營(yíng)養(yǎng)推薦強(qiáng)度：強(qiáng)在抗腫瘤藥物治療過程中，我們推薦保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入和保持體力活動(dòng)證據(jù)等級(jí)：很低C3-2腫瘤內(nèi)科：腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用推薦強(qiáng)度：強(qiáng)接受抗腫瘤藥物治療的患者，盡管接受了營(yíng)養(yǎng)咨詢和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，如果經(jīng)口攝入仍

8、然不足，推薦補(bǔ)充性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如仍然不足或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法實(shí)施，應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)證據(jù)等級(jí)：很低推薦20化療營(yíng)養(yǎng)支持推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈化療期間應(yīng)保證機(jī)體充足的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，對(duì)于治療前已存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，以及治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、無(wú)法正常進(jìn)食或進(jìn)食量明顯減少的患者應(yīng)及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持證據(jù)等級(jí)：中推薦21化療營(yíng)養(yǎng)支持推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈接受高劑量化療、造血干細(xì)胞及外周干細(xì)胞移植（HSCT）的患者需要保證充分的營(yíng)養(yǎng)攝入、經(jīng)口攝入不足的患者應(yīng)進(jìn)行積極的人工營(yíng)養(yǎng)支持證據(jù)等級(jí)：極低推薦22化療營(yíng)養(yǎng)支持推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈吞咽及胃腸道功能正常的患者建議選擇ONS，進(jìn)食障礙但胃腸道功能正?；蚰褪艿幕颊呓ㄗh選擇鼻飼/管飼；腸道

9、功能障礙、EN無(wú)法實(shí)施或無(wú)法提供能量與蛋白質(zhì)目標(biāo)需要時(shí)應(yīng)選擇補(bǔ)充性PN或PN一：營(yíng)養(yǎng)宣教與口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)干預(yù)首先應(yīng)當(dāng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣教以強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)，改善癥狀，促進(jìn)能量的攝取，營(yíng)養(yǎng)咨詢包括營(yíng)養(yǎng)史，診斷和營(yíng)養(yǎng)治療當(dāng)營(yíng)養(yǎng)咨詢改善經(jīng)口進(jìn)食時(shí)仍無(wú)法滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，請(qǐng)首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ ONS ）加強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)積極開展腫瘤營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目等加強(qiáng)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的宣教營(yíng)養(yǎng)宣教對(duì)象應(yīng)包括對(duì)臨床工作者、患者及家屬 營(yíng)養(yǎng)教育和干預(yù)能明顯改善化療胃癌患者的的不良反應(yīng)以及提高化療耐受性和療效。Xie FL,et al.Nutr Cancer. 2017 May 19:1-10.營(yíng)養(yǎng)教育與干預(yù)對(duì)腫瘤患者預(yù)

10、后的影響研究結(jié)果營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)生活質(zhì)量體重體重體重干預(yù)組對(duì)照組定義和時(shí)間點(diǎn)9.Langius J A, Zandbergen M C, Eerenstein S E, et al.J. Clinical Nutrition, 2013, 32(5):671-678.一項(xiàng)納入了 10 項(xiàng) RCT 的系 統(tǒng)評(píng)價(jià)研究結(jié)果顯示：對(duì)頭頸部腫瘤患者放化療期 間進(jìn)行個(gè)體化的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)咨詢，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量均明顯改善 營(yíng)養(yǎng)咨詢對(duì)腫瘤患者的影響ONS在化療患者中的運(yùn)用結(jié)果表明：ONS可顯著降低血清CRP、TNF-a 、NLR、PLR等炎癥參數(shù)（表1）ONS可顯著增加能量攝入，顯著增加蛋白質(zhì)攝入（表2）ONS可顯著

11、改善生活質(zhì)量（表3）Snchez-Lara K, et al. Clin Nutr. 2014 Dec;33(6):1017-23. 一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為了比較常規(guī)飲食與ONS的差異，共納入 92 例晚期非小細(xì)胞肺癌并接受化療的腫瘤患者，比較了常規(guī)飲食與ONS對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、臨床和炎癥參數(shù)以及生活質(zhì)量的影響表1表2表3整蛋白型制劑整蛋白膳食肽類氨基酸型制劑肽類氨基酸型制劑整形蛋白型制劑整蛋白膳食二：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）化療腫瘤患者該如何選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑？不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑對(duì)化療腫瘤患者的預(yù)后是否存在不同的影響？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑及營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇腫瘤化療患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分為3種： 1.整蛋

12、白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑：適用于消化、吸收功能基本正常的腫瘤患者。我國(guó)現(xiàn)使用的有兩類，一類為纖維型；另一類為不含纖維型，如瑞能、瑞代、瑞高、瑞素、能全力/素。 2.短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑：適用于消化吸收功能有一定損害或障礙的腫瘤患者。短肽型制劑有百普素（粉劑）和百普力（混懸劑）兩種產(chǎn)品。 3.氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑：不刺激消化液分泌，不需消化，吸收完全。如維沃、愛倫多。不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的影響1.在體重丟失方面， pPEG 和 NGT 優(yōu)于 rPEG 。2.在pPEG、rPEG和NGT三種不同腸內(nèi)喂養(yǎng)方式中，pPEG出現(xiàn)治療中斷或營(yíng)養(yǎng)相關(guān)住院的發(fā)生率最低；在營(yíng)養(yǎng)管引起的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)面三者無(wú)明顯差異。pPEG可能是接

13、受放化療頭頸癌患者營(yíng)養(yǎng)不良治療的最佳選擇方式。Zhang Z，et al.Onco Targets Ther. 2016 May 18;9:2897-909. Study group: PEG tube group Control group : the common clinical nutritional support group 結(jié)論：兩組之間無(wú)論在吞咽功能、口服攝取量、體重，BMI和OS等方面均無(wú)明顯差異。因此，可以使用預(yù)防性PEG管，而不增加頭頸癌患者長(zhǎng)期吞咽困難的風(fēng)險(xiǎn)。Axelsson L，et al.Head Neck. 2017 May;39(5):908-915. 不同腸內(nèi)

14、營(yíng)養(yǎng)途徑的影響Yang CW,et al.2015 Nov 5;14:58. 接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的腫瘤患者（無(wú)論是鼻飼管還是通過食管支架植入），其 OS 明顯優(yōu)于未接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者姑息性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療惡性食管梗阻：一項(xiàng)回顧性研究能量的攝入生存時(shí)間EN可降低并發(fā)癥的發(fā)生率在一項(xiàng)臨床研究中，91例接受新輔助化療食道癌患者隨機(jī)接受EN（n=47）和PN（n=44），比較了EN和PN對(duì)患者化療相關(guān)毒性事件的影響Miyata H, et al. Clin Nutr. 2012 Jun;31(3):330-6. 血液學(xué)不良事件非血液學(xué)不良事件不良事件白細(xì)胞減少癥中性粒細(xì)胞減少癥淋巴細(xì)胞減少癥血小板減少癥AS

15、T升高ALT升高肌酐升高惡心嘔吐腹瀉口腔炎結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與PN相比，EN可降低化療相關(guān)的毒性事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)EN組3-4級(jí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率明顯低于PN組EN: enteral nutrition group, 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組；PN: parenteral nutrition group, 腸外營(yíng)養(yǎng)組 腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥消化道出血明顯者化療導(dǎo)致的頑固性嘔吐嚴(yán)重腹瀉或腹膜炎嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能紊亂高分解代謝狀態(tài)三：腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑單瓶輸注脂肪乳：1.能以快速供能；2.禁食狀態(tài)下輸注最終代謝產(chǎn)物是酮體；3.輸注過快易出現(xiàn)脂肪栓塞、代謝紊亂、肝損傷等缺點(diǎn)。單瓶輸注氨基酸：1.供給能量不足

16、，組織會(huì)將外源性氨基酸經(jīng)糖異生轉(zhuǎn)化為糖，起不到蛋白質(zhì)合成的作用；2.過快過量輸注加重肝腎負(fù)擔(dān)。單瓶輸注葡萄糖：1.導(dǎo)致高、低血糖癥；2.負(fù)氮平衡失調(diào)；3.必需脂肪酸缺乏拒絕單輸腸外營(yíng)養(yǎng)制劑配方原則營(yíng)養(yǎng)治療遵循“四三二一”原則：即“四個(gè)需求量，三個(gè)比例，二個(gè)選擇，一個(gè)原則”。四個(gè)需求量液體：30-40ml/Kg/d； 每日尿量維持在1000-2000ml能量：20-25Kcal/Kg/d 臥床患者25-35Kcal/Kg/d能下床活動(dòng)患者蛋白質(zhì)：1-1.2g/Kg/d，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)消耗1.2-2g/Kg/d微量營(yíng)養(yǎng)素：包括礦物 質(zhì)及維生素,應(yīng)該補(bǔ)充 100%的全部需要量 腸外營(yíng)養(yǎng)制劑配方原則三個(gè)比例

17、脂肪:糖 1：1非蛋白質(zhì)熱卡:氮 120：1糖:胰島素 （4-10）：1兩個(gè)選擇優(yōu)先選擇中長(zhǎng)鏈脂肪酸 優(yōu)先選擇-3脂肪酸及-9脂肪酸（推薦使用支鏈氨基酸含量豐富的復(fù)方氨基酸）一個(gè)原則個(gè)體化原則，腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇并隨時(shí)調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)顯著降低化療毒副反應(yīng)Hasenberg T, et al. 2010 Oct;12(10 Online):e190-9. 82例晚期結(jié)直腸癌患者，接受姑息性化療（Ardalan或Mayo方案），分為聯(lián)合和不聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)2組，比較胃腸道癥狀和化療相關(guān)毒副反應(yīng)的發(fā)生率。 結(jié)果顯示：化療+腸外營(yíng)養(yǎng)組的相關(guān)胃腸道毒副反應(yīng)發(fā)生率顯著降低（各組均P0

18、.05）04特殊營(yíng)養(yǎng)素在腫瘤化療中應(yīng)用Part Four二十碳五烯酸（EPA）具有抑制蛋白質(zhì)的水解、增加蛋白質(zhì)的合成以及通過減輕化療患者的毒副反應(yīng)和增加患者對(duì)化療的耐受性等作用。Murphy RA,et al.Br J Cancer. 2011 Nov 8;105(10):1469-73.Shirai Y,et al. Sci Rep. 2017 Jul 6;7(1):4826 .富含魚油的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑能改善胃癌化療患者的惡病質(zhì)進(jìn)展及炎癥情況。魚油在化療腫瘤患者中的應(yīng)用 谷氨酰胺的補(bǔ)充能顯著降低放化療患者的相關(guān)毒副反應(yīng)。其主要表現(xiàn)為有效地緩解消化道黏膜炎，縮短黏膜炎的持續(xù)時(shí)間，降低食管及腸道粘膜

19、的滲透性，此外還具有防止體重下降的作用。Papanikolopoulou A,et al.Nutr Cancer. 2015;67(2):231-7. 谷氨酰胺在放化療患者中的應(yīng)用05腫瘤化療患者的營(yíng)養(yǎng)療效評(píng)價(jià)與隨訪Part Five腫瘤化療患者營(yíng)養(yǎng)療效評(píng)價(jià)及隨訪營(yíng)養(yǎng)療效評(píng)價(jià)： 運(yùn)用NRS 2002及PG-SGA再次評(píng)估，并結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室參數(shù)， 如血常規(guī)、肝腎功能、 炎癥參數(shù)、 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（白蛋白、 前白蛋白、 轉(zhuǎn)鐵蛋白）等，以及人體測(cè)量參數(shù)、人體成分分析等進(jìn)行綜合分析。評(píng)價(jià)時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)整。營(yíng)養(yǎng)隨訪： 對(duì)于化療結(jié)束的腫瘤患者，出院后均應(yīng)該定期（至少每 3 個(gè)月一次） 到醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)門

20、診或接受電話營(yíng)養(yǎng)隨訪。06營(yíng)養(yǎng)治療的常見誤區(qū)Part Five1、不吃東西就會(huì)把惡性腫瘤細(xì)胞餓死嗎？當(dāng)然不會(huì)。其實(shí)我們醫(yī)學(xué)上所說的“餓死腫瘤”，是使用一些抑制腫瘤細(xì)胞周圍血管新生的藥物來(lái)切斷腫瘤細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，而不是靠不吃東西來(lái)餓死腫瘤細(xì)胞的。當(dāng)機(jī)體攝入營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，更兇狠的腫瘤細(xì)胞會(huì)搶奪營(yíng)養(yǎng)，使正常的細(xì)胞無(wú)法發(fā)揮其生理功能，最終餓死的是本人。另外，目前也還沒有任何證據(jù)表明吃得太營(yíng)養(yǎng)會(huì)把腫瘤喂大而引起腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。2、每天喝湯，營(yíng)養(yǎng)多多？很多人認(rèn)為“營(yíng)養(yǎng)都在湯里”，腫瘤患者多喝湯就能補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，其實(shí)湯里的蛋白質(zhì)僅有肉的1/15，脂肪還比較高，所以想多補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) ,應(yīng)將湯和肉一起吃。3、有什么需要忌口的嗎，比如“發(fā)物”？西醫(yī)并沒有“發(fā)物”的說法的，