感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀參考PPT

1、1感染性心內(nèi)膜炎急診科 主任醫(yī)師 肖彪20112011 急救 繼教 培訓(xùn)2簡(jiǎn)簡(jiǎn) 介介 v 感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis)為微生物感染心內(nèi)膜、為微生物感染心內(nèi)膜、心瓣膜、大動(dòng)脈內(nèi)膜所引起的炎癥性病變，可伴贅生物心瓣膜、大動(dòng)脈內(nèi)膜所引起的炎癥性病變，可伴贅生物(vegetation)形成。形成。 感染性心內(nèi)膜炎根據(jù)病程可分為急性感染性心內(nèi)膜炎根據(jù)病程可分為急性(acute)和亞急性和亞急性(subacute)，并可分為自體瓣膜，并可分為自體瓣膜(native valve)、人工瓣膜、人工瓣膜(prosthetic valve)和靜脈藥癮者和靜脈藥癮者(intrave

2、nous drug abuser)的心內(nèi)膜炎。以自體瓣膜心內(nèi)膜炎多見。的心內(nèi)膜炎。以自體瓣膜心內(nèi)膜炎多見。2011 急救 繼教 培訓(xùn)3病病 因因 v 細(xì)菌感染占絕大多數(shù)，真菌感染者近年來有所增加，偶見立克次體和衣原細(xì)菌感染占絕大多數(shù)，真菌感染者近年來有所增加，偶見立克次體和衣原體感染者。鏈球菌屬和葡萄球菌屬為主要致病菌，其他細(xì)菌較少見。體感染者。鏈球菌屬和葡萄球菌屬為主要致病菌，其他細(xì)菌較少見。 傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由肺炎球菌、傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、淋球菌、a族鏈球菌和流感桿菌所致；亞急性者，草綠色鏈球菌最常

3、見，其族鏈球菌和流感桿菌所致；亞急性者，草綠色鏈球菌最常見，其次為次為d族鏈球菌，表皮葡萄球菌和其他細(xì)菌較少見。族鏈球菌，表皮葡萄球菌和其他細(xì)菌較少見。 近十年來，感染性心內(nèi)膜炎的致病菌譜發(fā)生了明顯的改變。近十年來，感染性心內(nèi)膜炎的致病菌譜發(fā)生了明顯的改變。2011 急救 繼教 培訓(xùn)4發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 v （一）亞急性感染性心內(nèi)膜炎 血流動(dòng)力學(xué)因素：好發(fā)于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二血流動(dòng)力學(xué)因素：好發(fā)于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣；其次為先天性心臟病，如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損、法魯尖瓣和主動(dòng)脈瓣；其次為先天性心臟病，如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損、法魯氏四

4、聯(lián)癥等。贅生物常位于低壓面，如二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)的左房面，主動(dòng)脈瓣氏四聯(lián)癥等。贅生物常位于低壓面，如二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)的左房面，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)的左室面，及室間隔缺損的室間隔右室側(cè)。瓣膜狹窄時(shí)較關(guān)閉不全關(guān)閉不全時(shí)的左室面，及室間隔缺損的室間隔右室側(cè)。瓣膜狹窄時(shí)較關(guān)閉不全少見。少見。 非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎：高速血流沖擊使心和大血管內(nèi)皮損傷，其下膠原纖非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎：高速血流沖擊使心和大血管內(nèi)皮損傷，其下膠原纖維暴露，血小板在該處聚集，形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣維暴露，血小板在該處聚集，形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，稱非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，是致病微生物定居瓣

5、膜表面的重?zé)o菌性贅生物，稱非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，是致病微生物定居瓣膜表面的重要因素。要因素。 暫時(shí)性菌血癥：各種感染、皮膚粘膜的創(chuàng)傷、手術(shù)和器械操作暫時(shí)性菌血癥：各種感染、皮膚粘膜的創(chuàng)傷、手術(shù)和器械操作(如口腔如口腔科操作、纖維內(nèi)鏡檢查科操作、纖維內(nèi)鏡檢查) 等，均可導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥。等，均可導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥。 細(xì)菌感染無菌性贅生物：次取決于發(fā)生菌血癥之頻度、循環(huán)中的細(xì)菌數(shù)細(xì)菌感染無菌性贅生物：次取決于發(fā)生菌血癥之頻度、循環(huán)中的細(xì)菌數(shù)量和細(xì)菌的黏附能力。循環(huán)中的細(xì)菌如定居在贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可量和細(xì)菌的黏附能力。循環(huán)中的細(xì)菌如定居在贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生。發(fā)生。 2011

6、急救 繼教 培訓(xùn)5v （二）急性感染性心內(nèi)膜炎 發(fā)病機(jī)制不詳，主要侵及正常瓣膜。病原菌主要來自活動(dòng)的感染灶，循發(fā)病機(jī)制不詳，主要侵及正常瓣膜。病原菌主要來自活動(dòng)的感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，毒力強(qiáng)，有高度的侵襲性和黏附能力。主動(dòng)脈瓣經(jīng)常受累。環(huán)中細(xì)菌量大，毒力強(qiáng)，有高度的侵襲性和黏附能力。主動(dòng)脈瓣經(jīng)常受累。 2011 急救 繼教 培訓(xùn)6病病 理理 v （一）心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散 內(nèi)膜受損、內(nèi)膜及內(nèi)膜下炎細(xì)胞浸潤(rùn)（下圖）內(nèi)膜受損、內(nèi)膜及內(nèi)膜下炎細(xì)胞浸潤(rùn)（下圖） 2011 急救 繼教 培訓(xùn)7v 感染的局部擴(kuò)散產(chǎn)生瓣環(huán)或心肌膿感染的局部擴(kuò)散產(chǎn)生瓣環(huán)或心肌膿腫、傳導(dǎo)組織破壞、乳頭肌斷裂或腫、傳導(dǎo)組織破壞、乳

7、頭肌斷裂或室間隔穿孔、和化膿性心包炎。室間隔穿孔、和化膿性心包炎。 圖：瓣葉破壞、穿孔的 大體形態(tài)照片 贅生物形成：贅生物導(dǎo)致瓣葉破壞、 穿孔或腱索斷裂，引起瓣膜關(guān)閉不 全。 2011 急救 繼教 培訓(xùn)8 （二）贅生物碎片脫落致栓塞 動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致組織器官梗死，偶可形成膿腫、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致組織器官梗死，偶可形成膿腫、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤。（三）免疫系統(tǒng)激活 持續(xù)性菌血癥刺激細(xì)胞和體液介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)，引起：持續(xù)性菌血癥刺激細(xì)胞和體液介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)，引起：脾大、脾大、腎小腎小球腎炎、球腎炎、關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎、微血管炎。關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎、微血管炎。（四）血源性播散 形成轉(zhuǎn)移性膿腫。形成

8、轉(zhuǎn)移性膿腫。 2011 急救 繼教 培訓(xùn)9臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v （一）癥狀 幾乎均有發(fā)熱幾乎均有發(fā)熱( (老年或衰竭者除外老年或衰竭者除外) )。 亞急性者起病隱匿，可有全身不適、乏力、食欲不振、體重減輕等非特亞急性者起病隱匿，可有全身不適、乏力、食欲不振、體重減輕等非特異性癥狀。異性癥狀。 急性者呈爆發(fā)性敗血癥過程，有高熱、寒戰(zhàn)、常訴頭、胸、背和四肢肌急性者呈爆發(fā)性敗血癥過程，有高熱、寒戰(zhàn)、常訴頭、胸、背和四肢肌肉關(guān)節(jié)痛。突發(fā)肉關(guān)節(jié)痛。突發(fā)心力衰竭心力衰竭或原有心衰加重較常見?；蛟行乃ゼ又剌^常見。 2011 急救 繼教 培訓(xùn)10v （二）體征 1. 心臟雜音 幾乎均有心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟

9、病和幾乎均有心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和/ /或心內(nèi)膜炎所致的瓣膜損害引起?；蛐膬?nèi)膜炎所致的瓣膜損害引起。急性者比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音急性者比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音( (尤以主尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見) )。 2. 周圍體征 多為非特異，近已不多見，包括：多為非特異，近已不多見，包括： 瘀點(diǎn)，瘀點(diǎn)， 指指( (趾趾) )甲下線狀出血（下圖）甲下線狀出血（下圖） 2011 急救 繼教 培訓(xùn)11 杵狀指杵狀指 osler osler結(jié)節(jié)（下圖）：指（趾墊出現(xiàn)的豌豆大紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)（下圖）：指（趾墊出現(xiàn)的豌豆大紅或

10、紫色痛性結(jié)節(jié)，較常見于亞急性者。較常見于亞急性者。 2011 急救 繼教 培訓(xùn)12 jeneway jeneway損害（下圖）：為損害（下圖）：為手掌和足底直徑手掌和足底直徑1 14mm4mm的出血的出血性紅斑，主要見于急性者。性紅斑，主要見于急性者。 roth點(diǎn)（下圖）：為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色。 引起周圍體征的可能原因是微血管炎或微栓塞。 2011 急救 繼教 培訓(xùn)13v 3. 脾大、貧血 見于見于30%的病程超過的病程超過6周的患者，急性者少見。周的患者，急性者少見。 多見于亞急性患者多見于亞急性患者 2011 急救 繼教 培訓(xùn)14并發(fā)癥并發(fā)癥 v （一）心臟 心力衰竭為最常見

11、的并發(fā)癥；心力衰竭為最常見的并發(fā)癥； 心肌膿腫常見于急性者；心肌膿腫常見于急性者； 急性心肌梗死；急性心肌梗死； 化膿性心包炎；化膿性心包炎； 心肌炎心肌炎 （二）動(dòng)脈栓塞 急性較亞急性者常見。栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位。有左向右分流的先急性較亞急性者常見。栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位。有左向右分流的先心病或右心內(nèi)膜炎時(shí)，肺栓塞常見。心病或右心內(nèi)膜炎時(shí)，肺栓塞常見。 （三）細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 多見于亞急性者，受累動(dòng)脈依次為近端主動(dòng)脈多見于亞急性者，受累動(dòng)脈依次為近端主動(dòng)脈(包括主動(dòng)脈竇包括主動(dòng)脈竇)、 腦、內(nèi)臟、四肢。腦、內(nèi)臟、四肢。2011 急救 繼教 培訓(xùn)15v （四）轉(zhuǎn)移性膿腫 多見于急性者，亞

12、急性者少見。多見于急性者，亞急性者少見。 （五）神經(jīng)系統(tǒng) 腦栓塞；腦栓塞； 腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 腦出血；腦出血； 中毒性腦?。恢卸拘阅X??； 腦膿腫；腦膿腫； 化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎 后三者主要見于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。后三者主要見于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。 （六）腎臟 大多數(shù)患者有腎損害，包括：大多數(shù)患者有腎損害，包括： 腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死，多見于急性者；腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死，多見于急性者； 免疫復(fù)合物所致繼發(fā)性腎小球腎炎，常見于亞急性者；免疫復(fù)合物所致繼發(fā)性腎小球腎炎，常見于亞急性者； 腎膿腫腎膿腫 2011 急救 繼教 培訓(xùn)16實(shí)驗(yàn)室和其他檢

13、查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 v （一）常規(guī)檢查 1. 血液：亞急性者正常色素正常細(xì)胞性貧血常見，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正亞急性者正常色素正常細(xì)胞性貧血常見，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度升高。?；蜉p度升高。 急性者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，明顯核左移。急性者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，明顯核左移。 血沉幾乎均升高。血沉幾乎均升高。 2. 尿液：鏡下血尿和輕度蛋白尿常見。鏡下血尿和輕度蛋白尿常見。（二）免疫學(xué)檢查 25% 25%的患者有高的患者有高球蛋白血癥，球蛋白血癥，80%80%的患者出現(xiàn)循環(huán)免疫復(fù)合物，的患者出現(xiàn)循環(huán)免疫復(fù)合物，50%50%的亞急性患者類風(fēng)濕因子陽性。的亞急性患者類風(fēng)濕因子陽性。2011 急救 繼教 培訓(xùn)17v（三）血培養(yǎng)

14、是診斷感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。是診斷感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。 對(duì)未經(jīng)治療的亞急性者，應(yīng)在入院后第一日間隔對(duì)未經(jīng)治療的亞急性者，應(yīng)在入院后第一日間隔1 1小時(shí)采血小時(shí)采血1 1次，共次，共3 3次。必要時(shí)次日重復(fù)次。必要時(shí)次日重復(fù)3 3次，次，后開始抗生素治療。已用過抗生素者，停藥后開始抗生素治療。已用過抗生素者，停藥2 27 7日后采血。日后采血。 對(duì)急性患者應(yīng)在入院后對(duì)急性患者應(yīng)在入院后3 3小時(shí)內(nèi)，每隔小時(shí)內(nèi)，每隔1 1小時(shí)采血小時(shí)采血1 1次，共次，共3 3次，后開始抗生素治療。次，后開始抗生素治療。 感染性心內(nèi)膜炎的菌血癥呈持續(xù)性，無需在體溫升高時(shí)采血。每次取靜脈血感染性心內(nèi)膜

15、炎的菌血癥呈持續(xù)性，無需在體溫升高時(shí)采血。每次取靜脈血101020ml20ml作需氧作需氧和厭氧培養(yǎng)。和厭氧培養(yǎng)。 血培養(yǎng)陽性率為血培養(yǎng)陽性率為97.5%97.5%36%36%。影響血培養(yǎng)陽性率的因素：。影響血培養(yǎng)陽性率的因素：真菌或其他微生物致病時(shí)；真菌或其他微生物致病時(shí)；2 2周周內(nèi)用過抗生素；內(nèi)用過抗生素；采血、培養(yǎng)技術(shù)不當(dāng)。采血、培養(yǎng)技術(shù)不當(dāng)。（四）x線檢查 發(fā)生心力衰竭時(shí)有肺瘀血和肺水腫征象，有助于發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥發(fā)生心力衰竭時(shí)有肺瘀血和肺水腫征象，有助于發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥（五）心電圖 偶可見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，后者提示瓣環(huán)或室間隔膿腫。偶可見急性心肌

16、梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，后者提示瓣環(huán)或室間隔膿腫。2011 急救 繼教 培訓(xùn)18v （六）超聲心動(dòng)圖 1. 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可檢出經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可檢出50%50%75%75%的贅生物（圖的贅生物（圖7 7）。贅生物）。贅生物10mm10mm時(shí)，時(shí)，易發(fā)生栓塞。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)贅生物，不能完全排除其存在的可能，易發(fā)生栓塞。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)贅生物，不能完全排除其存在的可能，宜行宜行teetee進(jìn)一步除外。進(jìn)一步除外。跳轉(zhuǎn)跳轉(zhuǎn)( (贅生物的超聲心動(dòng)圖圖像贅生物的超聲心動(dòng)圖圖像 多幅多幅) 2.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（tee） tee tee可檢出可檢出5mm12小時(shí)，2次血培養(yǎng)陽性

17、 (2) 連續(xù)3次，或4次血培養(yǎng)中大多數(shù)為陽 性，每次間隔1小時(shí)）2011 急救 繼教 培訓(xùn)21v累及心內(nèi)膜的證據(jù)累及心內(nèi)膜的證據(jù) a超聲心動(dòng)圖提示感染性心內(nèi)膜炎 (1) 在瓣膜或支持結(jié)構(gòu)上、移植物上、血流途徑 中的漂浮物，而又無其他解剖解釋 (2) 膿腫 (3) 人工瓣膜出現(xiàn)新的裂痕 b新出現(xiàn)的瓣膜返流(原有雜音增強(qiáng)或改變不是充 分依據(jù))2011 急救 繼教 培訓(xùn)22v 心臟易患因素，ivdav 發(fā)熱：t38.0v 血管表現(xiàn)：主要?jiǎng)用}栓塞，化膿性肺梗死，室壁 瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，janeway現(xiàn)象v 免疫表現(xiàn)：腎小球腎炎，osler結(jié)節(jié)，roth點(diǎn)，類 風(fēng)濕因子陽性v 微生物學(xué)證據(jù)：血培

18、養(yǎng)陽性，但尚不符合主要標(biāo)準(zhǔn) 的要求，或心內(nèi)膜炎病原血清學(xué)試驗(yàn)陽性v 超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)：與心內(nèi)膜炎類似，但尚不符合上 述主要標(biāo)準(zhǔn)2011 急救 繼教 培訓(xùn)23v確診標(biāo)準(zhǔn) 病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 微生物：贅生物或組織學(xué)培養(yǎng)依據(jù)微生物：贅生物或組織學(xué)培養(yǎng)依據(jù) 病理損害：呈現(xiàn)贅生物或心內(nèi)膿腫，組織學(xué)活動(dòng)性心內(nèi)膜炎病理損害：呈現(xiàn)贅生物或心內(nèi)膿腫，組織學(xué)活動(dòng)性心內(nèi)膜炎 臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn) 2 2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn) 或或1 1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和3 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn) 或或5 5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)v擬診標(biāo)準(zhǔn)v 持續(xù)有感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)，但尚未達(dá)確診標(biāo)準(zhǔn)2011 急救 繼教 培訓(xùn)24治治 療療 v （

19、一）抗生素治療 為最重要的治療措施。為最重要的治療措施。 用藥原則： 早期應(yīng)用；早期應(yīng)用； 充分用藥，選用殺菌性抗生素，大劑量，長(zhǎng)療程充分用藥，選用殺菌性抗生素，大劑量，長(zhǎng)療程(6(68 8周周) )； 靜脈用藥；靜脈用藥； 已分離出病原微生物時(shí)，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果選用抗生已分離出病原微生物時(shí)，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果選用抗生 素；素； 致病微生物不明時(shí)，急性者選用對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球致病微生物不明時(shí)，急性者選用對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球 菌、革蘭氏陰性桿菌均有效的廣譜抗生素。亞急性者選用針菌、革蘭氏陰性桿菌均有效的廣譜抗生素。亞急性者選用針 對(duì)大多數(shù)鏈球菌的抗生素。對(duì)大多數(shù)鏈球菌的抗生素。

20、2011 急救 繼教 培訓(xùn)25病原菌病原菌 自身瓣膜心內(nèi)膜炎的病原菌入侵，與患者經(jīng)受拔牙、皮膚損傷、泌尿自身瓣膜心內(nèi)膜炎的病原菌入侵，與患者經(jīng)受拔牙、皮膚損傷、泌尿生殖系手術(shù)或操作時(shí)發(fā)生的暫時(shí)性菌血癥有關(guān)；人工瓣膜心內(nèi)肌炎早生殖系手術(shù)或操作時(shí)發(fā)生的暫時(shí)性菌血癥有關(guān)；人工瓣膜心內(nèi)肌炎早期發(fā)病（距心血管手術(shù)時(shí)間期發(fā)?。ň嘈难苁中g(shù)時(shí)間22個(gè)月者），與手術(shù)時(shí)或術(shù)后病原菌自個(gè)月者），與手術(shù)時(shí)或術(shù)后病原菌自患者傷口、留置導(dǎo)管等裝置及周圍環(huán)境入血導(dǎo)致菌血癥有關(guān)，遲發(fā)病患者傷口、留置導(dǎo)管等裝置及周圍環(huán)境入血導(dǎo)致菌血癥有關(guān)，遲發(fā)病者（者（1212個(gè)月）則與自身瓣膜心內(nèi)炎的發(fā)病情況相仿，因此病原菌分個(gè)月）則與自

21、身瓣膜心內(nèi)炎的發(fā)病情況相仿，因此病原菌分布亦相似。布亦相似。312312個(gè)月發(fā)病者病原菌分布介于早期發(fā)病及遲發(fā)病者之間。個(gè)月發(fā)病者病原菌分布介于早期發(fā)病及遲發(fā)病者之間。2011 急救 繼教 培訓(xùn)262011 急救 繼教 培訓(xùn)27v 自身瓣膜病變 草綠色鏈球菌 首選：青首選：青g+g+慶大或丁卡慶大或丁卡 過敏過敏: :頭孢唑啉頭孢唑啉v 瓣膜修補(bǔ)術(shù)后心內(nèi)膜炎（pve）：早期（術(shù)后2月）v 表葡、金葡、g-菌、真菌 去甲萬古與萬古磷霉素或利福平去甲萬古與萬古磷霉素或利福平v 靜脈注射毒品：沙雷菌、綠膿、金葡、真菌 哌拉西林哌拉西林+ +阿米卡星等阿米卡星等 頭孢他啶或頭孢哌酮頭孢他啶或頭孢哌酮+