慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范鐘聲雷鐘聲雷主要內(nèi)容 一、高血壓患者健康管理 二、糖尿病患者健康管理一、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范1 1、服務(wù)對象、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)3535歲及以上原發(fā)性高血壓患者。歲及以上原發(fā)性高血壓患者。一、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范2 2、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)內(nèi)容 一是篩查；一是篩查； 二是隨訪評估、分類干預(yù)；二是隨訪評估、分類干預(yù)；三是健康體檢。三是健康體檢。2 2、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)內(nèi)容轄區(qū)內(nèi) 35歲及以上常住居民 ，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血

2、壓第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmhg和（或）舒張壓90mmhg告訴居民要保證每年至少測量 11次血壓若正常 ，即收縮壓140mmhg 且舒張壓 90mmhg若高于正常，即收縮壓140mmhg和（或）舒張壓90mmhg納入高血壓患者管理有必要時建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院 ，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況若確診高血壓去除可能引起血壓升高的原因，復查非同日 3次血壓高危人群建議其至少每半年測量 1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導）高血壓篩查流程圖 、年齡年齡歲；歲；、血壓高值血壓高值；、超重、超重或肥胖，和（或）或肥胖，和（或）腹型肥胖；腹型肥胖；、高、高血壓家族史；血壓家族史；、長期過量飲酒（每長期過量飲酒（每日超兩

3、）；日超兩）；、長期膳食高鹽長期膳食高鹽并并做做好好登登記記2、服務(wù)內(nèi)容）高血壓隨訪流程圖 每年要提供每年要提供至少至少4次面對次面對面的隨訪面的隨訪 （門診、家（門診、家庭）庭）在高血壓隨訪表在高血壓隨訪表中轉(zhuǎn)診一欄中注中轉(zhuǎn)診一欄中注明轉(zhuǎn)診原因，填明轉(zhuǎn)診原因，填寫上級機構(gòu)的全寫上級機構(gòu)的全稱，并做好記錄稱，并做好記錄、高血壓患者隨訪表健康體檢表健康體檢表一、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范3 3、服務(wù)要求、服務(wù)要求高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生

4、室、對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。的連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考中國

5、高血壓防治指中國高血壓防治指南南對高血壓患者進行健康管理。對高血壓患者進行健康管理。發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 一、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范4、考核指標、考核指標

6、 （1）高血壓患者健康管理率）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100。（管理率管理率35%） 注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)內(nèi)總注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)內(nèi)總?cè)丝跀?shù)人口數(shù) 18歲以上歲以上成年人成年人占總?cè)丝诒壤伎側(cè)丝诒壤?18歲以上歲以上成年人高血壓患成年人高血壓患病率病率 （ 18歲以上歲以上成年人成年人占總?cè)丝诒壤伎側(cè)丝诒壤?：75.16%， 18歲歲以上以上成年人高血壓患病率成年人高血壓患病率 18.8%） （2）高血壓患者規(guī)范管理率）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓按照規(guī)范

7、要求進行高血壓患者管理的人數(shù)患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。（規(guī)范管理率規(guī)范管理率 50%） （3）管理人群血壓控制率）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)已管理的高血壓人數(shù)100。 （控制率控制率 50%）二、糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范二、糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范1 1、服務(wù)對象、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)3535歲及以上歲及以上2 2型糖尿病患者型糖尿病患者二、糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范二、糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 2、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)內(nèi)容 （）型糖尿病篩查：對工作中發(fā)現(xiàn)的型糖尿病篩查：對工作中發(fā)現(xiàn)的2型型

8、糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量每年至少測量1次空腹血糖和次空腹血糖和1次餐后次餐后2小時血糖，小時血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導。并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導。 （）對確診的（）對確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少少4次的面對面隨訪次的面對面隨訪 。（）（）2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進行型糖尿病患者每年至少應(yīng)進行1次較全次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合 。糖尿病的診斷標準糖尿病的

9、診斷標準糖尿病癥狀糖尿病癥狀+ +任意血漿葡萄水平任意血漿葡萄水平11.1mmol/l11.1mmol/l (200mg/dl) (200mg/dl) 或或 空腹血漿葡萄糖（空腹血漿葡萄糖（fpgfpg）7.0mmol/l7.0mmol/l(126mg/dl)(126mg/dl)或或 口服糖耐量口服糖耐量(ogtt)(ogtt)實驗中實驗中,2h pg,2h pg水平水平11.1mmol/l11.1mmol/l(200mg/dl(200mg/dl）注注: :需再測一次，予以證實診斷才能成立。需再測一次，予以證實診斷才能成立。2、服務(wù)內(nèi)容糖尿病患者管理服務(wù)流程每年要提供至每年要提供至少少4次面對

10、面的次面對面的隨訪隨訪 （門診、（門診、家庭）和家庭）和4次免次免費空腹血糖檢費空腹血糖檢測測隨機血糖隨機血糖糖尿病患者隨訪記錄表糖尿病患者隨訪記錄表二、糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范二、糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范3、服務(wù)要求、服務(wù)要求 （1）型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應(yīng)與門型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （2）

11、隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。視等方式。 （3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)型糖尿病患者。型糖尿病患者。 （4）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展型治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展型糖尿病患者健康管理服務(wù)。糖尿病患者健康管理服務(wù)。 （5）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)

12、容，使更多的患者和居民愿）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。意接受服務(wù)。 （6）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。案。 二、糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范二、糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范4、考核指標、考核指標 （1） 糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100。（管理率管理率30%） 注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)：轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)總?cè)丝跀?shù)18歲以上歲以上成年人成年人占總?cè)丝诒壤伎側(cè)丝诒壤?18歲以上歲以上成年人糖尿成年人糖尿病患病率病患病率（18歲以上成年人占總?cè)丝诒壤簹q以上成年人占總?cè)丝诒壤?5.16%，18歲以上成年人糖尿病患病率：歲以上成年人糖尿病患病率：9.7%） （2）糖尿病患者規(guī)范管理率）糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行糖尿按照規(guī)范要求進行糖尿病患者管理的人數(shù)病患者管理的人數(shù)/年