抗生素的經(jīng)驗性治療

1、經(jīng)驗性使用抗生素 重癥醫(yī)學科施艷花抗感染治療的昨天今天與明天抗感染治療的昨天今天與明天 半個世紀后的今天，抗感染治療沒有變得越來越簡單而是恰恰相反，人類抗感染治療面臨新的和更為嚴重的挑戰(zhàn)抗生素時代感染仍抗生素時代感染仍是人類健康的威脅是人類健康的威脅ongoing bacterial proliferation and inflammationselection of drug-resistant microorganismsadequate antimicrobial treatment inadequate antimicrobial treatmentmortalitydecreased

2、increasedimportance of adequate and appropriate antimicrobial treatmenthouck pm et al. arch intern med 2004; 164:637-44v 膿毒癥低血壓發(fā)生后第膿毒癥低血壓發(fā)生后第1h(h1)內(nèi)接受有效抗生素治療者：內(nèi)接受有效抗生素治療者： 存活率存活率 79.9%v 膿毒癥低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤膿毒癥低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤1h：存活率平均降低：存活率平均降低7.6%早期有效的抗生素治療早期有效的抗生素治療: 6h黃金時間黃金時間 crit care med 2006; 3

3、4:15891596mortality risktime7早期治療的重要性在得到細菌學資料前進行早期充分抗感染治療，可以改善病死率在得到細菌學資料前進行早期充分抗感染治療，可以改善病死率adapted from luna cm et al. chest 1997;111:676-685抗感染經(jīng)驗性治療的不可替代性臨床抗感染治療的終極目標應是根據(jù)病原體選擇高度針對性和敏感性的抗生素，稱為目標治療目標治療，為此各種快速診斷手段層次不窮 但是因為各種原因（時效性、靈敏度、特異性、混合性等）在臨床實踐中，不能總實現(xiàn)目標治療，因此，抗生素的經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療就成為最初治療的基本手段。某些感染在臨床上甚

4、至始終不能明確病原，則整個治療過程只能是經(jīng)驗性的?？垢腥窘?jīng)驗性治療的不可替代性任何感染，特別是中重度感染都必須盡早開始抗菌治任何感染，特別是中重度感染都必須盡早開始抗菌治療。療。但是臨床微生物診斷技術相對落后，不可能在數(shù)小時但是臨床微生物診斷技術相對落后，不可能在數(shù)小時內(nèi)提供有意義的病原學診斷結(jié)果。內(nèi)提供有意義的病原學診斷結(jié)果。除了無污染的血液、腦脊液、及各種漿膜腔積液等穿除了無污染的血液、腦脊液、及各種漿膜腔積液等穿刺液標本培養(yǎng)具有診斷特異性外，其他如痰、尿液等刺液標本培養(yǎng)具有診斷特異性外，其他如痰、尿液等標本都易被污染，培養(yǎng)后結(jié)果特異性低，對抗抗生素標本都易被污染，培養(yǎng)后結(jié)果特異性低，對抗

5、抗生素指導價值少。指導價值少。感染本身的復雜性和不確定性，為目標治療帶來困惑，感染本身的復雜性和不確定性，為目標治療帶來困惑，為防治漏診漏治，經(jīng)驗性抗菌治療成為臨床的現(xiàn)實選為防治漏診漏治，經(jīng)驗性抗菌治療成為臨床的現(xiàn)實選擇。擇。抗生素經(jīng)驗性治療必須遵循的基本原則診斷正確評估病情、危險分層（重癥感染注意病原體背景，院內(nèi)感染不等于重癥感染）感染部位評估可能的病原體評估耐藥病原體抗生素經(jīng)驗性治療必須遵循的基本原則首先要確定是不是存在感染對于很多臨床表現(xiàn)類似感染的非感染疾?。ú《靖腥尽⒎嗡ㄈ?、充血性心衰、結(jié)核病、哮喘、自身免疫性疾病等）也可能接受抗生素治療。但是有很多重癥同時要分析患者疾病的嚴重程度與感

6、染的是否相關性，因為感染的嚴重程度也是抗生素選擇的重要因素。感染的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：感染的全身中毒癥狀： 畏寒、發(fā)熱、皮疹等實驗室常規(guī)檢查：血常規(guī)：wbc、dc影像學檢查：x-ray、b超病原學檢查：染色、培養(yǎng)血清學檢查：抗原或抗體檢測危重病人：臨床表現(xiàn)、危重病人：臨床表現(xiàn)、wbc+dc 不典型不典型快速診斷方法pctcrp內(nèi)毒素g實驗gm實驗分子診斷技術pct臨床意義細菌感染診斷及嚴重程度判斷膿毒性休克嚴重膿毒癥系統(tǒng)性感染(膿毒癥)局部感染正常值 pct的濃度隨感染的擴散和感染嚴重程度的加重而升高抗生素經(jīng)驗性治療必須遵循的基本原則 評估病情-危險分層是否重癥？ 依據(jù)臨床表現(xiàn) 血流動力學、氧合

7、、腎功能、腸道功能.基礎情況 年齡 免疫狀態(tài) 基礎疾病細菌因素（院內(nèi)？院外？） 重癥感染？ sirsat least 2of the followingtor ；ulsebeatsmin；rr20breaths/min；wbc1.210/l or .010/l or10% inmatuer forms。膿毒癥膿毒癥sirs及可疑或明確的感染及可疑或明確的感染嚴重膿毒癥嚴重膿毒癥膿毒癥患者出現(xiàn)器官功能障礙膿毒癥患者出現(xiàn)器官功能障礙 膿毒性休克膿毒性休克嚴重感染導致的循環(huán)衰竭，充嚴重感染導致的循環(huán)衰竭，充分液體復蘇仍不能糾正的組織分液體復蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓低灌注和低血壓嚴重全身性感染

8、嚴重全身性感染明確感染的嚴重程度感染感染激活炎癥激活炎癥/ /凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng) 早期早期適當?shù)目股刂芜m當?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆弹熓共∷缆氏陆?0%-10%-15%15%；然而，病死率仍達然而，病死率仍達28%-50%28%-50%重癥感染-病原體背景高致病病原體 金黃色葡萄球菌 銅綠假單胞菌 化膿性鏈球菌 大腸桿菌 重癥感染宿主因素宿主因素 免疫缺陷免疫缺陷 高齡高齡 疾病疾病 治療治療臨床疾病臨床疾病-感染所致臨床綜合征感染所致臨床綜合征 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 器官功能障礙或血流動力學不穩(wěn)定器官功能障礙或血流動力學不穩(wěn)定 醫(yī)院獲得新肺炎醫(yī)院獲得新肺炎 呼吸機相關性肺炎呼吸機相關性肺炎

9、 菌血癥、膿毒血癥菌血癥、膿毒血癥 肺炎肺炎 不明原因肺炎不明原因肺炎 嚴重軟組織感染嚴重軟組織感染抗生素經(jīng)驗性治療必須遵循的基本原則明確是什么部位感染？明確是什么部位感染？ 不同部位感染的致病菌譜有差異不同部位感染的致病菌譜有差異 不同部位感染對預后有影響不同部位感染對預后有影響導管相關血源感染的常見致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、念珠菌院內(nèi)獲得感染常見致病菌為耐藥的腸桿菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌和金黃色葡萄球菌腹腔感染則以腸桿菌屬為主 不同感染部位的常見病原不同感染部位的常見病原體體評估可能的病原體基本參考依據(jù)基本參考依據(jù) 病原菌的分布頻率病原菌的分布頻率 某類病原菌感染的危險

10、因素某類病原菌感染的危險因素指南推薦指南推薦 評估可能的病原體最有參考價值的經(jīng)驗性抗菌治療是各種最有參考價值的經(jīng)驗性抗菌治療是各種感染性指南所感染性指南所推薦的方案推薦的方案但是，在各國、各地、各個醫(yī)院乃至同一醫(yī)院不同病但是，在各國、各地、各個醫(yī)院乃至同一醫(yī)院不同病房的細菌耐藥率存在明顯差異，因此，運用指南推薦房的細菌耐藥率存在明顯差異，因此，運用指南推薦的經(jīng)驗性治療方案時，還必須結(jié)合當?shù)鼗虮驹旱哪退幍慕?jīng)驗性治療方案時，還必須結(jié)合當?shù)鼗虮驹旱哪退幈O(jiān)測資料，選擇敏感藥物。監(jiān)測資料，選擇敏感藥物。評估耐藥病原體是否耐藥菌？是否耐藥菌？-依據(jù)宿主相關因素依據(jù)宿主相關因素 - 高齡、基礎疾病、經(jīng)期使用

11、抗生素、住院高齡、基礎疾病、經(jīng)期使用抗生素、住院 -病人來源：社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院病人來源：社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院 -耐藥病原體流行情況耐藥病原體流行情況 重癥感染耐藥菌感染！重癥感染革蘭陰性桿菌感染！ 軍團菌、肺炎鏈球菌都可致重癥感染社區(qū)感染中腸桿菌科細菌發(fā)生esbls的危險因素factorodds ratiorx 3 gen ceph15.8rx 2 gen ceph10.1hospital in last 3 months8.95rx quinolone4.1rx penicillins4.0antibiotic rx in last 3 months3.23age 60 years2.65d

12、iabetes2.57colodner et al ejcmid 2004 23, 163.產(chǎn)esbl細菌感染的危險因素prospective study of 455 episodes of k. pneumoniae bacteremia (253 nosocomial) in 12 hospitals30.8% 為醫(yī)院獲得, icu中43.5%產(chǎn)esblsesbls危險因素 先期使用氧亞氨基-內(nèi)酰胺類抗菌藥物 過去14天內(nèi)使用2 d (or= 3.9). 其它危險因素 tpn, 腎功衰竭,燒傷非esbl危險:碳青霉烯、頭孢吡肟、喹諾酮、氨基糖苷類 paterson et al: ann

13、intern med 2004; 140:26-32.易產(chǎn)易產(chǎn)ampc酶的細菌酶的細菌 腸桿菌屬 弗勞地枸櫞酸桿菌屬 粘質(zhì)沙雷菌 綠膿桿菌 變形桿菌 摩根菌 普羅維登斯菌易產(chǎn)易產(chǎn)esbl酶的細菌酶的細菌 大腸桿菌 肺炎克雷白桿菌 產(chǎn)酸克雷伯桿菌 其他腸桿菌科菌易產(chǎn)易產(chǎn)ampc酶與酶與esbl酶的細菌酶的細菌2021-11-331多重耐藥細菌抗菌藥物治療對策根據(jù)細菌藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物進行規(guī)范治療足劑量、足療程聯(lián)合應用抗菌藥物，以減緩耐藥產(chǎn)生循環(huán)使用/多樣化應用抗菌藥物、合理控制三代頭孢菌素及碳青霉烯類抗菌藥物的使用抗菌藥物pk/pd優(yōu)化使用策略經(jīng)驗性治療的要點早期：早期：caph， 嚴重膿

14、毒血癥嚴重膿毒血癥抗菌譜：覆蓋足夠而恰當抗菌譜：覆蓋足夠而恰當 關鍵是病原體評估關鍵是病原體評估給藥方案：關鍵是藥理學知識特別是理論給藥方案：關鍵是藥理學知識特別是理論 一旦懷疑存在嚴重感染，一旦懷疑存在嚴重感染， 立即開始應用立即開始應用廣譜抗生素廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療進行經(jīng)驗性治療 （抗生素要確保（抗生素要確保覆蓋所有覆蓋所有可能的致病菌?。┛赡艿闹虏【。﹌ollef mh et al. chest 1999;115:462-474. 隨后隨后( (48-7248-72小時小時 ) )根據(jù)微生物學檢查等結(jié)果根據(jù)微生物學檢查等結(jié)果 調(diào)整使用更有針對性的抗生素調(diào)整使用更有針對性的抗生素 (

15、 (改藥、改藥、 減劑量等）減劑量等）降階梯治療策略降階梯治療策略哪些患者應接受早期積極的抗生素治療？嚴重感染的危重病患者醫(yī)院獲得性肺炎(hap)嚴重社區(qū)獲得性肺炎呼吸機相關性肺炎(vap)嚴重全身性感染菌血癥腦膜炎降階梯治療的步驟第一階段 應用最廣譜的抗生素治療以改善預后 第二階段第二階段 注重降階梯以減少耐藥性，注重降階梯以減少耐藥性， 并優(yōu)化成本效益比并優(yōu)化成本效益比經(jīng)驗性抗生素應該如何選擇 ?要求廣譜對-內(nèi)酰胺酶的水解作用穩(wěn)定對-內(nèi)酰胺酶的誘導能力低可供選擇的抗生素碳青霉烯-內(nèi)酰胺/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑四代頭孢菌素hap初始初始經(jīng)驗性經(jīng)驗性抗菌藥物抗菌藥物選擇選擇的流程圖的流程圖懷疑懷疑

16、hap、vap或或hcap晚發(fā)晚發(fā)(5 days)hap或或 mdr病原體的危險因素病原體的危險因素否否是是窄譜抗菌藥物窄譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物針對廣譜抗菌藥物針對mdr病原體病原體懷疑懷疑hap, vap 或或hcap取得取得lrt標本培養(yǎng)標本培養(yǎng)(定量或者半定量定量或者半定量) &顯顯微鏡檢查微鏡檢查除非臨床懷疑程度低或者除非臨床懷疑程度低或者lrt標本顯微鏡檢查陰性，應標本顯微鏡檢查陰性，應開始經(jīng)驗性抗感染治療開始經(jīng)驗性抗感染治療: ats分組和當?shù)匚⑸飳W資料分組和當?shù)匚⑸飳W資料2 &3天天:培養(yǎng)結(jié)果培養(yǎng)結(jié)果& 臨床反應評估臨床反應評估: (體溫體溫, wbc,胸部胸部x線片線片,氧合，膿痰氧合，膿痰,血液動力學改變以及器官功能）血液動力學改變以及器官功能）48 -72 小時臨床改善小時臨床改善 培養(yǎng)培養(yǎng)-培養(yǎng)培養(yǎng)+尋找其它病原體尋找其它病原體,并發(fā)癥并發(fā)癥, 其它診斷或者感染部位其它診斷或者感染部位調(diào)整抗感染方案調(diào)整抗感染方案, 尋找其它病原體尋找其它病原體,并發(fā)癥并發(fā)癥, 其它診斷或者感染部位其它診斷或者感染部位培養(yǎng)培養(yǎng)-培養(yǎng)培養(yǎng)+考慮停藥考慮停藥降階梯治療，降階梯治療，如果可