病案管理委員會工作記錄

1、病案管理委員會工作記錄會議時間： 2013年 1 月 12 日 會議地點：六樓會議室 參加人員：孫強、劉永強、杜學(xué)輝、吳鳳琴、馬德鵬、常欽 為了進一步發(fā)揮病案管理委員會的作用， 加強醫(yī)院病案管理， 提高我院 病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生， 我院病案管理委員會 于 1 月 12 日召開新一年病案管委會工作會議，會議內(nèi)容記錄如下： 根據(jù)前三月的病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，近期病歷書寫存在的問題有：1、醫(yī)囑有涂改問題；2、時間記錄不能準確到分鐘，時間記錄不統(tǒng)一； 3 、住院病歷沒有藥 物過敏史；4、病程記錄不連續(xù)、不詳細、搶救記錄流于形式，將一般的病程記錄 當(dāng)做搶救記錄，無具體的搶救措施。5、術(shù)

2、前小結(jié)、術(shù)前討論過于簡單，手術(shù)指征欄僅寫成：有手術(shù)適應(yīng)癥 無手術(shù)禁忌癥；手術(shù)步驟欄寫成：見手術(shù)記錄；6、手術(shù)同意書必須由患者本人簽字； 據(jù)以上問題，本季度的工作重點：(1、為了更好的履行病案管委會的職責(zé)，每季度召開一次病案工作會 議，特別情況隨時召開。(2、對全員的一線醫(yī)生分批進行病歷書寫規(guī)范的重新學(xué)習(xí)培訓(xùn)并考核， 特別是對新的病歷書寫規(guī)范的具體要求， 如何在病案書寫時加強法律意 識、自我保護意識、客觀病歷資料的真實性、完整性、準確性、一致性 問題進行重點的學(xué)習(xí) (3、制訂和審核新病案內(nèi)容、項目、格式，特別是表格式病歷資料， 使醫(yī)務(wù)人員既能保證病歷書寫的質(zhì)量， 又能從繁重的文字書寫工作中解 脫

3、出來，把更多的時間用于病人身上。(4、加強各級質(zhì)控員尤其是臨床科室質(zhì)控員的管理培訓(xùn)，同時落實對 各科室質(zhì)控員建立獎罰制度。(5、組織病案管委會成員及各科室質(zhì)控員進行病案質(zhì)量的檢查。7病案管理委員會工作記錄 會議時間： 2012年 4月 25日 會議地點：六樓會議室 參加人員：孫強、劉永強、杜學(xué)輝、張建榮、馬德鵬 為了進一步加強醫(yī)院病案管理，發(fā)揮病案管理委員會的作用， 提高我院 病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生， 我院病案管理委員會 于 4 月 25 日召開第二季度病案管委會會議，會議內(nèi)容記錄如下： 根據(jù)近三月的病歷質(zhì)量檢查結(jié)果， 檢查中發(fā)現(xiàn)絕大部分科室能及時完成 各類醫(yī)療文書的書寫，

4、及時與患方進行溝通談話， 各級醫(yī)生簽字完成的 及時性也比較好， 本季度檢查中發(fā)現(xiàn)主要存在的問題是個別醫(yī)生在各項 知情同意書上的簽字不及時。歸檔病歷檢查中發(fā)現(xiàn)大部分病歷現(xiàn)病史、 病程錄、上級醫(yī)生查房記錄、出院小結(jié)等均能按照要求書寫，但授權(quán)書 中患者姓名由家屬代簽的情況仍有發(fā)生。 在病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的各類缺陷 主要與部分科室及醫(yī)務(wù)人員思想懈怠， 對及時完成病歷書寫、 及時完成 各項簽名的重要性認識不夠充分。 同時發(fā)現(xiàn)有個別病歷中麻醉記錄單中 麻醉方法、過敏藥物、血型漏填問題；有冒名簽字現(xiàn)象等。 跟據(jù)以上 問題，本季度的工作重點：1、加強質(zhì)控管理，尤其要監(jiān)控好住院病歷質(zhì)量（咬住病歷不放松）；2、規(guī)范醫(yī)

5、生的醫(yī)療行為，嚴格落實質(zhì)控監(jiān)督制度；3、實現(xiàn)患者安全目標、做好醫(yī)療風(fēng)險的防范；4、注意對年輕人的培養(yǎng)，營造科室團隊合作的氛圍。在規(guī)范醫(yī)療行為 中，要重點加強對核心制度的落實，尤其是落實三級醫(yī)師查房制度、手 術(shù)分級管理制度、危重病人搶救制度、會診制度等，加強臨床醫(yī)療過程 中各個環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制， 增強管理的力度和時效性，不斷提高科室的醫(yī)療質(zhì)量。 同時要為電子病歷的實施做好前期準備， 管委會將制訂和審核新病案內(nèi) 容、項目、格式，特別是表格式病歷資料，各科室醫(yī)務(wù)人員要積極建言 獻策，共同為實施電子病歷貢獻力量。病案管理委員會工作記錄會議時間： 2012年 10月 16日 會議地點：六樓會議室 參加人員

6、：孫強、劉永強、杜學(xué)輝、張建榮、馬德鵬 為了進一步提高我院病歷書寫質(zhì)量，加強醫(yī)院病案管理，防范醫(yī)療糾紛 及醫(yī)療事故的發(fā)生， 我院病案管理委員會于 10月 16 日召開第四季度病 案管委會會議，會議內(nèi)容記錄如下： 根據(jù)近三月的病歷質(zhì)量檢查結(jié)果， 檢查中發(fā)現(xiàn)絕大部分科室能及時完成 各類醫(yī)療文書的書寫，但仍有病歷存在問題：1、檢驗單存在張貼不及時、病歷上缺少有診斷意義的輔助檢查結(jié)果； 同一病人不同血型結(jié)果；2、醫(yī)囑單上醫(yī)師及執(zhí)行者漏簽名、藥物劑量書寫錯誤，醫(yī)囑單上仍然 應(yīng)用藥物商品名等問題；3、通過抽查病歷發(fā)現(xiàn)有個別醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫字跡仍然潦草、 難辨； 4 、部分科室醫(yī)務(wù)人員對電子病歷仍然不夠熟

7、悉， 操作不夠熟練、 準確， 甚至存在抵觸情緒；5、在部分科室實施臨床路徑，有利于規(guī)范診療操作，提高醫(yī)療質(zhì)量； 通過對臨床路徑各項指標的觀察， 發(fā)現(xiàn)治療過程中存在的瓶頸問題，能 提高醫(yī)院的工作效率，提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量， 提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿 意度；通過規(guī)范的操作，同時通過引導(dǎo)患者參與到臨床路徑中來，加強 了醫(yī)患溝通，可降低醫(yī)療安全隱患；降低大部分疾病的平均住院日，減 少住院平均費用。 但在實際操作中發(fā)現(xiàn)， 臨床路徑中仍然存在跳出路徑 數(shù)偏多和變異率高的問題，主要與納入及跳出出路徑的標準有待完善、醫(yī)生、護士的操作不規(guī)范、路徑的階段設(shè)置有待改進、軟件需要進一步 的完善等相關(guān)。跟據(jù)以上問題，本季度

8、的工作重點： 1、要求各科室對歸檔病歷及運行病歷加強督查， 減少病歷缺陷的發(fā)生；2 、醫(yī)務(wù)科還將組織醫(yī)院一線醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為病歷書 寫基本規(guī)范、 內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量評價標準以及醫(yī)院 病歷質(zhì)量存在問題解析等，培訓(xùn)結(jié)束后將進行考試，對考試不合格限期 補考。希望通過不間斷的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員特別是低年資醫(yī)務(wù)人員的 職業(yè)技術(shù)水平；同時通過醫(yī)務(wù)通訊、醫(yī)師大會、病歷質(zhì)控員會議等渠道 上及時反饋，也將根據(jù)獎懲條例進行獎懲；3、醫(yī)務(wù)部也將繼續(xù)堅持運行病歷、歸檔病歷的定期檢查；對本季度檢 查中發(fā)現(xiàn)的重點問題進行重點督察，以不斷提高病歷質(zhì)量。4、加強醫(yī)療質(zhì)量安全意識，重視醫(yī)療質(zhì)量安全管理，科主任一定要把 安全管理作為科室管理極其重要的內(nèi)容來抓， 狠抓核心制度的執(zhí)行，狠 抓工作規(guī)范的落實；5、醫(yī)療服務(wù)進一步細致化，加強醫(yī)患溝通，要嚴格按規(guī)范來開展診療 活動，注重每一個醫(yī)療環(huán)節(jié)，做好和患者的溝通與交流，溝通一定要耐 心、細致、到位；醫(yī)務(wù)科將根據(jù)等級醫(yī)院檢查要求， 認真做好各項制度的完善工作， 加強 宣傳教育、加強監(jiān)管、制定合理的獎懲條例、及時總結(jié)；認真做好臨床 路徑軟件與醫(yī)囑系統(tǒng)的整合工作