急診心臟瓣膜置換術(shù)的體外循環(huán)管理

1、急診心臟瓣膜置換術(shù)的體外循環(huán)管理【摘要】 目的 總結(jié)急診心臟瓣膜置換術(shù)的體外循環(huán)（CPB）方法。方法 對(duì)18例急診心臟二尖瓣膜置換術(shù)患者的CPB方法進(jìn)行回顧性分析及總結(jié)。結(jié)果 18例患者中自動(dòng)復(fù)跳13例，電擊復(fù)跳5例。死亡2例，但與CPB無關(guān)。結(jié)論 正確的手術(shù)時(shí)機(jī)，選擇良好的人工肺及良好的心肌、血液保護(hù)，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡是CPB成功的關(guān)鍵。 【關(guān)鍵詞】 心臟瓣膜假體植入 急診處理 體外循環(huán)我院1998年10月2007年10月共實(shí)施急診心臟瓣膜置換術(shù)18例，現(xiàn)將體外循環(huán)（CPB）灌注技術(shù)和管理總結(jié)如下：1 對(duì)象和方法1.1 對(duì)象本組男10例，女8例，年齡2527歲，體重4287kg，術(shù)前心

2、功能級(jí)，其中級(jí)13例，級(jí)5例，心胸比為0.630.87。本組主動(dòng)脈瓣置換術(shù)3例，二尖瓣置換術(shù)14例(其中伴三尖瓣成形術(shù)4例)，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣置換術(shù)1例。1.2 CPB方法 采用Stockert 型人工心肺機(jī)、膜式氧合器、西京動(dòng)脈微栓過濾器。預(yù)充液為乳酸林格氏液7001000ml、賀斯1000ml，紅細(xì)胞壓積稀釋后為0.200.25。肝素用量為體內(nèi)3mg/kg，機(jī)器內(nèi)為20mg。轉(zhuǎn)流前靜脈輸入烏斯他丁2萬u/kg，轉(zhuǎn)流中機(jī)器加入2萬u/kg。轉(zhuǎn)流中采用中低溫，鼻咽溫降至2830，流量為2.02.6L/（min·m2），平均動(dòng)脈壓（MAP）維持在810.66kPa，混合靜脈血氧飽和度（

3、SpO2）維持在70%以上。對(duì)于合并三尖瓣關(guān)閉不全、巨大右房、腹水、惡液質(zhì)的患者預(yù)充白蛋白并加人工腎超濾。停機(jī)后以11.5靜脈注射魚精蛋白中和肝素，轉(zhuǎn)流后機(jī)血回輸。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、橈動(dòng)脈壓、中心靜脈壓和血氧飽和度，定時(shí)測(cè)定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，并根據(jù)情況加入氯化鉀、硫酸鎂、鈣和5%碳酸氫鈉。開放升主動(dòng)脈后給予小劑量硝普鈉。合并肝大、腹水、肺淤血及惡液質(zhì)的患者停機(jī)后給予新鮮血漿、血小板等。1.3 停搏液灌注方法18例均采用48冷氧合血或溫氧合血停搏液，晶血比為120，單純二尖瓣病變者阻斷升主動(dòng)脈后由主動(dòng)脈根部灌注，主動(dòng)脈病變者從左右冠狀動(dòng)脈直接灌注。首次灌注量為20ml/kg，以后每30min灌注1

4、次，灌注量為10ml/kg。2 結(jié)果 本組18例心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間為52236min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為25145min，心臟自動(dòng)復(fù)跳13例，占72.22%，電擊復(fù)跳5例，占27.78%，轉(zhuǎn)流中平均尿量780ml。全組死亡2例，占11.11%，均與CPB無關(guān)。3 討論3.1 CPB成功的關(guān)鍵急診心臟瓣膜置換術(shù)患者的全身狀況均處于嚴(yán)重的失代償階段，常常合并有水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、全身炎癥反應(yīng)綜合征、肝腎功能不全、組織缺血缺氧等繼發(fā)性病理生理改變，因此對(duì)灌注師的要求嚴(yán)格，除了具備良好的理論水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)外，還必須做到冷靜果斷，忙而不亂，與手術(shù)者密切配合。手術(shù)時(shí)機(jī)的正確把握是提高CPB成功率的前提。對(duì)心衰難

5、以控制，全身重要臟器面臨不可逆損害的患者的CPB應(yīng)采取積極態(tài)度，盡早通過CPB糾正原發(fā)病變，逆轉(zhuǎn)術(shù)前的進(jìn)行性病理?yè)p害。本組2例瓣膜敗壞患者到達(dá)本院時(shí)均處于無尿、極度呼吸困難、重癥休克等瀕死狀態(tài)，經(jīng)過緊急股動(dòng)脈、股靜脈插管轉(zhuǎn)流，再開胸分離粘連，行再次換瓣手術(shù)，這樣可以快速建立CPB，為重要臟器的灌注提供保障，也為手術(shù)成功打下基礎(chǔ)。選用性能良好的人工心肺機(jī)及質(zhì)量?jī)?yōu)異的人工肺以保證做長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)流準(zhǔn)備。本組中均選用膜肺，膜肺具有強(qiáng)大的氣體交換能力，更接近人體的生理狀態(tài)，使用膜肺不僅能減少氣栓的發(fā)生，減少紅細(xì)胞的破壞，還可減輕CPB中補(bǔ)體的激活，從而減少白細(xì)胞在肺毛細(xì)血管中的沉淀，減少CPB肺部并發(fā)癥1。

6、在長(zhǎng)時(shí)間的灌注中膜肺的優(yōu)勢(shì)更顯著。3.2 CPB中保證組織充沛的血灌注長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)必須具有良好的組織灌注以接近正常的生理過程。CPB建立后盡快調(diào)整流量，維持良好的動(dòng)、靜脈平衡，防止血壓過高或過低。血壓過高，增加后負(fù)荷，增加心臟耗氧，而產(chǎn)生組織灌注不良，易導(dǎo)致代謝性酸中毒的發(fā)生2。血壓過低，對(duì)于肥厚的心肌可造成心內(nèi)膜下心肌灌注不足引起心肌缺血。本組中，灌注流量為2.02.6L/（min·m2），轉(zhuǎn)流中MAP維持在810.66kPa，高于或低于此壓力我們則采用血管活性藥物來調(diào)整壓力以保證組織充沛的血灌注。3.3 采用良好的心肌保護(hù)技術(shù)心肌保護(hù)是CPB中心臟直觀手術(shù)的重要組成部分。急診

7、心臟瓣膜置換術(shù)的患者一般都是重癥患者，術(shù)中心肌保護(hù)更為重要。CPB管理中，加強(qiáng)心肌保護(hù)的措施為：放置左心引流：術(shù)中良好的左心減壓是瓣膜置換術(shù)中心肌保護(hù)的重要環(huán)節(jié)。左心引流可降低左心室內(nèi)壓和張力，從而減少心室做功，降低心肌內(nèi)ATP耗量，降低氧耗量。尤其是嚴(yán)重主動(dòng)瓣膜關(guān)閉不全者，可預(yù)防心室過度膨脹而損傷心肌，造成心臟復(fù)蘇困難和低心排出量綜合征；使用含血停搏液：含血停搏液含有較高的氧，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床指標(biāo)均證明，含血停搏液可向缺血心肌提供能量代謝所需底物和氧，具有明顯的心肌保護(hù)作用3。本組均采用冷氧合血停搏液順灌，心臟復(fù)跳率達(dá)72.22%，取得良好的效果。對(duì)于心臟復(fù)蘇困難的患者，及時(shí)采取再次阻斷升主

8、動(dòng)脈，行溫血半鉀或全鉀停搏液灌注。做好輔助循環(huán)： 冠脈血流阻斷時(shí)間越長(zhǎng)，心肌損害越嚴(yán)重。因此，心臟復(fù)跳后必須做有效的輔助循環(huán)，輔助循環(huán)時(shí)間一般不少于主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的1/3。由于人工心肺機(jī)的輔助支持，可以使術(shù)后的心臟進(jìn)一步改善心肌缺氧狀態(tài)和償還心肌氧債，并能減輕心肌細(xì)胞的水腫從而增強(qiáng)心肌收縮力使心肌有足夠的時(shí)間恢復(fù)正常。3.4 加強(qiáng)血液保護(hù)CPB不可避免地?fù)p害血液的各種成分，CPB時(shí)間越長(zhǎng)，血液的破壞就會(huì)越重。對(duì)于轉(zhuǎn)流時(shí)間較長(zhǎng)的重癥瓣膜置換手術(shù)，加強(qiáng)血液保護(hù)也是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的必要措施。血液保護(hù)的重點(diǎn)是減少血細(xì)胞的機(jī)械損壞，加強(qiáng)血小板的保護(hù)，減少術(shù)中術(shù)后出血。本組中我們采用無血預(yù)充、使用膜肺、降

9、低心內(nèi)吸引壓力等方法減少血細(xì)胞破壞，減少術(shù)后出血，取得良好效果。3.5 調(diào)整電解質(zhì)及酸堿平衡風(fēng)心病患者由于術(shù)前多數(shù)使用利尿劑，可造成機(jī)體總鉀量減少，低血鉀可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常。轉(zhuǎn)流中應(yīng)根據(jù)尿量、血鉀檢測(cè)結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充鉀。糾正低血鉀時(shí)，注意鎂的補(bǔ)充。在調(diào)整電解質(zhì)的同時(shí)，還應(yīng)該注意調(diào)節(jié)酸堿平衡，轉(zhuǎn)流中定時(shí)測(cè)定血?dú)?，根?jù)結(jié)果加以調(diào)整。3.6 CPB并發(fā)癥的預(yù)防 重視對(duì)全身炎癥反應(yīng)的防護(hù)，預(yù)充液中加入烏斯他丁和甲基強(qiáng)的松龍，烏斯他丁對(duì)瓣膜置換圍術(shù)期患者的腎臟具有一定的保護(hù)作用4；使用微栓過濾器，縮短CPB準(zhǔn)備時(shí)間，采取單管轉(zhuǎn)流、無血預(yù)充、提前肝素化等方法，手術(shù)操作從簡(jiǎn)從快；對(duì)腎功能受損，術(shù)中尿量欠滿意的患者，加用超濾裝置，減輕術(shù)后腎臟的負(fù)擔(dān)；CPB期間維持一定氣道壓力，以減少灌注肺的發(fā)生，確保預(yù)充液的膠體滲透壓等這些手段來減少術(shù)后并發(fā)癥?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1胡曉琴.心血管麻醉及體外循環(huán)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：334.2徐新根.體外循環(huán)和輔助循環(huán)M.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版