現(xiàn)場調(diào)查的步驟

1、現(xiàn)場調(diào)查現(xiàn)場調(diào)查的目的：l 澄清突發(fā)事件的性質(zhì)、危害程度、危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)l 是對(duì)事件進(jìn)行的調(diào)查，結(jié)論是針對(duì)事件。不是對(duì)每個(gè)患者做出結(jié)論l 現(xiàn)場調(diào)查只是病因確定的一個(gè)步驟，是證據(jù)鏈中的一個(gè)環(huán)節(jié)l 現(xiàn)場工作是病因確定、評(píng)價(jià)的最基本的工作啟動(dòng)現(xiàn)場調(diào)查的前提條件是獲得公共衛(wèi)生事件的相關(guān)信息，這些信息的來源包括：l 各種類型的公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)l 下級(jí)衛(wèi)生部門l 臨床醫(yī)生l 政府部門（如民政、公安、教育等部門）或企事業(yè)單位（學(xué)校、工廠等）l 公眾 和l 媒體（報(bào)紙、廣播、電視及網(wǎng)絡(luò)）接獲這些信息以后，有關(guān)業(yè)務(wù)人員應(yīng)將信息進(jìn)行初步分析，經(jīng)過初步確認(rèn)后，應(yīng)與信息來源地聯(lián)系，進(jìn)一步核實(shí)情況，同時(shí)及時(shí)報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。在

2、得到有關(guān)部門的授權(quán)或者事發(fā)相關(guān)部門的邀請(qǐng)后，應(yīng)立即前往現(xiàn)場開展調(diào)查?，F(xiàn)場調(diào)查主要包括組織準(zhǔn)備、核實(shí)診斷、確定暴發(fā)或流行的存在、建立病例定義、核實(shí)病例并計(jì)算病例數(shù)、描述性分析（“三間分布”分析）、建立假設(shè)并驗(yàn)證假設(shè)、采取控制措施、完善現(xiàn)場調(diào)查和書面報(bào)告等10個(gè)步驟。(上述10個(gè)步驟中未提到的有：建立假設(shè)后需確定高危地區(qū)、人群及其性質(zhì)，根據(jù)性質(zhì)重點(diǎn)防治區(qū)域和人群或分級(jí)措施；措施實(shí)施后需評(píng)價(jià)和完善控制和預(yù)防措施，使措施更具針對(duì)性和效率。)一、組織準(zhǔn)備組成現(xiàn)場調(diào)查組進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，調(diào)查組應(yīng)明確調(diào)查目的和具體調(diào)查任務(wù)?，F(xiàn)場調(diào)查組應(yīng)由相應(yīng)的專業(yè)人員組成，一般應(yīng)該包括：l 流行病學(xué)l 實(shí)驗(yàn)室l 臨床醫(yī)學(xué) 等專

3、業(yè)人員必要時(shí)還應(yīng)增加：l 其他衛(wèi)生專業(yè) 和l 管理人員現(xiàn)場調(diào)查組應(yīng)有負(fù)責(zé)人，組織協(xié)調(diào)整個(gè)調(diào)查組在現(xiàn)場的調(diào)查工作，調(diào)查組成員應(yīng)明確各自的職責(zé)?，F(xiàn)場調(diào)查組在奔赴現(xiàn)場前應(yīng)準(zhǔn)備必需的資料和物品，一般可以包括：l 相關(guān)調(diào)查表（有時(shí)需要在現(xiàn)場根據(jù)初步調(diào)查結(jié)果現(xiàn)場設(shè)計(jì)調(diào)查表用于調(diào)查）和調(diào)查器材l 現(xiàn)場預(yù)防控制器材l 采樣設(shè)備和相應(yīng)的采樣試劑l 現(xiàn)場聯(lián)系資料（聯(lián)系人及聯(lián)系電話）l 電腦、照相機(jī)l 個(gè)人防護(hù)用品等l 相關(guān)資料適合的交通、聯(lián)絡(luò)工具對(duì)于現(xiàn)場調(diào)查也必不可少。二、核實(shí)診斷核實(shí)診斷的目的在于排除：l 醫(yī)務(wù)人員的誤診 和l 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的差錯(cuò)核實(shí)診斷可以通過：l 檢查病例l 審核病歷l 檢查實(shí)驗(yàn)錯(cuò)誤l 訪視若

4、干病人l 核實(shí)臨床印象核實(shí)診斷應(yīng)包括相應(yīng)信息的收集，尤其是疾病的特征，從而為明確流行自然史提供線索。l 首先，收集病人的基本情況，如年齡、性別、地址、職業(yè)以及發(fā)病日期，對(duì)流行作出簡單描述。l 其次，收集病人的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室資料。在調(diào)查時(shí)，如果疾病是經(jīng)水或食物傳播的，則要詢問接觸的頻率、時(shí)間及性質(zhì)。如果疾病自然史是未知的或不能作出適當(dāng)?shù)亩x，則應(yīng)詢問有關(guān)疾病傳播以及危險(xiǎn)因子等問題。將臨床資料，如臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)確診的百分比，住院或死亡的百分比等資料列成整理表。臨床癥狀和體征分布表(n=64)癥狀或體征頻數(shù)百分比（%）腹瀉腹痛腹瀉+腹痛便血腹瀉+便血腹瀉+腹痛+便血惡心嘔吐發(fā)熱625250

5、 8 8 3 2 2 096.981.378.112.512.5 4.7 3.1 3.10臨床癥狀和體征分布圖l 最后，根據(jù)病例的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、與流行病學(xué)資料相互結(jié)合進(jìn)行綜合分析作出判斷。三、確定暴發(fā)或流行的存在一個(gè)較為敏感的疾病監(jiān)測系統(tǒng)是發(fā)現(xiàn)暴發(fā)或流行的前提條件。l 監(jiān)測的病例人數(shù)是否超過預(yù)期值？與去年同期比較、與前期比較是否升高？l 是否為真實(shí)升高？應(yīng)分析引起報(bào)告數(shù)量增多的可能原因，如：報(bào)告制度是否改變監(jiān)測系統(tǒng)是否調(diào)整診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)是否改變l 是單個(gè)病例？l 值得花時(shí)間或精力調(diào)查嗎？對(duì)接診病例的臨床醫(yī)生進(jìn)行訪談?wù){(diào)查是非常必要的。在調(diào)查中不僅應(yīng)詢問診斷結(jié)果，更應(yīng)詢問病例的癥狀和體征，

6、這能為獲得疾病發(fā)生的線索，確定流行的存在提供有力的證據(jù)。四、建立病例定義現(xiàn)場調(diào)查中的病例定義應(yīng)包括以下四項(xiàng)因素：即患者的l 時(shí)間l 地點(diǎn)l 人群分布特征 以及l(fā) 臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室信息有時(shí)還可以增加：l 宿主因素（病人是否有其他疾?。﹍ 與其他病例的關(guān)聯(lián)l 相關(guān)危險(xiǎn)因素(只有已知某種暴露因素是危險(xiǎn)因素暴露，才能將其因素作為病例定義的標(biāo)準(zhǔn)之一)一般來說，定義病例最好運(yùn)用簡單、容易應(yīng)用和客觀的方法。例如，發(fā)熱、肺炎的x光診斷、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血便或皮疹等。在定義病例時(shí)，有或沒有實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的均可接受。不過有些病例將會(huì)丟失，有些非病例卻被統(tǒng)計(jì)進(jìn)來。現(xiàn)場調(diào)查早期建議使用“較為寬松”的病例定義，以便發(fā)現(xiàn)更

7、多可能的病例。以下舉例說明按照不同的把握程度確定的病例定義。l 確診病例（confirmed case）2000年5月1-30日住在*縣的發(fā)燒并有皮疹，并且血清麻疹igm抗體陽性的學(xué)齡兒童l 可能病例（probable case）2000年5月1-30日住在*縣的發(fā)燒并有皮疹的學(xué)齡兒童l 疑似病例（possible/suspect case）2000年5月1-30日住在*縣的發(fā)燒的學(xué)齡兒童也可分為：l 確診病例：典型臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果l 臨床診斷病例：典型臨床表現(xiàn)l 臨床觀察病例：非典型臨床表現(xiàn)下面幾點(diǎn)可以幫助你在疾病定義時(shí)決定疾病診斷的敏感度和特異度。臨床癥狀明顯和不明顯的比例是多少；

8、是否有些很重要且很明顯的或臨床上能提示某病的癥狀或體征存在；哪種微生物學(xué)或化學(xué)分離、鑒定和血清學(xué)方法最簡單、實(shí)用并可靠；是否接觸過病人或高危人群；初次調(diào)查后到以后的隨訪、檢查或血清學(xué)檢查是否能再次找到病人；如果某病需長時(shí)間的隨訪，除目前調(diào)查組人員外，其他人員診斷病例是否簡便易行；在初次調(diào)查中是否所有的病人必須作出明確診斷，或者只針對(duì)住院或就診的病人進(jìn)行調(diào)查。無淪你使用哪種標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有被調(diào)查對(duì)象必須運(yùn)用同一種病例診斷標(biāo)準(zhǔn)并保證沒有偏倚。五、核實(shí)病例并計(jì)算病例數(shù)核實(shí)病例的目的在于根據(jù)病例定義盡可能發(fā)現(xiàn)所有可能的病例，并排除非病例。發(fā)現(xiàn)病例可以通過系統(tǒng)的方法搜索，如加強(qiáng)已有的被動(dòng)監(jiān)測系統(tǒng)，或者建立主

9、動(dòng)監(jiān)測系統(tǒng)，提高發(fā)現(xiàn)病例的能力。根據(jù)疾病本身特點(diǎn)和發(fā)生地區(qū)情況，查找病例的方法也應(yīng)該相應(yīng)地有所變化。大多數(shù)暴發(fā)或流行均有一些可辨認(rèn)的高危人群，所以，這些疾病的發(fā)現(xiàn)就相對(duì)容易。對(duì)于那些沒有被報(bào)告的病例，可以利用多種信息渠道，如通過與特定醫(yī)師、醫(yī)院、實(shí)驗(yàn)室、學(xué)校、工廠直接接觸或者應(yīng)用一些宣傳媒體發(fā)現(xiàn)。有時(shí)為發(fā)現(xiàn)病例還需要做一些細(xì)致的工作，例如醫(yī)師詢問調(diào)查、電話調(diào)查、入戶調(diào)查、病原體分離和培養(yǎng)、血清學(xué)調(diào)查等。對(duì)發(fā)現(xiàn)的病例需進(jìn)行深入訪談，如需問：l 得病之前你去過哪里？l 得病之前你做過什么？l 你的職業(yè)、收入、教育程度、日?；顒?dòng)等都是什么？l 你知道還有誰得?。渴占±嚓P(guān)信息：l 識(shí)別信息姓名、地

10、址、電話應(yīng)答者（自己、父母、配偶）l 人口統(tǒng)計(jì)信息出生日期或年齡性別職業(yè)l 臨床信息體征/癥狀、嚴(yán)重性或結(jié)果（住院、死亡）、發(fā)病時(shí)間、病程醫(yī)療處理檔案（如果你需要與醫(yī)生接觸，姓名和電話）l 流行病學(xué)（尤其是危險(xiǎn)因素）信息（暴露和接觸）l 摘要/訪談信息l 在一些情況，你可能想收集這個(gè)病例可能已經(jīng)暴露于人的信息，例如性接觸者發(fā)現(xiàn)并核實(shí)病例后，可以將收集到的病例信息列成一覽表，以便進(jìn)一步計(jì)算病例數(shù)量和相關(guān)的信息。六、描述性分析（“三間分布”分析）目的是闡明哪些疾病正在流行，在何時(shí)、何地、何種人群中流行。后三個(gè)方面就是流行病學(xué)中通常所說的時(shí)間、地點(diǎn)和人群分布（三間分布）。從這三個(gè)方面對(duì)現(xiàn)場調(diào)查資料進(jìn)

11、行描述，可以達(dá)到以下目的：首先，它為探索衛(wèi)生事件提供了系統(tǒng)的方法，并確保闡明衛(wèi)生事件及其基本因素；其次，這一方法用通俗易懂的基本術(shù)語提供了有關(guān)衛(wèi)生事件的詳細(xì)特征；最后，它可以明確衛(wèi)生事件所危害的人群，并提出有關(guān)病因、傳播方式及對(duì)衛(wèi)生事件其它方面可供檢驗(yàn)的假設(shè)。在時(shí)間分布方面，通常繪制直方圖或流行曲線。在地區(qū)分布方面，常用標(biāo)點(diǎn)地圖、散點(diǎn)圖等。在人群分布方面，常用構(gòu)成比圖來描述研究對(duì)象的年齡、種族、性別等分布特征。（一）時(shí)間分布在對(duì)流行病學(xué)資料進(jìn)行分析時(shí)，必須始終考慮到時(shí)間要素。暴發(fā)或流行的估計(jì)要求將特定時(shí)間的病例數(shù)與同期的預(yù)期病例數(shù)比較。因此考慮時(shí)間的時(shí)候，需要明確提出有關(guān)的時(shí)段或時(shí)期，弄清暴露

12、和衛(wèi)生事件之間的時(shí)間關(guān)系，做好時(shí)間資料的來源及資料的處理。在適當(dāng)?shù)拈g隔時(shí)間（潛伏期的1/8-1/3，通常為1/4）內(nèi)（x軸），描述所發(fā)生的病例數(shù)（y軸），用直方圖表示，這種直方圖稱為“流行曲線”。流行曲線可用于描述暴發(fā)可能的傳播途徑、流行的大致時(shí)間，比簡單的病例線圖要清楚得多。通常從一個(gè)簡單的流行曲線中可得到大量的信息：l 如果疾病的潛伏期是已知的，就能相對(duì)準(zhǔn)確地區(qū)別點(diǎn)源暴露、人傳播人或是兩者混合傳播（然而，注意改變x軸上的間隔可能完全地改變了曲線的形狀）點(diǎn)源人人傳播連續(xù)源間隔源常見的流行病學(xué)曲線類型l 如果流行在繼續(xù)，你還可以預(yù)測可能發(fā)生多少病例。l 推算共同暴露時(shí)間： （1）潛伏期推算法：

13、首例病例發(fā)病時(shí)間 最短潛伏期 末例病例發(fā)病時(shí)間 最長潛伏期 發(fā)病高峰 常見潛伏期（或平均潛伏期） （2）公式推算法：（適用于對(duì)數(shù)正態(tài)分布資料且潛伏期較短的疾?。?x為平均潛伏期，即暴露時(shí)間至發(fā)生50%病例數(shù)時(shí)間；a為發(fā)生50%病例數(shù)時(shí)間發(fā)生16%病例數(shù)時(shí)間；b為發(fā)生84%病例數(shù)時(shí)間發(fā)生50%病例數(shù)時(shí)間 則logx-log(x-a)=log(x+b)-logx 即x/（x-a）=（x+b）/x，x=ab/（b-a） 共同暴露時(shí)間=發(fā)生50%病例數(shù)時(shí)間-x.l 在流行曲線上還可標(biāo)注可疑危險(xiǎn)因素、采取控制措施等內(nèi)容幫助分析評(píng)價(jià)，在曲線圖上可能發(fā)現(xiàn)有關(guān)聯(lián)的事件l 極端值與流行曲線不一致的病例容易辨認(rèn)。

14、這些極端值可能提供重要的線索。一例早期病例可能反映背景情況或無關(guān)病例、一個(gè)流行來源或比多數(shù)病例暴露更早的人（例如，廚師將帶去野餐的食物已先品嘗）。同樣地，后期病例可能是無關(guān)病例、長潛伏期病例、續(xù)發(fā)病例或是比大多數(shù)病例暴露更晚病例。這些極端值是值得仔細(xì)地檢查，因?yàn)槿绻鼈兪潜┌l(fā)的一部分，它們不尋常的暴露可能直接地指向傳染來源。某郊區(qū)寄宿學(xué)校副傷寒爆發(fā)的流行曲線各種暴發(fā)類型介紹：1、同源暴發(fā)點(diǎn)源暴發(fā)：為一次性同源暴發(fā)，易感者在一個(gè)較短的時(shí)間內(nèi)同時(shí)暴露而引起的疾病流行，稱一次同源暴發(fā)。該類病人發(fā)病集中在該病的一個(gè)潛伏期之內(nèi)，按病例的發(fā)病日期可繪成呈對(duì)數(shù)正態(tài)分布曲線。同源重復(fù)暴發(fā)：由于傳播因素未能及時(shí)

15、查清與清除，或傳染源未能隔離，或致病因素重復(fù)出現(xiàn)，遇有機(jī)會(huì)可反復(fù)使人群受感染，隨之會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)以上的發(fā)病高峰。兩個(gè)高峰的時(shí)間距離可長可短，這應(yīng)由人群暴露的時(shí)間確定。如某次鉤體病流行，原因是居民在降大雨時(shí)涉水而受感染，由于連續(xù)兩次大雨，出現(xiàn)了兩個(gè)發(fā)病高峰，從兩個(gè)發(fā)病高峰各往前推一個(gè)平均潛伏期和兩次大雨時(shí)間吻合。同源連續(xù)暴發(fā)：如果人群中不斷出現(xiàn)病人，數(shù)目多少不一，發(fā)病波峰不明顯，可視為人群連續(xù)暴露。共同的傳播因素多次被污染，暴露于此傳播因素的人群中該病發(fā)病率曲線呈不規(guī)則型或多峰型，并且維持一個(gè)較長時(shí)間的高發(fā)病率水平。2、連續(xù)傳播連續(xù)傳播可以是人與人之間的傳播，也可經(jīng)過昆蟲媒介或動(dòng)物媒介傳播，非傳染病

16、沒有這種傳播的流行型。這種連續(xù)傳播，持續(xù)時(shí)間一般比共同來源傳播要長，?？捎小按钡谋憩F(xiàn)。所謂“代”的時(shí)間為自病原體侵入機(jī)體至宿主表現(xiàn)出最大傳染性的期間。此期間約與潛伏期相等，但又不完全相等，因?yàn)樽畲髠魅拘云陂g可以在潛伏期結(jié)束之前或之后，另外潛伏期只能適用于有癥狀者，“代”的概念還適用于無癥狀者。潛伏期短及易傳播的疾病如流感連續(xù)傳播的流行曲線也可以突然上升，下降也快，與同源傳播的流行曲線相似。但整個(gè)流行持續(xù)時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過一個(gè)潛伏期，并且地區(qū)分布上是以輻射狀向外蔓延，這兩點(diǎn)與共同傳播有區(qū)別。連續(xù)傳播時(shí)，潛伏期短的疾病其流行過程發(fā)展趨勢較猛，發(fā)病數(shù)字較高；而傳播途徑相似，但潛伏期較長的疾病則流行過程發(fā)

17、展趨勢較緩，發(fā)病數(shù)字較少。大型的連續(xù)傳播發(fā)生在以下兩種情況：a）當(dāng)病原體傳入過去未暴露于該病原體的人群，或病原體已絕跡多年的人群時(shí)。b）當(dāng)大量易感者進(jìn)入一個(gè)封閉的社會(huì)如兵營，在該處人們密切接觸，促進(jìn)傳染的傳播。3、混合傳播在一次共同來源傳播發(fā)生后，這些病例作為傳染源，可以發(fā)生連續(xù)傳播。此時(shí)即呈現(xiàn)一種由前述兩種流行型混合傳播型。如一次水型傷寒暴發(fā)流行發(fā)生之后，常繼續(xù)發(fā)生日常生活接觸傳播。在一般衛(wèi)生條件較差的地區(qū)，后者發(fā)生的病例數(shù)還可以在一次流行中占到相當(dāng)大的比例。此時(shí)發(fā)病數(shù)下降緩慢，流行曲線持續(xù)較久。在實(shí)際調(diào)查一次暴發(fā)流行時(shí)，必需注意不要忽略了最初引起暴發(fā)的共同來源傳播，而只注意了后來的日常生活

18、接觸傳播。（二）地點(diǎn)分布描述流行病學(xué)的第二個(gè)要素是地區(qū)，地區(qū)特性可提示衛(wèi)生事件的地區(qū)范圍，并有助于建立有關(guān)暴露地點(diǎn)的假設(shè)。在暴發(fā)或流行現(xiàn)場調(diào)查中，地區(qū)資料包括居住地(例如通過人口調(diào)查追蹤)、工作地點(diǎn)、學(xué)校、娛樂場所、旅行地點(diǎn)或其他有關(guān)資料。同時(shí)還需要收集一些更深入描述在這些地區(qū)活動(dòng)的特殊資料，例如在建筑物內(nèi)部或辦公室活動(dòng)的詳細(xì)情況，并需了解有關(guān)人員在這些地方停留的時(shí)間。有時(shí)疾病發(fā)生在社區(qū)中一個(gè)獨(dú)特的地方，如果能觀察到這點(diǎn)，對(duì)病原體和暴露特性則可獲得大量的線索和證據(jù)。供水系統(tǒng)、牛奶供應(yīng)、垃圾處理排出口、風(fēng)向、建筑物間的氣流以及傳播媒介的生態(tài)習(xí)慣在傳播微生物或病原體和確定疾病的危險(xiǎn)人群中扮演著重要

19、角色。如果把病例按地理特征描繪成圖，則可能說明其潛在暴露因素的來源和途徑，另外，它可以幫助鑒定傳播媒介或途徑。住宅 residence商業(yè) business病例的空間分布特征（標(biāo)點(diǎn)地圖）（三）人群分布按人群特征進(jìn)行流行病學(xué)分析的目的，在于全面描述病例特征，并發(fā)現(xiàn)病例與普通人群的不同。這將有助于提出與危險(xiǎn)因素有關(guān)的宿主特征，其他潛在危險(xiǎn)因素以及傳染源、傳播方式和傳播速度的假設(shè)。分析患者的特征，如年齡、性別、種族、職業(yè)或其他任何有用的描述病例特有的特征。如果發(fā)現(xiàn)一個(gè)特別的特征，通常會(huì)對(duì)查找危險(xiǎn)人群提供一個(gè)線索，甚至找出一個(gè)特異的暴露因素。有些疾病首先侵犯一定的年齡組或種族；有時(shí)患某種疾病的人與職業(yè)

20、明顯相關(guān)。某郊區(qū)寄宿學(xué)校副傷寒爆發(fā)的人群分布特征人群分類人數(shù)罹患率ar(%)學(xué)生100540一年級(jí)39456二年級(jí)30833三年級(jí)30327食堂從業(yè)人員1060教師721合計(jì)108738七、建立假設(shè)并驗(yàn)證假設(shè)1、建立假設(shè)通過流行病學(xué)調(diào)查和社會(huì)學(xué)調(diào)查方法，重點(diǎn)對(duì)指示病例、關(guān)鍵人物進(jìn)行訪談，有時(shí)深入群眾了解情況也能獲得一些有用的線索。訪談病例：l 你認(rèn)為你在哪里得的?。?l 你認(rèn)為你怎么得的病？假設(shè)是利用上述步驟所獲得的信息來說明或推測暴發(fā)或流行的來源，假設(shè)必須建立在研究設(shè)計(jì)之前，通常會(huì)考慮多種假設(shè)。一個(gè)假設(shè)中應(yīng)包括以下幾項(xiàng)因素：l 危險(xiǎn)因素來源l 傳播的方式和載體l 引起疾病的特殊暴露因素l 高

21、危人群假設(shè)應(yīng)該具備如下特征：合理性；被調(diào)查中的事實(shí)所支持（包括流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室和臨床特點(diǎn)）；能夠解釋大多數(shù)的病例。建立假設(shè)的過程中應(yīng)注意：注意現(xiàn)場的觀察；始終保持開放的思維；請(qǐng)教相關(guān)領(lǐng)域和專業(yè)的專家。值得指出的是，通過調(diào)查分析建立假設(shè)的難度是很大的，必須仔細(xì)審核資料，綜合分析臨床、實(shí)驗(yàn)室及流行病學(xué)特征，假設(shè)可能致病的暴露因子。換句話說，必須從病人的既往暴露史找出可能致病的因子。如果病人和非病人既往暴露史無明顯差異，則要建立另一種新的假設(shè)。這就要求具有想象力、耐力，有時(shí)還要反復(fù)調(diào)查多次后才能得到比較準(zhǔn)確的結(jié)論。2、驗(yàn)證假設(shè)用事實(shí)驗(yàn)證假設(shè)：l 事實(shí)必須符合邏輯l 疑似暴露因素、傳播途徑以及侵襲的人

22、群與該病的特征是否符合方法主要是對(duì)各組之間進(jìn)行比較：l case-control studyl cohort study因果關(guān)系判斷原則1) mill法則： mill是19世紀(jì)的一個(gè)著名哲學(xué)家，mill法則病因假設(shè)常用的邏輯推斷法則，1856年邏輯系統(tǒng)邏輯推斷的四項(xiàng)法則：求同法、求異法、共變法和排除法。l 求同法又稱“異中求同法”，即從不同的個(gè)體或資料中尋找共同的特點(diǎn)。如1988年上海甲肝流行中，用求同法發(fā)現(xiàn)許多年齡、性別、職業(yè)、飲用水水源都不完全同的病人的共同特點(diǎn)都是生食毛蚶；同理，用求同法也可發(fā)現(xiàn)許多非肝炎對(duì)象的共同特點(diǎn)都是沒有生食毛蚶。結(jié)果也表明生食毛蚶可能是甲肝病毒感染的影響因素。l

23、求異法又稱“同中求異法” 即從相似的事物中尋找不同的特點(diǎn)。例如：在上面甲肝暴發(fā)調(diào)查的例子中，發(fā)現(xiàn)許多年齡、性別、職業(yè)、飲用水水源都相同的人中，肝炎病人與非肝炎對(duì)象的差異是生食毛蚶，表明生食毛蚶可能是甲肝病毒感染的影響因素l 共變法這種方法的理論基礎(chǔ)是因果效應(yīng)的劑量反應(yīng)關(guān)系，如果暴露因素的劑量(水平)發(fā)生改變，則它引起的效應(yīng)(發(fā)病率)也應(yīng)隨之改變(在實(shí)際應(yīng)用還應(yīng)考慮疾病的潛伏期的影響）。因此，如果實(shí)際研究中觀察到暴露因素與發(fā)病率的變化趨勢一致，則表明兩者間可能存在因果聯(lián)系。例如，在上述甲肝的例子中，發(fā)現(xiàn)甲肝的發(fā)病率與生食毛蚶的量有相同的變化趨勢。其中，兩個(gè)指標(biāo)的峰值之間的時(shí)間差也恰好為甲肝發(fā)病的

24、平均潛伏期（約30天）,說明兩者之間有很強(qiáng)的關(guān)系l 排除法又稱為“剩余法”，這種方法適用于危險(xiǎn)因素較少而且已知的疾病，即除了已知的危險(xiǎn)因素外很少有特例。例如，在上述甲肝暴發(fā)的例子中，已知甲型肝炎的傳染途徑是經(jīng)飲水和飲食傳播為主的腸道傳染病，所以在排除了飲水污染和其它共同的飲食因素外，只有生食毛蚶沒有被排除，因此它成為病因的可能性就自然而然地成立了。2) 現(xiàn)代公認(rèn)的八條準(zhǔn)則l 時(shí)間順序即符合“前因后果”的原則，是因果判定中的一個(gè)必要條件。l 關(guān)聯(lián)強(qiáng)度關(guān)聯(lián)強(qiáng)度常以相對(duì)危險(xiǎn)度(rr)或比值比(or)表示，當(dāng)rr或or值越大時(shí)，暴露因素與疾病之間存在因果關(guān)系的可能性越大。如果設(shè)計(jì)和分析都正確，且得出的

25、rr或or值在2.5以上時(shí)，則按一般經(jīng)驗(yàn)很難完全用混雜或其它偏倚來解釋。l 可重復(fù)性指不同的研究者在不同時(shí)間或不同地點(diǎn)獲得相同或類似的結(jié)果，且重復(fù)出現(xiàn)的次數(shù)越多，結(jié)果越有意義；即符合mill法則中的“求同法”。l 分布趨勢如果暴露因素與疾病有相似的“三間分布”，則結(jié)果的病因意義越大；即符合mill法則中的“共變法”。l 終止效應(yīng)指暴露因素的消除能夠帶來發(fā)病率的下降，即符合mill法則中的“排除法”，這是病因關(guān)系中的一個(gè)強(qiáng)有力的流行病學(xué)證據(jù)。l 劑量-反應(yīng)關(guān)系當(dāng)暴露因素可以定量或分為等級(jí)時(shí)，如果發(fā)病率與其劑量之間存在明顯的正比關(guān)系，則有很強(qiáng)的說服力。l 合理性如果有充分的臨床資料、病理學(xué)或動(dòng)物試

26、驗(yàn)結(jié)果等生物學(xué)上的證據(jù)，即在生物學(xué)上能得到支持，則可以增強(qiáng)結(jié)論的可信性。l 特異性指特定的暴露總是與特定的疾病相聯(lián)系，這一條件原是針對(duì)傳染性疾病而提出的，對(duì)于多病因的非傳染性疾病，則是非必需的條件之一。3) 判斷病原的henle-koch條件l 在相應(yīng)疾病患者中總能檢出該病原體（必要病因）l 在其他疾病的患者中不能檢出該病原體（充分病因）l 能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同疾病l 能從患該病動(dòng)物中分離到相同病原體 實(shí)際工作中，要確定一起突發(fā)事件的致病原：l 從一定量的病人中分離到該種病原體l 大多數(shù)病人感染發(fā)病后能產(chǎn)生針對(duì)該病原的抗體l 用該病原作為病因能

27、較好的解釋該病的臨床學(xué)、流行病學(xué)特點(diǎn)（合理性），可以解釋大部分病例l 分析檢測結(jié)果：綜合臨床、流行病、檢驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行對(duì)照和比較4) 1964年美國“吸煙與健康報(bào)告”委員會(huì)提出的以下五條標(biāo)準(zhǔn)：l 關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序l 關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度l 關(guān)聯(lián)的特異性l 關(guān)聯(lián)的一致性或可重復(fù)性l 關(guān)聯(lián)的連貫性或合理性(與現(xiàn)有理論知識(shí)相吻合)關(guān)于病原學(xué)病因與流行病學(xué)病因兩者都重要，但流行病學(xué)病因更重要。對(duì)于突發(fā)事件、不明原因疾病流行，即使暫時(shí)不清楚其病原，弄清流行病學(xué)病因也能有效控制：l 控制疾病發(fā)展l 預(yù)防疾病再次發(fā)生l 弄清不明原因疾病的病原需要時(shí)間§ 在清楚霍亂的病原體是霍亂弧菌前很久，已經(jīng)知道病人糞便污染水

28、源、食物，可導(dǎo)致霍亂流行，已可以采取有效措施控制該病§ 退伍軍人病流行后1年多才確定軍團(tuán)菌是其病原§ 發(fā)現(xiàn)艾滋病病人后2年多才發(fā)現(xiàn)hiv是其病原八、采取控制措施應(yīng)根據(jù)疾病的傳染源和傳播途徑以及疾病的特征確定控制和預(yù)防措施。預(yù)防控制的主要措施包括l 消除傳染源/接觸源l 減少與暴露因素的接觸l 防止進(jìn)一步暴露 和l 保護(hù)易感/高危人群最終達(dá)到控制、終止暴發(fā)或流行的目的。需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，現(xiàn)場調(diào)查過程中調(diào)查和控制處理應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，即在現(xiàn)場調(diào)查開始不僅要收集和分析資料，尋求科學(xué)的調(diào)查結(jié)果，而且應(yīng)當(dāng)采取必要的公共衛(wèi)生控制措施，尤其在現(xiàn)場調(diào)查初期可以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或常規(guī)知識(shí)先提出簡單的控制和

29、預(yù)防措施。這么做主要有兩點(diǎn)原因：（1）如果只顧調(diào)查尋找致病原因而不采取控制措施，會(huì)引起社會(huì)公眾的誤解甚至引起法律訴訟；（2）現(xiàn)場調(diào)查中采取措施并觀察其效果，也是認(rèn)識(shí)疾病傳染源、傳播機(jī)制的重要內(nèi)容。九、完善現(xiàn)場調(diào)查為了完整、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)流行或暴發(fā)的流行特征，需要找出更多的病例，更好地確定流行強(qiáng)度或評(píng)價(jià)一個(gè)新的檢驗(yàn)方法檢出病例的技術(shù)，因此可能需要一個(gè)更詳細(xì)的研究。使現(xiàn)場調(diào)查更完善，最重要的是提高病例鑒別的敏感性和特異性，以及得到更準(zhǔn)確及真實(shí)的受累及的人數(shù)，即提高有關(guān)分子和分母的質(zhì)量。例如血清學(xué)調(diào)查和較完整的臨床資料結(jié)合在起，通常能提高病例數(shù)的準(zhǔn)確度以及較準(zhǔn)確的高危人群。另外，對(duì)確診病例的再次面談可能

30、獲得有關(guān)接觸暴露因子的程度或劑量反應(yīng)等粗略的量化數(shù)據(jù)，這是認(rèn)識(shí)某種疾病病原學(xué)有用的信息。十、書面報(bào)告通常調(diào)查組的最后一項(xiàng)任務(wù)是撰寫一份書面報(bào)告，記錄調(diào)查情況、結(jié)果及建議?，F(xiàn)場調(diào)查工作的書面總結(jié)一般包括初步報(bào)告、進(jìn)程報(bào)告和總結(jié)報(bào)告。初步報(bào)告初步報(bào)告是第一次現(xiàn)場調(diào)查后的報(bào)告，它應(yīng)包括進(jìn)行調(diào)查所用的方法，初步流行病學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、初步的病因假設(shè)以及下一步工作建議等。l 題目(含事件名稱)l 基本情況l 疫情概況：疫情發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、單位，疫情波及人數(shù)(涉及發(fā)病人數(shù)、死亡人數(shù))、范圍l 流行特征：疫情的三間分布l 臨床特征：主要臨床表現(xiàn)、已開展的臨床實(shí)驗(yàn)室檢測的結(jié)果、初步臨床診斷l(xiāng) 初步結(jié)論：疫情

31、發(fā)生原因的初步推測l 流行趨勢：初步判定的事件類別和性質(zhì)，對(duì)疫情形勢的預(yù)測判斷l(xiāng) 已采取的措施l 下一步準(zhǔn)備采取的措施l 結(jié)尾l 報(bào)告單位、報(bào)告人員、日期及聯(lián)系方式進(jìn)程報(bào)告隨著調(diào)查的深入和疫情的進(jìn)展，還需要及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)疫情發(fā)展的趨勢、疫情調(diào)查處理的進(jìn)展、調(diào)查處理中存在的問題等，這需要及時(shí)書寫進(jìn)程報(bào)告。l 工作動(dòng)態(tài)當(dāng)日措施執(zhí)行情況，包括流調(diào)范圍和人數(shù)、醫(yī)療救治情況、現(xiàn)場消毒殺蟲范圍和數(shù)量等l 疫情動(dòng)態(tài)新增多少確診病例、臨床診斷病例、觀察病例，新增多少住院病例，多少觀察病例被排除，多少觀察病例轉(zhuǎn)為診斷病例，多少診斷病例轉(zhuǎn)為確診病例，有無危重病人等；對(duì)疫情走向的判斷。l 工作中存在的問題及下步的打

32、算總結(jié)報(bào)告在調(diào)查結(jié)束后一定時(shí)間內(nèi)，及時(shí)寫出本次調(diào)查的總結(jié)報(bào)告。內(nèi)容包括暴發(fā)或流行的基本情況、疫情經(jīng)過、臨床表現(xiàn)、三間分布、假設(shè)檢驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果、衛(wèi)生監(jiān)督檢查、控制措施、效果評(píng)價(jià)、結(jié)論、下一步工作建議和落款等。l 題目一般用“關(guān)于+地點(diǎn)+事件名+的調(diào)查報(bào)告”表示l 前言 簡述發(fā)現(xiàn)事件的信息來源、地點(diǎn)和日期；包括接報(bào)與上報(bào)情況，事件發(fā)生的經(jīng)過，開展本次調(diào)查的性質(zhì)（受基層邀請(qǐng)、領(lǐng)導(dǎo)委托、或事件本身需要）；簡單描述現(xiàn)場工作的經(jīng)過；主要做了哪些工作（包括聽取基層匯報(bào)、核實(shí)診斷、現(xiàn)場調(diào)查內(nèi)容等）一般在200字左右l 基本情況 簡述事件發(fā)生地的地理位置、環(huán)境、氣候條件、人口構(gòu)成狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、衛(wèi)生服

33、務(wù)機(jī)構(gòu)、平時(shí)疾病流行情況或歷史上該疾病在該地區(qū)流行狀況、該地區(qū)有關(guān)的預(yù)防接種情況等重點(diǎn)說明與事件性質(zhì)和原因有關(guān)的各種本底情況，為引出結(jié)論打下伏筆l 疫情概況開展首例病例或指示病例描述，針對(duì)事件的發(fā)生、發(fā)現(xiàn)過程及事件的特征進(jìn)行描述，介紹波及范圍以及危害程度，按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)事件性質(zhì)界定 l 臨床特征描述病人的臨床癥狀和體征、臨床上的分型及其特點(diǎn)；各種臨床輔助檢查的結(jié)果l 病例定義從患者的時(shí)間、地點(diǎn)和人間分布特點(diǎn)以及患者的臨床表現(xiàn)，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢測等方面進(jìn)行描述，應(yīng)按照國標(biāo)，提出疑似、臨床、確診病例和帶菌者病例定義l 核實(shí)診斷對(duì)病例進(jìn)行核實(shí)，把不符合診斷病例標(biāo)準(zhǔn)的病例剔除l 疫點(diǎn)疫區(qū)劃分和密切接觸者判

34、定根據(jù)疫情實(shí)際情況，提出密切接觸者判定，以及疫點(diǎn)和疫區(qū)劃分l 流行特征流行強(qiáng)度：描述事件的總發(fā)病數(shù)、發(fā)病率、死亡數(shù)和死亡率等；事件的波及范圍描述三間分布：人間分布、時(shí)間分布、空間分布（尤其要用相對(duì)數(shù)來進(jìn)行描述）盡可能用圖表來表示，以求簡單明了l 現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查事發(fā)單位的一般狀況，與流行因素相關(guān)的鋪墊性資料l 環(huán)境衛(wèi)生調(diào)查事發(fā)地飲用水基本情況（類型、消毒情況），以及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查結(jié)果l 衛(wèi)生監(jiān)督許可證健康證、食品衛(wèi)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)腸道門診、疫情報(bào)告、生活飲用水等l 采樣檢驗(yàn)樣品檢測、藥敏試驗(yàn)和同源性分析、消毒效果檢測，列舉樣品名稱、數(shù)量檢測項(xiàng)目及結(jié)果l 病因或流行因素分析提出假設(shè)(初步假設(shè))：綜合臨

35、床信息、流行特點(diǎn)及社會(huì)學(xué)調(diào)查信息，提出病因假設(shè)驗(yàn)證假設(shè)：描述分析流行病學(xué)調(diào)查方法（病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究）、調(diào)查結(jié)果，以及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度、劑量-反應(yīng)關(guān)系等指標(biāo)；傳染來源與相關(guān)因素調(diào)查結(jié)果的分析；描述標(biāo)本的采集和檢測結(jié)果；綜合干預(yù)效應(yīng)等進(jìn)行病因推斷以確定病因；對(duì)該事件作出可能的結(jié)論判斷，列舉各種支持理由及排除其它的理由l 控制措施描述各種技術(shù)措施的落實(shí)過程情況，采取措施的時(shí)間、范圍和對(duì)象等；選擇過程性指標(biāo)進(jìn)行描述；要分開描述已采取的防制措施和即將采取的防制措施。措施可包括行政措施、技術(shù)措施等行政措施如成立相關(guān)組織，召開會(huì)議；下達(dá)防控有關(guān)規(guī)范性文件；加強(qiáng)疫情報(bào)告；合理調(diào)配資源，組織開展醫(yī)療救治；組織實(shí)施

36、調(diào)查與處置，落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防控制措施；根據(jù)防控需要，依法提出隔離、封鎖和交通檢疫等建議；組織開展綜合預(yù)防措施；疫情防控工作督查和指導(dǎo)；提出應(yīng)急處置所需物資經(jīng)費(fèi)需求；針對(duì)防控工作存在問題，協(xié)調(diào)公安、政府等部門配合落實(shí)防控措施；開展媒體溝通和信息通報(bào)工作；應(yīng)急處置業(yè)務(wù)培訓(xùn)、效果評(píng)估以及隊(duì)伍建設(shè)；提出協(xié)助開展針對(duì)流動(dòng)人口等管理等技術(shù)措施如實(shí)施疫點(diǎn)處理（確定隔離傳染源、密切追蹤和醫(yī)學(xué)觀察、疫點(diǎn)消毒殺蟲、飲用水消毒、病家、密接和共同暴露預(yù)防服藥以及疫點(diǎn)解除）；實(shí)施疫區(qū)管理（衛(wèi)生宣教、疫情檢索及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人和帶菌者、指導(dǎo)飲用水消毒、外環(huán)境衛(wèi)生、陽性水體管理等）；開展疫情監(jiān)測；流行因素監(jiān)測；基層醫(yī)療單位技術(shù)指導(dǎo)和

37、業(yè)務(wù)培訓(xùn)；追蹤協(xié)查建議等l 效果評(píng)價(jià)防制措施實(shí)施后，應(yīng)對(duì)其效果作出評(píng)價(jià)，反過來也是驗(yàn)證調(diào)查分析是否正確；如果效果不佳或發(fā)生續(xù)發(fā)病例，應(yīng)說明原因，需要修正的控制措施如從病死率、病程等指標(biāo)評(píng)價(jià)病例醫(yī)療救治效果；從疫情報(bào)告率、報(bào)告及時(shí)性、病人隔離率、密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察率等指標(biāo)評(píng)價(jià)傳染源管理效果；從二代病人發(fā)生率、疫點(diǎn)間聯(lián)系、消毒效果等指標(biāo)評(píng)價(jià)疫點(diǎn)處理效果；從不同檢驗(yàn)方法、標(biāo)本采集量與時(shí)間等環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)檢出率、陽性率；通過人群健康知識(shí)知曉率、行為改變率等評(píng)價(jià)健康教育效果l 調(diào)查結(jié)論與趨勢分析根據(jù)調(diào)查結(jié)果、流行因素分析及措施評(píng)價(jià)后得出的結(jié)論，包括事件性質(zhì)界定分析預(yù)測該突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)展趨勢 l 問題和建

38、議 描述本次調(diào)查的不足之處及原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)綜合各方面的情況，提出下一步工作建議，包括進(jìn)一步調(diào)查研究的建議和尚需解決問題的對(duì)策與方法根據(jù)該起突發(fā)事件的病因調(diào)查和控制實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出防止類似事件發(fā)生的建議l 小結(jié)如果整個(gè)調(diào)查控制比較復(fù)雜，可將主要情況進(jìn)行摘要小結(jié)l 報(bào)告單位和報(bào)告日期行政報(bào)告突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理后，應(yīng)迅速撰寫行政調(diào)查報(bào)告及時(shí)上報(bào)有關(guān)政府、行政部門。l 標(biāo)題 l 前言（事件發(fā)生的簡單經(jīng)過）說明突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)現(xiàn)的簡單經(jīng)過，該起突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生的接報(bào)與上報(bào)情況，本級(jí)負(fù)責(zé)該事件應(yīng)急處理人員的組成，并說明這是一項(xiàng)什么樣的調(diào)查工作 l 事件概況簡單描述事件發(fā)生的經(jīng)過，調(diào)查處理的經(jīng)

39、過，主要做了哪些事，工作進(jìn)行的地點(diǎn)和日期等，工作的主要結(jié)果（少數(shù)主要的）、總體評(píng)價(jià)，調(diào)查、采樣與檢測中獲得的各項(xiàng)信息l 已采取的措施及效果評(píng)價(jià)說明針對(duì)該起事件目前已采取的控制措施，并評(píng)價(jià)這些措施對(duì)控制事件發(fā)展的效果l 調(diào)查結(jié)論與趨勢分析根據(jù)調(diào)查結(jié)果、流行因素分析及措施評(píng)價(jià)后得出的結(jié)論，分析預(yù)測該突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)展趨勢l 下一步建議 根據(jù)調(diào)查結(jié)論及措施評(píng)價(jià)，對(duì)已采取的措施進(jìn)行進(jìn)一步修正或補(bǔ)充，提出下一步工作建議，包括進(jìn)一步調(diào)查研究的建議和尚需解決的問題的對(duì)策與方法，特別要提出需要政府部門解決的l 報(bào)告單位和報(bào)告日期開展現(xiàn)場調(diào)查通常包括上述幾個(gè)步驟，但這并不意味著在每一次現(xiàn)場調(diào)查中這些步驟都必

40、須具備，而且開展現(xiàn)場調(diào)查的步驟也可以不完全按照上述順序進(jìn)行，這些步驟可以同時(shí)進(jìn)行，也可以根據(jù)現(xiàn)場實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。部分感染性疾病潛伏期病種潛伏期病種潛伏期常見最短最長常見最短最長腺鼠疫2-4日1-8日流感1-3日數(shù)h-4日肺鼠疫1-3日數(shù)h-3日流行性腮腺炎14-21日8-30日霍亂1-3日數(shù)h-6日風(fēng)疹18日14-21日sars2-10日1-14日急性出血性結(jié)膜炎2-3日14h-6日艾滋病15-60日9日-10年以上麻風(fēng)病2-5年3月-10年以上甲肝30日左右15-45天流行性斑疹傷寒10-12日5-23日乙肝60-90日45-160日地方性斑疹傷寒1-2周4-18日丙肝40日左右15-

41、180日黑熱病3-5月10日-9年丁肝重疊感染混合感染3-4周6-12周包蟲病10-20年或以上戊肝40日左右10-75日絲蟲病4月-1年脊髓灰質(zhì)炎5-14日3-35日腸致病性大腸埃希菌人感染高致病性禽流感2-4日1-7日腸產(chǎn)毒性大腸埃希菌麻疹8-12日6-21日腸侵襲性大腸埃希菌流行性出血熱7-14日4-46日腸出血性大腸埃希菌3-10日狂犬病4-8周10天-10年以上腸集聚性黏附大腸埃希菌乙腦10-14日4-21日副溶血弧菌2-20h登革熱5-8日3-19日耶爾森菌腸炎4-10日炭疽1-5日12h-12日空腸彎曲菌3-5日1-10日菌痢1-3日數(shù)h至7日鼠傷寒沙門菌2-24h數(shù)h-3日阿米巴痢疾7-14日4日-1年非淋菌性尿道炎1-3周肺結(jié)核尖銳濕疣半月-8月傷寒8-14日3-60日生殖器皰疹3-14日副傷寒甲、乙6-10日2-15日水痘14-16日10-24日副傷寒丙1-3日生殖道沙眼衣原體病7-10日5-21日流腦2-3日1-7日肝吸蟲病1-2月百日咳7-10日2-20日恙蟲病10-14日4-21日白喉2-4日1-7日森林腦炎10-15日新生兒破傷風(fēng)5-7日2-14日手足口病4日3-6日猩紅熱2-