房撲、房速的體表心電圖診斷與定位

1、整理ppt1大折返性房撲、局灶性房速的體表心電圖定位首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 心臟中心/房顫中心周周 旭旭整理ppt2概述 房性心動過速(atrial tachycardia，房速)是指局限于心房的、節(jié)律規(guī)則的異位快速性心律失常。 可起源于心房任一部位或與心房相連的解剖結(jié)構(gòu)( 如肺靜脈、冠狀靜脈竇等) , 不涉及房室結(jié)。 房速的頻率多在120220次/分, 表現(xiàn)為短陣自限性、陣發(fā)持續(xù)性和持續(xù)無休止性心動過速。整理ppt3房速的分類和發(fā)生機制(一) 根據(jù)房速起源部位分類1單源性房速2多源性房速(二)根據(jù)發(fā)作時間分類1短暫性或陣發(fā)性房速 2無休止性或持續(xù)性房速(三)根據(jù)房速發(fā)生和維持的機制分類

2、1房內(nèi)折返性心動過速(intra atrial reentrant tachycardia，IART) 2觸發(fā)活動引起的房速3自律性房速(auto-rhythmatic atrial tachycardia，AAT) (四)根據(jù)房速的消融策略分類 1局灶性房速 2大折返性房速整理ppt4房速的診斷1自律性房速 持續(xù)或慢性持續(xù)性快速房性心律失常，心房率變化較大，有溫醒現(xiàn)象；不能被房性期前刺激所誘發(fā)與終止，其發(fā)作與終止亦不依賴于房內(nèi)傳導或房室結(jié)傳導延緩；興奮迷走神經(jīng)不能終止心動過速(可產(chǎn)生房室結(jié)阻滯)；通常(但不總是)可被超速起搏所抑制。2房內(nèi)折返性心動過速 心動過速呈陣發(fā)性，無溫醒現(xiàn)象；適時心房

3、期前刺激可誘發(fā)和終止或重整心動過速；興奮迷走神經(jīng)可能或不能終止心動過速(可產(chǎn)生房室結(jié)阻滯)。3觸發(fā)活動引起的房速 房性期前刺激和心房起搏可誘發(fā)，且不依賴房內(nèi)傳導或房室結(jié)傳導延緩；心房起搏周長、房性期前刺激的配對間期直接與房速開始的間期和心動過速開始的周長有關(guān)；興奮迷走神經(jīng)不能終止心動過速(可產(chǎn)生房室結(jié)阻滯)；通常不可被超速起搏抑制；自發(fā)終止前通常先有心率減慢。整理ppt5自律性房速整理ppt6非自律性房速整理ppt7房速的臨床分類局灶性房速局灶性房速大折返性房速或房撲大折返性房速或房撲自律性房速三尖瓣峽部三尖瓣峽部依賴房撲依賴房撲順鐘向或逆鐘向典型房撲觸發(fā)活動性房速雙環(huán)折返微折返性房速低位環(huán)路

4、折返峽部內(nèi)折返非三尖瓣峽部依非三尖瓣峽部依賴右心房房撲賴右心房房撲高位環(huán)路折返病灶或瘢痕相關(guān)右心房大折返 左心房房撲左心房房撲 二尖瓣周大折返肺靜脈/瘢痕大折返左心房間隔部大折返外科或消融術(shù)后大折返整理ppt8局灶性房速 vs 大折返性房速 局灶房速： 從某一興奮灶（異常自律性、觸發(fā)活動、微折返）離心擴散。 標測：激動標測，起搏標測 大折返性房速：解剖學的折返環(huán)，沒有最早激動點。 標測:激動標測、電壓標測、拖帶標測整理ppt9 局灶房速局灶房速 大折返房速大折返房速激動模式激動模式 - 局灶起源播散局灶起源播散 -跨越房速持續(xù)激動跨越房速持續(xù)激動 - 激動時間激動時間 50%TCL - 激動時

5、間激動時間 90% TCL90% TCL 拖帶拖帶 - 異常自律性無法拖帶異常自律性無法拖帶 - 在折返環(huán)上可以拖帶在折返環(huán)上可以拖帶 - 僅在靠近起源點時有最短僅在靠近起源點時有最短PPI - 多點測量多點測量 PPI可以確定折返環(huán)可以確定折返環(huán)腺苷腺苷 - 劑量足夠時可終止房速劑量足夠時可終止房速 - 出現(xiàn)房室阻滯，房速不終止出現(xiàn)房室阻滯，房速不終止消融消融 - 局部局部 - 線性損傷線性損傷Tachy CL 340 msTachy CL 270 ms130 ms-135 ms整理ppt10局灶性房速 體表心電圖P波等電位線清楚。圍繞三尖瓣環(huán)的Halo導管和冠狀竇導管記錄了雙側(cè)心房的心內(nèi)激

6、動，總的心房激動時間小于心動過速周長的50%。整理ppt11大折返性房速 體表心電圖P波等電位線不清楚。圍繞三尖瓣環(huán)的Halo導管和冠狀竇導管記錄了雙側(cè)心房的心內(nèi)激動，總的心房激動時間接近心動過速周長的90%。整理ppt12心房撲動心房撲動（atrial flutter，房撲）是心房快速而規(guī)律的電活動，心房率一般在250350次/分，體表心電圖心房波間可無明確的等電位線。心室率決定于心房激動下傳到心室的比例，如果房室以不同比例傳導則表現(xiàn)為心室率不等。 房撲可表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性，持續(xù)性多見，每次房撲發(fā)作的持續(xù)時間一般較長。 沒有治療的房撲患者多數(shù)情況下心室率是心房的一半，約150次/分，藥物治

7、療可以減慢房室傳導比例、降低心室率，但效果不佳。終止房撲最安全有效的方法是心臟同步電復律，一般較低的能量（50J）即可轉(zhuǎn)復房撲。 房撲患者的抗凝治療原則與房顫類似，包括在轉(zhuǎn)復房撲和行房撲消融治療時。整理ppt13房撲的發(fā)生機制和分類 房撲有多種分類方法，主要是根據(jù)房撲的產(chǎn)生機制和部位進行分類。 （一）典型房撲 右心房內(nèi)大折返性心動過速，其折返環(huán)依賴于下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間峽部的緩慢傳導，折返環(huán)的前方是三尖瓣環(huán)，后方是上腔靜脈、界嵴、下腔靜脈和歐氏嵴(Eustachian ridge) 。（二）非典型房撲 非典型房撲是指不依賴于下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間峽部緩慢傳導的大折返性房速，有時也稱為非峽部依

8、賴性房撲，折返環(huán)可位于左心房，也可在右心房。 整理ppt14典型房撲心內(nèi)電生理檢查會發(fā)現(xiàn)，在典型房撲時沿三尖瓣環(huán)的心房肌有一致的激動順序。圍繞三尖瓣環(huán)逆時針折返的典型房撲臨床上最常見（普通型），此時右心房游離壁和前壁較厚的梳狀肌自上而下順序激動形成較大的心電向量，對于在體表心電圖II、III、aVF導聯(lián)上形成向下振幅較大的鋸齒波（F波）起重要作用，鋸齒波的上升和下降支不對稱，上升支的斜率較上升支的斜率較快代表了右心房游離壁和前壁的激動順序。而圍繞三尖瓣環(huán)順時針折返的典型房撲（少見型），右心房游離壁和前壁較厚的梳狀肌自下而上順序激動，在體表心電圖II、III、aVF導聯(lián)上形成向上振幅較大的鋸齒波

9、，下降支的斜率較快下降支的斜率較快代表了右心房游離壁和前壁的激動順序。房撲波的體表心電圖極性和形態(tài)除與右心房圍繞三尖瓣環(huán)心房肌的激動順序有關(guān)外，還與激動自右心房傳入左心房的部位以及左心房的激動順序和方向有關(guān)，也與左右心房的大小、形態(tài)和相對位置等有關(guān)。 整理ppt15峽部依賴性房撲 近來研究表明，部分依賴于三尖瓣環(huán)與下腔靜脈之間峽部緩慢傳導的房撲，其折返環(huán)并不是完全圍繞三尖瓣環(huán)，有些折返環(huán)可能位于低位右心房或在下腔靜脈口附近，即房撲時心房激動能夠橫向通過界嵴。這些折返環(huán)相對較小、折返徑路也不完全相同的房撲臨床中少見，在心內(nèi)電生理檢查時可以見到，但不是很穩(wěn)定。其在體表心電圖上所形成的房撲波極性和形

10、態(tài)也會有相應(yīng)的改變，房撲波可能不再具有上述特征性的、振幅較大鋸齒波樣形態(tài)。依賴于三尖瓣環(huán)與下腔靜脈之間峽部的緩慢傳導是其與典型房撲之間的共性，因兩種房撲的緩慢傳導區(qū)和產(chǎn)生隱匿拖帶的部位都在下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間的峽部，共同稱為“峽部依賴性房撲”，并且自三尖瓣環(huán)至下腔靜脈的線性消融也能有效預防房撲的發(fā)生。整理ppt16下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間的峽部 （CTI）整理ppt17圖 16-1 典型房撲的體表及心腔內(nèi)心電圖體表心電圖F波在II、III、aVF導聯(lián)呈鋸齒樣，上升支的斜率較快，V1導聯(lián)F波直立。房撲時，右心房心內(nèi)電圖的激動順序為圍繞三尖瓣環(huán)逆時針折返，且右心房的激動時間（從H10到Ablp）超

11、過心動過速的50%，冠狀靜脈竇的激動順序為從近端到遠端。H10,9,.,1：沿三尖瓣環(huán)放置的Halo標測電極；CS5,4,3,2,1：冠狀靜脈竇電極；Abld,p：消融電極導管遠端和近端；LAO：左前斜。1000 msIIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6202 msIIIIV1H10H9H8H7H6H5 H4 H3 H2 H1AbldAblpCS5CS4CS3CS2CS1297 bpm100 ms12109876345CSLAO 45 54321整理ppt18整理ppt19整理ppt20逆時針房撲（普通型）整理ppt21整理ppt22順時針房撲（少見型）整理ppt23整理pp

12、t24整理ppt25整理ppt26整理ppt27整理ppt28整理ppt29整理ppt30整理ppt31非典型房撲非典型房撲患者中器質(zhì)性心臟病較多見，并且部分患者可能有心臟外科手術(shù)史，心房一般也有不同程度的增大。左心房非典型房撲患者伴有器質(zhì)性心臟病的比例更高，可達60%以上。引起非典型房撲的大折返性環(huán)形激動，除可圍繞二尖瓣環(huán)進行折返外，也可圍繞其他解剖障礙（如左、右肺靜脈）、外科手術(shù)或其他原因引起的心房纖維化瘢痕、不完整的射頻消融線等進行折返。房顫消融術(shù)后，尤其是慢性持續(xù)性房顫消融術(shù)后，部分患者可表現(xiàn)為反復發(fā)作的陣發(fā)性或持續(xù)性房撲。非典型右心房房撲的折返環(huán)多位于右心房游離壁；如果患者曾經(jīng)行Fo

13、ntan或Fontan改良心臟外科手術(shù)，由于術(shù)后右心房增大和壓力升高，以及手術(shù)瘢痕等原因，心律失常的產(chǎn)生部位也常在右心房游離壁。整理ppt32典型房撲非典型房撲IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5圖 16-2 體表心電圖F波形態(tài)不具特征性表現(xiàn)的典型房撲及與非典型房撲體表心電圖的對比整理ppt33非典型房撲時體表心電圖上也可見到單形的房撲波，且撲動波間沒有等電位線。房撲波的具體形態(tài)特點與折返環(huán)的部位和激動方向以及心房的解剖形態(tài)等有關(guān)，一般情況下上升和下降支對稱。同一陣非典型房撲的體表心電圖撲動波形態(tài)有時也會不同，提示參與房撲的折返路徑可能有多個，或是由于折返路徑的不穩(wěn)定所致。 非典

14、型房撲與房顫的關(guān)系遠較典型房撲與房顫的關(guān)系密切，有時非典型房撲可能是一種不穩(wěn)定的心律失常，很容易轉(zhuǎn)化為房顫。在另外一些非典型房撲還可以表現(xiàn)為不純房撲（fibril-flutter），即心房的一部分為房撲，另一部分為房顫；或者其體表心電圖特點符合房撲，但心房內(nèi)標測表現(xiàn)為紊亂心房律或房顫；或體表心電圖特點符合房顫，在心內(nèi)電生理檢查時則為非典型房撲。 整理ppt34left septal atrial flutter (AFL)整理ppt35整理ppt36Counterclockwise perimitral AFL整理ppt37Clockwise perimitral AFL整理ppt38局灶房速

15、: 常見起源 自射頻消融治療房速以來，通過對成功消融靶點的X線影像定位，心內(nèi)超聲及三維電磁導管定位系統(tǒng)（CARTO）運用，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)房速的起源部位集中在心房某些特殊的解剖區(qū)域內(nèi)：房間隔、右心房界脊、冠狀靜脈竇口、右心房耳和三尖瓣環(huán)、左心房肺靜脈口、左心房耳和二尖瓣環(huán)。 整理ppt39局灶房速: 常見起源右房右房: 70-75%- 屆嵴屆嵴- 三尖瓣環(huán)三尖瓣環(huán)- 冠狀竇口或冠狀竇口或 Kochs 三角三角- 右心耳右心耳- 上腔靜脈上腔靜脈左房左房: 25%- 肺靜脈口或肺靜脈內(nèi)深部肺靜脈口或肺靜脈內(nèi)深部- 二尖瓣環(huán)二尖瓣環(huán)- 左心耳左心耳- 主動脈主動脈-二尖瓣聯(lián)合二尖瓣聯(lián)合- 冠狀竇內(nèi)與冠

16、狀竇內(nèi)與Marshall 靜脈靜脈無冠竇無冠竇: 3-5%整理ppt40Kistler P. et al. JACC 2006;48:1010-7整理ppt41體表12導聯(lián)心電圖P波形態(tài)分析體表12導聯(lián)心電圖P波形態(tài)或向量分析，可大致判定房速的起源部位 ， 對術(shù)前準備和指導消融靶點的標測具有幫助。aVL 和V1導聯(lián)的P波形態(tài)對鑒別右房和左房房速的價值最大。II、III和aVF導聯(lián)的正向P波，提示房速位于心房的上部，如：右房耳、右房高側(cè)壁、左房的上肺靜脈或左房耳；反之，則提示房速位于心房的下部，如：冠狀靜脈竇口、下肺靜脈等。整理ppt42RA vs LASensitivity Specifici

17、ty PPV NPVP波形態(tài)波形態(tài)Kistler P. et al. JACC 2006;48:1010-7整理ppt43AVL整理ppt44整理ppt45low posterior RALSPVJ Am CoU Cardiol 1995;26:1315-24整理ppt46不同部位起源房速的心電圖特征CT+/- V1 or if + in Tc then + in SR and all of+ I,+ II, -aVR93958498TA- V1 and + or iso aVL83978995RPV+ V1 (not bifid) and + in lead I879465100LPV+ V

18、1 (bifid) and iso - or in I82988897SMA-/+ V1 and iso or - in aVL88998899CSo-/+ or iso/+ in V1 and -II, III, aVF, and +aVL86988698Perinodaliso 波形態(tài)波形態(tài) Se Sp PPV NPV整理ppt47Kistler P. et al. JACC 2006;48:1010-7整理ppt48Kistler P. et al. JACC 2006;48:1010-7整理ppt49Kistler P. et al. JACC 2006;48:1010-7起源于瓣環(huán)的房速整理ppt50PACE 2004; 27:182188整理ppt51PACE 2004; 27:182188整理ppt52Kist